Последняя имеет несколько уровней.

Первым уровнем является раздел – направление бюджетных средств на определенную отрасль хозяйства «Здравоохранение и физическая культура» - это 17-й раздел.

Второй уровень – подраздел. Характеризует конкретное направление бюджетных средств в пределах раздела. Например, это подразделы здравоохранение, санитарно-эпидемиологическая служба, физическая культура и спорт.

Третий уровень – это целевая статья. Она указывает на финансирование расходов в пределах подраздела (лечебно-профилактические учреждения, высшее медицинское образование, наука и др.).

Четвертый уровень функциональной классификации – это вид расходов. Он означает вид медицинского учреждения.

Приводим пример видов расходов:

- средние специальные учебные заведения;

- учебные заведения и курсы подготовки кадров;

- больницы, родильные дома, госпитали;

- поликлиники, амбулатории, диагностические центры;

- фельдшерско-акушерские пункты;

- станции переливания крови;

- дома ребенка;

- станции скорой и неотложной помощи;

- санатории для больных туберкулезом;

- детские санатории;

- прочие учреждения и мероприятия в области здравоохранения;

- центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора;

- мероприятия по борьбе с эпидемиями;

- целевые расходы на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи.

Вся вышеуказанная функциональная классификация в цифровых знаках указывается в лицевой части сметы медицинского учреждения.

Экономическая классификация группирует расходы бюджета всех уровней по их экономическому содержанию (ст. 22 БК), или иначе по статьям сметы расходов. Если раньше, до 1998 г. в смете учреждения здравоохранения числилось всего 18 статей (затем отдельные статьи были исключены), то, начиная с 1998 г. число статей (кодов) значительно увеличилось.

Статья 1. Заработная плата.

Статья 2. Начисления на заработную плату (на социальное страхование работающих).

Статья 3. Канцелярские и хозяйственные расходы.

Статья 4. Командировки и служебные разъезды.

Статья 8. Стипендии.

Статья 9. Расходы на питание.

Статья 10. Приобретение медикаментов и перевязочных средств.

Статья 12. Приобретение оборудования и инвентаря.

Статья 14. Приобретение мягкого инвентаря и оборудования.

Статья 15. Капитальные вложения, капитальное строительство.

Статья 16. Капитальный ремонт зданий и сооружений.

Статья 18. Прочие расходы.

Приводим пример экономической классификации (статей сметы), которая применяется в учреждениях здравоохранения.

Код статьи	Наименование статьи, подстатьи
	Оплата труда государственных служащих
	Оплата труда гражданских служащих
	Надбавка к заработной плате гражданских служащих
	Оплата ежегодных отпусков гражданских служащих
	Начисления на оплату труда
	Страховые взносы в фонд социального страхования
	Страховые взносы в пенсионный фонд
	Страховые взносы в фонд ОМС
	Приобретение предм. снабж. и расх. матер., в том числе:
	Медицинские расходы (110321-110322)
	Медикаменты и перевязочные средства
	Прочие лечебные расходы
	Мягкий инвентарь и обмундирование
	Мягкий инвентарь
	Обмундирование
	Продукты питания (110341-110344)
	Командировки и служебные разъезды
	Оплата коммунальных услуг
	Оплата отопления
	Стипендии
	Приобретение оборудования и предметов длительного пользования
	Капитальное строительство
	Капитальный ремонт

Смета расходов – основной плановый и финансовый документ, определяющий объем, целевое направление и поквартальное распределение средств, выделяемых на содержание медицинских организаций. Предусмотренные в сметах ассигнования являются предельными, и расходование сверх этих сумм не разрешается. Нельзя производить расходы, не предусмотренные сметой, если нет экономии средств.

Форма сметы, основные показатели, по которым она составляется, нормы и расценки для определения размера расходов сообщаются медицинским организациям вышестоящими органами здравоохранения. Типовая смета, содержащая общие данные для всех бюджетных учреждений здравоохранения, состоит из трех частей:

1) наименования и адреса учреждений, из бюджетов которых финансируются организация (раздел, параграф бюджетной классификации), и свод расходов по статьям с распределением по кварталам;

2) показатели оперативного плана работы организации по состоянию на начало и конец года, а также среднегодовые;

3) расчеты и обоснования по каждой статье расходов и отдельным ее элементам.

Статьи сметы расходов строятся с учетом специфики отрасли здравоохранения. Расходы организаций здравоохранения подразделяются на капитальные вложения и текущее содержание организации. Текущие расходы состоят из административно-хозяйственных и операционных расходов.

Административно-хозяйственные расходы включают затраты на содержание управленческого аппарата, хозяйственного и вспомогательного персонала, на командировки, приобретение инвентаря и т. д.

Операционные расходы – это затраты, связанные с осуществлением лечебно-диагностической деятельности учреждения (расходы на медицинские изделия, лекарственные средства, питание больных и пр.).

