Ой способ - если пациенту нельзя поворачиваться набок (поперечное)

Алгоритм:

Этапы

Обоснование

I. Подготовка к манипуляции. 1.Приготовить все необходимое к манипуляции. 2.Вымыть руки, надеть перчатки. 3.Ознакомить пациента с целью манипуляции. II. Выполнение манипуляции. 4.Опустить боковые поручни кровати (при их наличии), поднять кровать до необходимого уровня. 5.Опустить изголовье кровати (если позволяет состояние пациен­та). 6.Проверить, нет ли личных ве­щей пациента в постельном белье (зубных протезов, слухового аппа­рата и т.д.) 7.Извлечь одеяло из пододеяльни­ка, накрыв пододеяльником пациента (если пододеяльник мокрый - накрыть чистой простыней). 8.Надеть чистый пододеяльник, свернуть одеяло и положить на стул. 9.Убрать подушку из-под головы пациента. 10.Снять грязную наволочку и поместить ее в мешок для грязного белья. 11.На подушку надеть чистую наволочку и положить на стул. 12.Чистую простыню свернуть трубочкой по ширине. 13.Медсестры должны стать по обе стороны кровати. 14.Освободить края простыни из-под матраца, убрать пододеяльник с пациента, поместив его в мешок для грязного белья. 15.Приподнять верхнюю часть туловища пациента.   16.Скатать грязную простыню со стороны изголовья до поясницы. 17.Чистую простыню расправить со стороны изголовья до поясницы так, чтобы она не касалась грязной простыни. 18.Положить подушку на чистую простыню и опустить на нее паци­ента. 19.Приподнять таз и ноги паци­ента, убрать грязную простыню в клеёнчатый мешок. 20.Расправить чистую простыню на освободившееся место. 21.Опустить таз и ноги пациента, заправить простыню под матрац. 22. Придать пациенту удобное положение. 23. Накрыть пациента одеялом, сделав складку в одеяле для пальцев ног: - встать в ножном конце кровати; - взять руками одеяло с пододе­яльником на расстоянии 50 см от ножного края пододеяльника; - осторожно потянуть на себя одеяло с пододеяльником; - сделать складку из одеяла с пододеяльником в поперечном направлении глубиной 7-10 см для пальцев ног пациента. 24. Поднять поручни кровати (если они есть). III. Окончание манипуляции. 25. Мешок с грязным бельем отнести в шкаф для грязного бе­лья. 26. Снять перчатки, поместить в дез. раствор. 27. Вымыть и осушить руки.     28. Сделать отметку о смене по­стельного белья в истории болез­ни пациента.

Эффективность манипуляции.   Инфекционная безопасность. Право пациента на информацию.   Доступ к пациенту, обеспечение правильной биомеханики тела м/с. Правильная биомеханика тела пациента.   Сохранение личных вещей па­циента.     Для сохранения чувства ком­форта у пациента.   Для удобства проведения мани­пуляции.   Соблюдение биомеханики тела пациента. Профилактика ВБИ.     Соблюдение сан. гиг. режима   Для удобства проведения мани­пуляции. Для удобства проведения мани-пуляции. Для удобства проведения мани­пуляции. Профилактика ВБИ.     Для удобства проведения мани­пуляции.   Для удобства проведения мани­пуляции. Для удобства проведения мани­пуляции. Инфекционная безо­пасность.   Соблюдение биомеханики тела пациента.   Для удобства проведения мани­пуляции. Профилактика ВБИ.   Профилактика пролежней.   Профилактика пролежней   Создание комфортного пребыва­ния в постели. Создание комфортного пребыва­ния в постели.   Создание удобного положения пальцев ног.   Профилактика травматизма.     Профилактика ВБИ.     Инфекционная безопасность.   Профилактика химического воздействия талька на кожу рук. Преемственность в работе медсестра отделения.

Манипуляция № 49

«Смена нательного белья».

Цель: обеспечение требований санитарно-гигиенического режима.

Показания:

- загрязненное нательное бельё.

- соблюдение режима смены белья.

Противопоказания: нет

Оснащение: чистая рубашка, перчатки, мешок клеёнчатый для гряз­ного белья.

