Лекция 7. медицинские аспекты конституции
ЧЕЛОВЕКА
В современной медицине конституцию рассматривают в качестве основной характеристики жизнедеятельности целостного организма. За разными вариантами конституции скрываются различные способы и механизмы адаптации организма к действию на него многообразных естественных, в т.ч. патогенных, факторов и условий среды обитания.
Конституция (от лат. constitutio — состояние, свойства) – это совокупность устойчивых морфо-функциональных, психических и поведенческих свойств организма, сформированных на наследственной основе и под влиянием длительно действующих факторов внешней среды, определяющая особенности его реакции на различные воздействия.
Конституция организма формируется в процессе и филогенеза, и онтогенеза. Она консервативна, но в то же время изменчива. Особенности индивидуальной конституции существенно влияют на реактивность (свойствоживых существ определенным образом отвечать на внешние воздействия и изменения в их внутренней среде), приспособляемость и резистентность (устойчивость организма к воздействию различных повреждающих факторов) как здорового, так и больного организма, а также на состояние его гомеостаза при различных изменениях внешней и внутренней среды.
Каждый индивид, будь то взрослый или ребёнок, имеет свою неповторимую индивидуальную конституцию. В этой связи становится понятным, почему те или иные особенности конституции по-разному влияют на возникновение, своеобразие течения, прогноз и исход заболевания, а также на эффективность его профилактики и лечения. Выраженные изменения условий жизнедеятельности организма (питания, быта, труда, экологии и др.) могут обеспечить реализацию наследственных патологических признаков и привести к появлению патологии, имеющей наследственную предрасположенность.
Понятие конституция объединяет множество различных аспектов: морфологические (соматологические), функциональные, психологические, медицинские, генетические и др. Визуальным отражением конституции является соматотип – комплекс морфологических особенностей (тотальных и парциальных размеров тела, пропорций и состава массы тела), определяющих строение тела.
Учение о конституции имеет многовековую историю. Были предложены многочисленные конституциональные схемы (более 60), основные из которых следующие.
Э. Кречмер (1921) различал три типа конституции. Пикнический тип характеризуется относительно сильным развитием полостей тела (грудной, брюшной и мозгового черепа) и склонностью к ожирению; у этих людей коренастая фигура, короткая шея и большой живот. Для астенического типа характерны относительно малые размеры тела в ширину и большие в длину; эти люди имеют длинную узкую грудную клетку, длинные конечности с тонкими костями, узкие плечи, подкожная жировая клетчатка развита слабо. Атлетический тип – это человек с хорошо развитым скелетом и мускулатурой, имеющий широкие плечи и мощную грудную клетку.
В отечественной антропологии широкое распространение имеет схема В.В. Бунака (1941). Бунак выделил три основных типа и несколько промежуточных. Для грудного типа характерны узкая спина, плоская грудная клетка с острым эпигастральным углом, впалый живот, слабая мускулатура и малое жироотложение. У людей мускульного типа хорошо развит опорно-двига-тельный аппарат, жироотложение умеренное, грудная клетка цилиндрической формы с прямым эпигастральным углом. Брюшной тип характеризуется средним развитием мускулатуры и обильным жироотложением, грудная клетка коническая с тупым углом, живот выпуклый. Промежуточные типы: грудно-мускульный, мускульно-грудной, брюшно-мускульный, мускульно-брю-шной, брюшно-грудной и грудно-брюшной. Выделен также неопределенный тип.
В. Шелдон (1940) в своей классификации использовал эмбриологический принцип. В зависимости от преимущественного развития производных трех зародышевых листков он выделил три типа конституции: эндоморфный, мезоморфный и эктоморфный. Эктоморфный тип характеризуется большой поверхностью тела и относительно слабым развитием скелетной мускулатуры. У людей мезоморфного типа хорошо развиты скелет и скелетная мускулатура. Для эндоморфного типа характерны хорошо развитый кишечник и большие жировые отложения.
Из конституциональных схем для женщин наиболее признанной является типология И.Б. Галанта (1927). Он выделил три класса типов конституций, различающихся по общему телосложению: лептосомные – узкосложенные с небольшим развитием скелета и мышц; мезосомные – среднесложенные со средним развитием скелета и мышц; мегалосомные – крепкосложенные с большим развитием скелета и мышц.