Расчет сумм расходов по смете на планируемый год производится исходя из объема деятельности медицинской организации, определенного планом ее развития, и фактического его исполнения за предшествующий период. Размеры операционных расходов определяются на основании норм расходов, т. е. затрат на расчетную единицу. Установлены материальные (в натуральном выражении) и денежные (стоимостное выражение материальных) нормы расходов.

При составлении проекта сметы бюджетные учреждения здравоохранения для обоснования требуемых сумм расходов разрабатывают подробную, детальную номенклатуру расходов, выделяя внутри статьи отдельные расходы. Например, по ст. 3 «Канцелярские и хозяйственные расходы» выделяют: канцелярские расходы, расходы на вневедомственную охрану, расходы на связь, на наем помещения, по содержанию и найму транспорта, затраты на оплату информационно-вычислительных услуг и пр.

Обоснование отдельных сумм расходов по смете приводится в приложении к смете. Сметы расходов, составляемые медицинскими учреждениями по каждому параграфу классификации расходов, принято называть индивидуальными.

Сводная смета составляется путем суммирования всех расходов. Все расходы, включаемые в смету, должны группироваться по видам и целевому назначению. При определении их суммы необходимо строго соблюдать режим экономии.

При утверждении смет проверяются необходимость и целесообразность предусматриваемых расходов, соответствие их объему работы медицинского учреждения, соблюдение норм расходов. Утверждение сметы расходов производится после утверждения соответствующего бюджета, из которого оно финансируется.

Утвержденная смета определяет сумму средств, которые должны быть выделены из бюджета на содержание медицинского учреждения. Утверждение оформляется подписью руководителя организации, утвердившей смету; указывается дата утверждения и ставится оттиск печати на всех экземплярах сметы с указанием в верхнем правом углу общей суммы расходов по смете, в том числе с выделением фонда заработной платы работников штатного и не штатного состава.

Грамотно составленные сметы доходов и расходов медицинской организации – одно из важнейших условий ее финансовой стабильности. При планировании расходов средств на очередной календарный год руководитель медицинской организации обязан соблюдать этапы процедуры – составление, рассмотрение, утверждение и исполнение сметы расходов.

Составление сметы доходов и расходов, получаемых от предпринимательской медицинской деятельности, целевых средств и безвозмездных поступлений осуществляется таким же образом, как это предусмотрено для составления сметы по бюджетным средствам.

Основные правила, которые необходимо строго исполнять при составлении сметы расходов по бюджетным средствам, сводятся к следующему. Прежде всего, создается рабочая группа по составлению и рассмотрению сметы. В эту группу в обязательном порядке входят: руководитель учреждения, представители плановой и финансовой службы, профессиональной общественности. К этой работе привлекаются практически все хозяйственные службы медицинской организации, с тем чтобы максимально учесть все мероприятия финансово-хозяйственной деятельности в планируемом году.

Предварительно оцениваются:

- текущее состояние местного бюджета территории, за счет которого функционирует данное учреждение;

- финансовое состояние медицинской организации (учреждения) на момент составления сметы;

- планируемые изменения в той или иной сфере деятельности организации на предстоящий год.

Анализируется и оценивается работа как структурных подразделений, так и лечебно-профилактической организации в целом по таким показателям: объем оказанных услуг; количество врачебных посещений; количество койко-дней, проведенных больными в стационаре; структура оказанной медицинской помощи; количество пролеченных пациентов; стоимость койко-дня; действующие в системе ОМС и ДМС тарифы; объем понесенных материальных затрат.

На основе проведенного анализа:

- определяются внутренние резервы, изучаются причины их образования и намечаются пути их эффективного использования;

- уточняются: действующая в стране экономическая классификация расходов, наличие всех нормативных актов для расчетов по каждому виду расходов, наличие запасов по тем или иным видам основных и материально-технических средств по результатам последней инвентаризации.

Смета составляется в строгом соответствии со статьями экономической классификации расходов.

Финансирование здравоохранения на федеральном (государственном) уровне

Из федерального бюджета финансируются все Федеральные центры и научно-исследовательские институты. Федеральные целевые программы и Федеральные реабилитационные центры. Напомним, что к числу федеральных целевых программ относятся такие, как «Вакцино-профилактика», «Сахарный диабет», «Неотложные меры по борьбе с туберкулезом в России», «АнтиВИЧ/СПИД», «Дети России», «Здоровье» и многие другие.

В Федеральных НИИ и центрах оказывается высококвалифицированная специализированная и дорогостоящая медицинская помощь. Чтобы этой помощью могли воспользоваться жители всех субъектов Российской Федерации, с 2000 г. введен принцип квотирования (каждому субъекту РФ определяется в год число лиц, направленных на операции, на лечение, на консультации), что представляется социально справедливым.