Алгоритм:

Этапы

Обоснование

I. Подготовка к манипуляции. 1. Приготовить всё необходимое для манипуляции. 2. Вымыть руки и надеть перчат­ки. 3. Ознакомить пациента с целью манипуляции (если он в созна­нии). II. Выполнение манипуляции. 4. Опустить боковые поручни кровати (при их наличии). 5. Приподнять верхнюю часть туловища пациента. 6. Осторожно скатать грязную рубашку до затылка пациента. 7. Приподнять осторожно руки пациента и скатанную грязную рубашку перевести через голову пациента. 8. Снять рубашку с рук пациента и поместить в мешок для грязного белья. 9. Собрать руками чистую рубаш­ку пациента до горловины. 10. Надеть рукава рубашки на приподнятые руки пациента и перевести горловину рубашки через голову пациента. 11. Расправить рубашку на теле пациента. 12. Опустить пациента на подуш­ку и накрыть его одеялом   13. Поднять поручни кровати (ес­ли они есть). III. Окончание манипуляции. 14. Мешок с грязным бельем от­нести в шкаф для грязного белья. 15. Снять перчатки, поместить в дез. раствор. 16. Вымыть и осушить руки.   17. Сделать отметку о смене на­тельного белья в истории болезни пациента.

Эффективность проведения.     Инфекционная безопасность.   Право пациента на информацию.   Доступ к пациенту.     Обеспечение правильной биомеханики тела медсестры. Для удобства проведения манипу­ляции.   Для удобства проведения манипу­ляции.     Для удобства проведения манипу­ляции. Профилактика ВБИ. Для удобства проведения манипу­ляции.   Для удобства проведения манипу­ляции.   Профилактика пролежней.   Обеспечение комфорта. Создание комфортного пребыва­ния пациента в постели. Профилактика травматизма.   Профилактика ВБИ. Инфекционная безопасность   Профилактика химического воз­действия талька на кожу рук.   Преемственность в работе медсестры отделения.

Примечание:

1. Если у пациента повреждена рука, то снимать рубашку необ­ходимо сначала со здоровой руки, а затем через голову - с больной руки.

2. Если у пациента повреждена рука, то надевать рубашку необ­ходимо сначала на больную руку, а затем через голову - на здоровую.

3. Смену нательного белья проводят не реже 1 раза в неделю.

4. Смену нательного белья проводят по мере загрязнения.

Манипуляция № 50

«Уход за естественными складками кожи пациента».

Функции кожи многообразны:

1 - защитная

2 - терморегуляционная

3 - дыхательная

4 - выделительная

5 - витаминообразующая (синтез витамина «Д» под воздействием УФЛ)

Для полноценного ее функционирования необходимо кожу со­держать в чистоте. При загрязнении кожных покровов секретом саль­ных и потовых желез, а также пылью, микробами, могут появляться гнойничковые сыпи, шелушения, опрелости, пролежни.

Цель: профилактика опрелостей, пролежней, кожных заболеваний.

Показания. Вынужденное или пассивное положение пациента, риск развития пролежней, гигиенические процедуры в постели;

Противопоказания. Нет.

Оснащение: перчатки, одноразовый фартук, одноразовые салфетки, ширма, моющий раствор, полотенце, емкости для дезинфекции или мешки класса «Б».

Алгоритм:

Этапы	Обоснование
I. Подготовка к манипуляция. 1. Подготовить все необходимое для процедуры.	Для достижения эффективного проведения процедуры.
2. Объяснить пациенту ход и цель процедуры, если пациент в бессознательном состоянии - дать необходимые разъяснения его представителям (родственникам).	Право пациента на информацию.­
3. Закрыть окна, поставить ширму, обеспечить пациенту условия конфиденциальности.	Безопасность пациента.
4. Вымыть и осушить руки (гигиеническим уровнем), надеть одноразовый фартук. Надеть перчатки.	Профилактика ВБИ.
5. Опустить боковые поруч­ни, если они есть, с той сторо­ны, где находится медсестра.	Обеспечение доступа к паци­енту и его безопасности.
6. Раздеть пациента до пояса и накрыть оголенную часть туловища простыней. Примечание: белье пациента поместить в мешок для «грязного белья».
II. Выполнение манипуляции. 7. В моющем растворе для обработки кожи пациента смочить одноразовую салфетку и протереть лицо в следующей последовательности: веки, лоб, щеки, нос, уши, область вокруг рта, подбородок, а также шею.	Удаление загрязнений.
8. Полотенцем обернуть кисть своей руки и ладонной поверхностью вытереть лицо и шею пациента.	Удаление влаги.
9. Положить пациенту на грудь и под руку с противоположной от медицинского работника стороны чистое полотенце.	Для удобства проведения манипуляции.
10. Взять чистую салфетку, вымыть ею руку пациента с противоположной отмедицинского работника стороны. Мытье начинать с пальцев кисти, поддерживая ее снизу своей рукой. Затем вымыть руку выше, до подмышечной впадины, и вытереть насухо; - то же повторить с другой рукой;	Эффективность проведения процедуры.
11. Скатать простыню, лежащую на груди пациента. Протереть чистой салфеткой грудь и живот сверху вниз, до паховой области. Во время мытья следить за тем, чтобы не сместить и не намочить любые повязки, дренажи, канюли. Затем вытереть насухо грудь и живот, накрыть сухой простыней.	Эффективность проведения процедуры.
12. Повернуть пациента поочередно на левый и правый бок, обтереть и просушить кожу спины. Обнажить нижнюю часть туловища. Подложить один конец полотенца под ногу пациента с противоположной от медицинского работника стороны, а другим концом накрыть вторую его ногу и область гениталий. Начинать мытье ноги с противоположной от медицинского работника стороны, продвигая салфетку от области коленного сустава вверх.	Эффективность проведения процедуры.
13. Перейти к мытью ноги от колена вниз, к лодыжке. Вымыть стопу и межпальцевые промежутки. Ногупри мытье приподнять, чтобы не оставалось недоступных мест, необходимо поддерживать ее в области лодыжки. Заменить салфетку. Вытереть насухо ногу от бедра до лодыжки; повторить те же манипуляции на другой стороне.	Эффективность проведения процедуры.
III. Завершение манипуляции. 14. Надеть на пациента чистое нательное бельё.	Соблюдение санитарно-гигиенического режима.
15. Придать пациенту удобное положение в постели.	Обеспечение безопасности пациента.
16. Накрыть пациента одеялом.	Профилактика переохлаждения.
17. Поместить использованное белье в непромокаемый мешок.	Инфекционная безопасность.
18. Снять фартук, перчатки, убрать в емкость для дезинфекции.	Инфекционная безопасность.
19. Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика).	Профилактика химического воз­действия талька на кожу рук.
20. Сделать соответствующую запись о выполненной процедуре в медицинской документации.	Преемственность в работе медсестёр отделения. Информация о пациенте.