К лептосомным относятся: астенический тип - слабое развитие жироотложения и мускулатуры, узкая длинная грудная клетка с острым углом, втянутый живот, узкий таз, длинные тонкие конечности, узкое лицо с угловым профилем; стенопластический тип - все ткани развиты лучше, чем у астенического типа, хорошая общая упитанность, лицо продолговатое, профиль неугловой.
Среди мезосомных типов выделены: пикнический - хорошее жироотложение, цилиндрическая или коническая грудная клетка, широкий таз, округлые плечи и бедра, круглый живот, короткие конечности с небольшими кистями и стопами, голова и лицо округлые; мезопластический - по сравнению с пикничкой несколько слабее развитие жироотложения и сильнее развитие мускулатуры и скелета, грудная клетка цилиндрическая, мышечный рельеф проявляется сквозь небольшой слой жира, лицо широкоскулое и угловатое.
К мегалосомным типам относятся: атлетический - сильное развитие скелета и мускулатуры и слабое - жироотложения, рельеф мышц отчетливый, плечи широкие, таз узкий; субатлетический - развитие скелета и мышц меньше, чем у атлетического типа при большем развитии жироотложения, грудная клетка цилиндрическая или уплощенная, живот слегка выступает; эурипластический тип - сильное развитие всех тканевых компонентов, грудная клетка коническая, живот выступающий.
Известны конституциональные схемы, предназначенные исключительно для детей. В России широко распространена схема В.Г. Штефко и А.Д. Островского (1929), в которой выделены 6 нормальных типов. Торакальный тип - с сильным развитием грудной клетки в длину, небольшим животом, большой ЖЕЛ и развитием тех частей лица, которые принимают непосредственное участие в дыхании. Дигестивный тип - с развитой нижней третью лица, расходящимися ветвями нижней челюсти и с лицом формы усеченной пирамиды и короткой шеей; грудная клетка широкая и короткая, живот сильно развит, с выраженными жировыми складками, эпигастральный угол тупой. Абдоминальный тип - отличается от предыдущего значительным развитием живота при малой грудной клетке. Жировой слой развит умеренно. В настоящее время этот тип крайне редок. Мышечный тип - лицо квадратной или округлой формы, равномерно развитое туловище, средний эпигастральный угол, широкие и высокие плечи, грудная клетка средней длины, резко выражены контуры мышц. Астеноидный тип - с тонким скелетом и длинными нижними конечностями, узкой грудной клеткой, острым эпигастральным углом и слабо развитым животом. Неопределенный тип - по набору признаков нельзя отнести к перечисленным выше типам.
Конституциональные различия становятся более отчетливыми с возрастом. Дети, впоследствии имеющие различные типы конституции, до 6 лет характеризуются сходным телосложением. После 6 лет начинают появляться первые типологические особенности, которые окончательно формируются в пубертатном периоде. Разные соматотипы отличаются различной устойчивостью на протяжении постнатального онтогенеза. Наиболее устойчивы астеноидный и мышечный типы, менее устойчив дигестивный тип. Неопределенный тип конституции наименее стабилен. Возможно, это связано с тем, что неопределенность типа конституции есть признак еще не завершившегося его формирования.
Из функциональных концепций в России наиболее популярна схема М.В. Черноруцкого (1927), в основе которой лежит индекс Пинье. Автор выделил три типа, различающихся по значению индекса: гиперстеники, нормостеники и астеники. Каждый тип характеризуется определенными физиологическими особенностями.
Так, для астенического типа характерно: небольшое сердце капельной формы и пониженное артериальное давление; удлиненные и относительно большие легкие; низкое положение диафрагмы; короткий кишечник с пониженной всасывающей способностью. Основной обмен у астеников повышен, преобладают процессы диссимиляции. Содержание холестерина и мочевой кислоты в крови снижено. Характерна склонность к гиперфункции гипофиза и щитовидной железы и гипофункции надпочечников и гонад.
