Характеристика туберкулёзного процесса
По бактериовыделению:
МБТ +
МБТ –
Фазы туберкулёзного процесса
1. активные фазы:
а) стадия инфильтрации;
б) стадия распада (распад легочной ткани, формируется каверна);
в) стадия обсеменения – это распространение МБТ по бронхам на более отдалённые участки;
2. неактивные фазы:
а) стадия рассасывания;
б) стадия рубцевания – это разрастание соединительной ткани;
в) стадия обызвествления – отложение солей кальция.
В неактивную фазу формируются очаги Гона (остаточные явления после перенесенного туберкулёзного процесса).
Осложнение туберкулёза
1. Легочное кровотечение (чаще всего);
2. Спонтанный пневмоторакс;
3. Легочно-сердечная недостаточность.
Остаточные изменения после излеченного туберкулёза:
а) изменения органов дыхания – фиброзные, фиброзно-очаговые, кальцинаты в лёгких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз.
б) изменения других органов: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление.
ЛЕКЦИЯ
«Клиника и диагностика туберкулёза»
Обследование больного туберкулёзом проводится по следующим направлениям – это расспрос и физикальные методы, лучевая диагностика, лабораторная диагностика и туберкулинодиагностика.
Самыми ранними и наиболее часто встречающимися жалобами больных туберкулёзом являются:
а) лихорадка чаще субфебрильная или нормальная температура тела.
б) кашель – длительный, больше трёх недель, отсутствие эффекта от проводимой терапии.
в) потливость – характерна ночная потливость.
г) симптомы туберкулёзной интоксикации:
Слабость;
Снижение аппетита;
Быстрая утомляемость;
Похудание;
д) Боль в груди;
е) Кровохарканье;
ж) Одышка.
Заболевание может начинаться остро, под маской другого инфекционного заболевания, или постепенно (медленное нарастание недомогания, появление субфебрилитета, похудание).
Необходимо обратить внимание на маски туберкулёза:
1. острая пневмония;
2. острый бронхит;
3. затяжное течение ОРЗ или гриппа.
Субъективное обследование пациентов:
Анамнез развития заболевания:
- начало развития заболевания;
- причины;
- проводилось ли обследование;
- были ли изменения в анализах;
- проводилось ли лечение;
- какими препаратами проводилось лечение;
- был ли эффект от проводимого лечения.
Анамнез жизни:
- условия местопроживания;
- питание;
- профессиональная вредность;
- эпидемиологический анамнез (был ли контакт с больными туберкулёзом, был ли перенесённый ранее первичный туберкулёз);
- аллергологический анамнез особенно у детей и проводилась ли вакцинация, ревакцинация, при осмотре наличие рубчика;
- наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12 – перстной кишки, хронические заболевания дыхательной системы);
- вредные привычки.
2.Объективное обследование:
- общий осмотр – изменение формы грудной клетки, изменение цвета кожи и слизистых, истощение, одышка, ассиметричность грудной клетки, отставание в акте дыхания. При топографической перкуссии может быть уменьшение границ легких (при сморщивании лёгкого)
- пальпация – увеличение периферических лимфатических узлов, изменение голосового дрожания;
перкуссия – при сравнительной перкуссии может быть притупление перкуторного звука на стороне поражения. Если формируется каверна (дырка), то над каверной тимпанический звук.
- аускультация – ослабленное везикулярное дыхание, появление сухих и влажных хрипов, может быть шум трения плевры.
3. Рентгенологические методы : традиционно в России для выявления легочной патологии предпочтение отдавалось лучевой диагностике - флюорографии. Суть флюорографического исследования – это фотографирование изображения со светящегося экрана. В зависимости от аппаратуры и величины фотопленки получают кадры размером 70 \ 70 мм или 100 \ 100 мм. Преимуществом метода являются высокая пропускная способность и мобильность. В труднодоступных районах для обследования населения используют передвижные флюроустановки. Если после флюорографии или других диагностических исследований возникло подозрение на туберкулез обычно выполняют прямую обзорную рентгенографию, боковую рентгенографию со стороны поражения и продольную томографию. Массовые флюорографические обследования подростков ( с 15 лет ) и взрослых, проводятся 1 раз в год, охватывают большинство населения и позволяют выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития в виде очагового туберкулеза, ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулем. В результате своевременного выявления, адекватного длительного лечения предупреждается развитие деструктивных запущенных, эпидемически опасных форм туберкулеза.