Пролежни - это дистрофические, язвенно-некротические изменения кожи, подкожно-жировой клетчатки и других мягких тканей, развивающиеся в результате их длительного сдавления, нарушения местного кровообращения и нервной трофики.

Чаще пролежни образуются у ослабленных и истощенных пациентов, которые долго находятся в одном положении, у парализо­ванных больных и при нарушении ухода за ними.

Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми (обезвоживание, гипотензия) и необратимыми (возраст), внутренними (анемия) и внешними (плохой гигиенический уход).

Места появления пролежней.

В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. Чаще всего подвержены появлению пролежней следующие области:

- ушная раковина

- грудной отдел позвоночника (место физиологического изгиба)

- область крестца

- область большого вертела бедренной кости

- область выступа малоберцовой кости

- область седалищного бугра

- область локтя

- область пяток.

Реже пролежни появляются в следующих местах:

- область затылка

- область сосцевидного отростка

- область акроминального отростка лопатки

- область ости лопатки

- область латерального мыщелка

- область пальцев стоп.

В практическом здравоохранении для оценки степени риска возникновения пролежней используют шкалу Ватерлоу и шкалу Нортона.

Шкала Ватерлоу.

Телосложение: масса тела относительно роста

Б А Л Л

Тип кожи

БА ЛЛ

Пол Возраст, лет

Б АЛЛ

Особые факторы риска

Б АЛЛ

Среднее Выше среднего Ожирение Ниже среднего

Здоровая Папиросная бумага Сухая Отечная Липкая(повышенная температура) Изменение цвета Трещины, пятна

Мужской Женский 14-49 50-64 65-74 75-81 более 81

Нарушение питания кожи, например, терминальная кахексия Сердечная недостато-чность Болезни перифериче­ских сосудов Анемия Курение

2 1

Недержание

БАЛЛ

Подвижность

БАЛЛ

Аппетит

БАЛЛ

Неврологические расстройства

Полный контроль или через катетер Периодическое через катетер Недержание кала

Полная Беспокойный, суетли-вый Апатичный Ограниченная подвижность

Средний Плохой Питатель­ный зонд/ только жидкости

Например, диабет, множественный скле­роз, инсульт, мотор­ные или сенсорные расстройства, пара­плегия

Недержание кала и мочи

Инертный Прикованный к крес­лу

4 5

Не через рот / ано-рексия

Обширное оперативное вмешательст­во/травма

БАЛЛ

Лекарственная терапия

Ортопедическое - ниже пояса, позвоноч­ник Более 2-х часов на столе

Цитостатические препараты Высокие дозы стероидов Противовоспалительные

Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска опре­деляется по итоговым значениям:

• нет риска - 1-9 баллов

• есть риск -10-14 баллов

• высокая степень риска -15-19 баллов

• очень высокая степень риска - 20 и выше баллов