У гиперстеников противоположные особенности организма: сердце крупное, расположено поперечно; как правило, повышенное артериальное давление; высокая диафрагма, под которой вместительный желудок и длинный кишечник с большой всасывающей способностью. Обмен веществ протекает с меньшей скоростью, преобладают процессы ассимиляции. Кровь содержит повышенное количество холестерина, мочевой кислоты и гемоглобина. Отмечается наклонность к гипофункции гипофиза и щитовидной железы и гиперфункции надпочечных и половых желез.
Уровень половых гормонов повышен в тех вариантах конституции, в которых наиболее полно воплощены соматические признаки полового диморфизма. Это мускульный тип у мужчин и пикнический у женщин. Как уже отмечалось, именно эти варианты соматотипов характеризуются наиболее высокими темпами индивидуального развития в пубертасе.
Психологические аспекты конституции
Проблема соотношения психических свойств человека и особенностей его соматического статуса имеет значительную древность, однако только в конце XIX века появляются первые специальные работы, посвященные анализу этого вопроса.
Известно учение Ч. Ломброзо, который считал, что преступники обладают определенным набором признаков внешности, отличающим их от других людей. По его мнению, у преступников преобладают небольшие черепа, большая частота прогнатизма, скошенный небольшой лоб, выраженные надбровные дуги, сильно развитая нижняя челюсть, возможны аномалии ушей и др. Последующие исследования опровергли теорию Ломброзо.
Начиная с Э. Кречмера для установления связей конституции и психологических особенностей стали использовать статистику. Кречмер заметил, что у больных, страдающих маниакально-депрессивным психозом, чаще встречается пикническое телосложение: коротконогая, кругловатая, плотная фигура с широким мягким лицом, короткой шеей, склонностью к тучности и ранним образованием лысины. У больных же, страдающих шизофренией, отмечается смесь типов – имеются как астеники с узким тощим телом, длинной грудной клеткой и шеей, так и диспластики, то есть лица с эндокринными нарушениями, а изредка и атлетики – субъекты с сильным развитием опорно-двигательного аппарата.
Кречмер (1921) выдвинул гипотезу о наличии трех типов темперамента, являющихся фундаментальными параметрами личности: шизотимия характеризуется скрытностью, неконтактностью, склонностью к теоретическому мышлению, формальным подходом к оценке событий; циклотимии присущи общительность, добродушие, мягкость, практический склад ума; иксотимия в некоторой степени воспроизводит черты флегматика. Кречмер считал, что связь телосложения с психикой наиболее отчетливо проявляется у психически больных людей, в то время как у здоровых индивидов, в силу определенных генетических законов, эта связь скрыта. Так, у здорового человека пикнического телосложения наблюдается циклотимия в слабой форме, носители астенического типа ассоциируются с шизотимией, а атлетики связаны с ослабленными проявлениями иксотимии.
Последующие исследования подтвердили преобладание вытянутого телосложения среди больных шизофренией и округлого типа при циркулярном психозе.
Более детальные материалы по этой проблеме представил Шелдон (1940). Он учел особенности темперамента, обусловленные наследственными факторами, и определил зависимость между признаками строения тела и признаками темперамента, а также связь между типами темперамента и соматотипами. Им были получены значительные показатели связи (r до 0,8) между эндоморфией и висцеротонией (любовь к комфорту, расслабленность в осанке и движениях, жажда похвалы, легкость в общении, общительность при опьянении, тяга к людям в тяжелую минуту), между мезоморфией и соматотонией (уверенность в осанке и движениях, любовь к приключениям, эмоциональная черствость, скрытность чувств, агрессивность и настойчивость при опьянении, тяга к действию в тяжелую минуту, а также между эктоморфией и церебротонией (заторможенность в движениях, необщительность, скрытность, эмоциональная сдержанность, устойчивость к действию алкоголя, тяга к одиночеству в тяжелую минуту). Впоследствии выводы Шелдона неоднократно проверялись с различными результатами.
Шелдон также отмечал связь типов с психопатологией. По его наблюдениям, истерия и депрессия чаще возникают у людей с мезоморфным и эндоморфным типами конституции, а тревожные состояния характерны для эктоморфных типов.