В настоящее время, как метод своевременного выявление туберкулеза легких, разработан и применяется дифференцированный подход к профилактическим осмотрам отдельных категорий населения ( Постановление Правительства Российской Федерации № 892 от 25 декабря 2001г, Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика туберкулеза. СП 3.1.1295-03», утвержденные Главным государственным санитарным врачом РФ 18 апреля 2003г ).
В целях раннего выявления туберкулеза у взрослого населения профилактическим медицинским осмотрам подлежат граждане РФ, иностранные граждане и лица без гражданства. Для профилактического осмотра рентгеноскопия органов грудной клетки не применяются. В последнее время обосновано внедряется обследование с использованием малодозовых цифровых флюорографических установок (МЦРУ), в том числе передвижных. Их преимущества: высокая информативность, качество, малая лучевая нагрузка, экономичность.
Профилактические медицинские осмотры населения проводят в массовом, групповом (по эпид. показаниям) и индивидуальном порядке в лечебно-профилактических учреждениях по месту регистрации, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях.
В зависимости от риска и степени эпид. опасности заболевания туберкулезом все население России должно обследоваться не реже 1 раза в 2 года, а по Омской области в связи со сложившейся эпидемиологической ситуацией на основании Постановления главного гос. сан .врача Омской области №1 от 11.01.2007г флюорография лицам старше 15 – летнего возраста и до глубокой старости проводится 1 раз в год.
Группы населения, заболевание туберкулезом в которых представляет повышенную эпидемиологическую опасность, соответствуют понятиям «декретированные» или «обязательные» контингенты. Они подлежат профилактическим мед. осмотрам, независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом, 2 раза в год:
1. Работники род. домов (отделений);
2. Лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туб. инфекций;
3. Лица, снятые с диспансерного учета в специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением - в течение первых 3-х лет после снятия с учета;
4. Лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких в течение первых 3-х лет с момента выявления заболевания;
5. ВИЧ – инфицированные;
6. Пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических медицинских учреждениях;
7. Лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, -в течение первых 2 лет после освобождения;
8. Подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.
Группы риска, в которых заболеваемость превышает в 5-10 раз заболеваемость туберкулезом среди остального населения, осматривается 1 раз в год:
1. Больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, ЖКТ, мочеполовой системы;
2. Больные сахарным диабетом;
3. Лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;
4. Лица, без определенного места жительства;
5. Мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;
6. Лица, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц БОМЖ ;
7. Работники учреждений соц.обслуживания для детей и подростков;
8. Работники лечебно – профилактических, санитарно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков.
Во внеочередном порядке профилактические мед. осмотры проходят:
1. Лица, обратившиеся в ЛПУ за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;
2. Лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;
3. Граждане, призываемые на срочную военную службу или поступающие на военную службу по контракту;
4. Лица, у которых диагноз ВИЧ – инфекция установлен впервые.
Дообследование лиц с изменениями в легких, выявленных при флюорографическом осмотре, должно быть проведено в течение не более 10 дней.
Медицинский работник в течение 3-х дней с момента выявления при проф.осмотре у обследуемого признаков, подозрительных на заболевание туберкулезом, направляет его в специализированное противотуберкулезное учреждение для завершения обследования.
Фактически на каждого жителя, находящегося в зоне обслуживания лечебно-профилактического учреждения (ЦРБ, городская поликлиника и т.д ) должна быть заведена Карта профилактических флюорографических обследований (ф 052/у), которая должна находится в централизованной картотеке, а результат дублирован в амбулаторной карте ( ф 025/у-87), медицинской книжке по месту работы или посемейном журнале на участке проживания (дубликате амбулаторной карты).
На флюорографии наряду с изменением бронхолегочной системы, плевральных оболочек можно оценить состояние средостения, сердечно-сосудистой системы, малого круга кровообращения , поэтому данный метод обследования позволяет не только выявлять туберкулез на ранних стадиях, но и рак легкого, количество которого значительно выросло за последние годы, гипертрофию отделов сердца и т.д.