За счет средств федерального бюджета предоставляется:

- специализированная, в т. ч. высокотехнологичная, медицинская помощь, оказываемая в федеральных специализированных медицинских организациях:

- дополнительная медицинская помощь, в т. ч. предусматривающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами, предоставляемая в соответствии с главой 2 Федерального закона «О государственной социальной помощи».

Финансирование из бюджетов субъектов Федерации

и муниципальных бюджетов

Из этих источников финансируются учреждения, оказывающие медицинскую помощь при социально-значимых заболеваниях и некоторых службах.

К ним относятся:

а)специализированные диспансеры: противотуберкулезные, психоневрологические, кожно-венерологические, наркологические, трахоматозные и специализированные психиатрические больницы;

б) дома ребенка, детские санатории системы здравоохранения;

в) центры по профилактике и лечению СПИДа, ВИЧ-инфицированных;

г) станции скорой и неотложной медицинской помощи, станции переливания крови;

д) бюро судебно-медицинской экспертизы, патолого-анатомическое бюро;

е) центры медицинской профилактики, бюро медицинской статистики, врачебно-физкультурные диспансеры;

ж) участковые больницы, фельдшерско-акушерские пункты, хосписы, больницы сестринского ухода;

з) отделения экстренной медицинской помощи областных больниц (санитарная авиация);

и) помощь при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий и катастроф;

к) медицинская помощь при врожденных пороках развития, хромосомных нарушениях у детей, нарушениях, возникших в перинатальном периоде.

Из бюджетов субъектов Федерации и муниципальных бюджетов финансируются

и следующие расходы

а) профессиональная подготовка и переподготовка кадров;

б) приобретение дорогостоящего медицинского оборудования;

в) финансирование дорогостоящих видов диагностики и лечение по утвержденному департаментом здравоохранения администрации области перечню;

г) научные исследования;

д) капитальные ремонты и государственные капитальные вложения (развитие материально-технической базы учреждений здравоохранения);

е) бесплатное льготное обеспечение лекарствами граждан по утвержденному перечню (перечень периодически пересматривается);

ж) оплата проезда больных, направленных в установленном порядке в учреждения здравоохранения Федерального уровня и научно-исследовательские институты;

з) зубное, ушное, глазное протезирование граждан, имеющих льготы в установленном прядке;

и) дорогостоящие виды медицинской помощи, сверх квот.

Перечень всех учреждений и мероприятий, финансируемых из бюджета, указан в «Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на 2006 г.» (утверждена Постановлением Правительства РФ от 28.07.05 № 461) и в «Методических рекомендациях по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью».

Финансирование государственной системы обязательного медицинского страхования

Следует учитывать, что финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования (закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации») формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование (статья 12 вышеназванного закона). Эти средства находятся в государственной собственности и используются для оплаты медицинских услуг в соответствии программами обязательного медицинского страхования. Кроме того, они используются для финансирования мероприятий по разработке и реализации целевых программ, утвержденных Правительством Российской Федерации и республик в составе РФ, органами государственного управления краев, областей, местной администрацией для обеспечения профессиональной подготовки кадров; финансирования научных исследований; развития материально-технической базы учреждений здравоохранения; субсидирования конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по обязательному медицинскому страховании; оплаты особо дорогостоящих видов медицинской помощи; финансирования медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь при социально-значимых заболеваниях; для оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях в зонах стихийных бедствий, катастроф других целей в области охраны здоровья населения.

С 1998 г. Постановлением Правительства ежегодно утверждается Программа Государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, в которую как ее часть входит базовая программа ОМС. Программа, кроме средств ОМС, определяет средства бюджета и других источников для обеспечения бесплатной помощью важнейших видов скорой, стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи.

Финансирование системы добровольного медицинского страхования (ДМС)

Финансовые средства системы добровольного медицинского страхования формируются за счет платежей страхователей, которыми при коллективном страховании выступают предприятия, а при индивидуальном – граждане. Размеры взносов устанавливаются по согласованию сторон (страхователя и страховщика). Страховые медицинские компании по устанавливаемым тарифам оплачивают медицинские услуги, оказываемые медицинскими учреждениями в рамках программ добровольного медицинского страхования.

ДМС финансируется из собственных средств предприятий и относится на себестоимость производимых товаров (или услуг). Такое положение дел очень выгодно предприятиям и организациям, так как последние обеспечивают предоставление медицинской помощи своим работникам сверх программы ОМС. Страховые суммы по договорам ДМС – самый реальный источник финансирования на сегодняшний день, поскольку объем этих средств ничем не ограничен и превышает объем средств, поступающих в медицинские учреждения от обязательного медицинского страхования.

Категории стоимости и ценообразования в здравоохранении