Изменения в когнитивной организации
Многие из основных убеждений, которые мы обнаруживаем при расстройствах Оси II, становятся очевидными, когда у пациента развивается генерализованное тревожное расстройство или большое депрессивное расстройство. Например, некоторые из более частных условных убеждений станут расширенными и будут включать намного более широкий спектр ситуаций. Убеждение (или установка) «Если у меня не будет никого, кто вел бы меня в новых ситуациях, мне с ними не справиться» станет таким: «Если рядом со мной не будет всегда кто-то сильный, я пропаду». При усилении депрессии эти убеждения могут расшириться до следующего: «Так как я беспомощен, я нуждаюсь в ком-то, кто будет заботиться обо мне». Убеждения, таким образом, становятся безусловными и принимают крайнюю форму.
Более того, убеждения, которые пациент имел до развития депрессии (или другого расстройства Оси I), становятся намного более сильными и всеобъемлющими, например «Если вам не сопутствует успех, вы ничего не стоите» или «Хорошая мать должна всегда удовлетворять потребности ребенка». Убеждения, связанные с самим собой (негативный образ себя), также станут акцентуированными и расширенными до такой степени, что заполнят собой Я-концепцию (Beck, 1967), ввиду чего пациент постоянно будет возвращаться к мысли «Я ничего не стою» или «Я неудачник». Негативные убеждения или мысли, которые имели переходный характер и были не так сильны до депрессии, станут могущественными и доминирующими над чувствами пациента и его поведением.
Когнитивный сдвиг
Иллюстрацией сдвига в когнитивных функциях при переходе от расстройств личности к состоянию тревоги и затем к депрессии могут служить переживания Сью. Насколько она себя помнила, она всегда сомневалась в том, принимают ли ее люди. Когда ее отношения с Томом оказались под угрозой, эти спорадические сомнения трансформировались в непрерывное волнение. По мере того как она погружалась в депрессию, ее убеждение, что она может оказаться нежеланной, сменялось убеждением, что она является нежеланной.
Точно так же установки Сью, связанные с будущим, изменялись от хронической неуверенности к постоянному опасению и в конечном счете, когда ее состояние становилось еще более депрессивным, к утрате веры в будущее. К тому же она была склонна в состоянии тревоги делать катастрофические прогнозы на будущее, а в состоянии депрессии полагала, что такая катастрофа уже произошла.
Когда Сью не находилась в состоянии клинической депрессии или тревоги, она была способна воспринимать некоторую позитивную информацию о себе: она была «хорошим человеком», внимательным и верным другом и добросовестным работником. При возникновении тревоги она могла отмечать наличие у себя этих положительных качеств, но они казались ей менее релевантными — возможно, потому что они очевидно не гарантировали ей стабильных отношений с мужчиной. С началом депрессии она затруднялась признать наличие у себя положительных качеств и даже не могла думать о них; когда же она все-таки была способна признать их наличие, она была склонна обесценивать их, так как они противоречили ее образу себя.
Мы уже отметили, что дисфункциональные убеждения пациентов становятся ярче выраженными и более жесткими при развитии аффективных расстройств. До этого Сью лишь иногда подтверждала убеждение «Я не могу быть счастлива без мужчины». По мере того как у нее развивались тревога и депрессия, это убеждение менялось на такое: «Я всегда буду несчастна без мужчины».
Иллюстрацией усиления когнитивной дисфункции от расстройства личности до тревоги и далее до депрессии является постепенное ухудшение способности осуществлять проверку реальностью. В состоянии тревоги Сью была способна рассматривать свои катастрофические ожидания с некоторой долей объективности. Она могла понимать, что мысль «Я всегда буду одна и несчастна, если эти отношения разрушатся» — не больше чем мысль. Когда она погружалась в депрессию, мысль о том, что она действительно всегда будет несчастна, уже была не просто возможностью; для нее это было действительностью, фактом.
В психотерапии долговременные убеждения, которые формируют матрицу расстройств личности, изменить наиболее трудно. Если убеждения связаны только с аффективными и тревожными расстройствами, улучшение состояния происходит быстрее, так как эти убеждения менее устойчивы. Так, человек может перейти от депрессивного способа действий к нормальному в результате психотерапии, медикаментозной терапии или просто с течением времени. Наблюдается сдвиг энергии (катексис) от одного способа к другому. Когда происходит этот сдвиг, проявления «расстройства мышления» при депрессии (систематические негативные искажения, чрезмерное обобщение, персонализация) значительно сглаживаются. «Нормальный» способ действий при расстройствах личности более устойчив, чем депрессивный или тревожный. Так как схемы при нормальном способе действий более полно представлены в когнитивной организации, они труднее поддаются изменению. Эти схемы определяют отличительные характеристики нормальной личности и расстройств личности. В рамках каждого расстройства личности доминируют определенные убеждения и стратегии, которые образуют характерный профиль. Эти отличительные особенности будут рассмотрены в следующей главе.