Косвенные субъекты медицинского страхования

К группе косвенных относятся субъекты, не участвующие непосредственно в организации и проведении медицинского страхования, но в то же время, содействующие и способствующие реализации медицинских страховых программ. К косвенным субъектам медицинского страхования могут быть отнесены: профсоюзы, политические партии и общественные организации, общества защиты прав потребителей, профессиональные медицинские (врачебные) ассоциации, органы и учреждения госсанэпиднадзора, аптечные управления, органы государственной налоговой службы, страховые компании по страхованию профессиональной ответственности медицинских работников и т. д. и т. п.

Деятельность органов и учреждений ОМС происходит в соответствии с программами медицинского страхования, которые во многом определяют деятельность медицинских учреждений. Основной программой в соответствии с законом является базовая программа обязательногомедицинского страхования, которую разрабатывает Министерство здравоохранения РФ, Министерство экономики и финансов, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования с участием профсоюзов и утверждает Правительство РФ.

Основы составления базовой программы ОМС были отражены в приложении к постановлению Правительства от 23 января 1992 г. В соответствии с этим постановлением базовая программа ОМС граждан Российской Федерации (далее базовая программа) определяет объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам Российской Федерации в рамках программы ОМС.

В целом за счет средств базовой Программы ОМС и других источников Программы Государственных Гарантий гражданам РФ бесплатно предоставляется:

а) скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью граждан или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

б) амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе по диспансерному наблюдению), диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому;

в) стационарная помощь:

· при острых заболеваниях, обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;

· при патологии беременности, родах и абортах;

· при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих стационарного режима.

Условия и порядок предоставления медицинской помощи по программе определяется Минздравом РФ по согласованию с ФФОМС.

Основной реально действующей программой ОМС должны стать территориальные программы обязательного медицинского страхования, составленные с учетом базовой федеральной программы и дополнительных местных финансовых и материальных ресурсов здравоохранения. В соответствии с базовой программой гражданам Российской Федерации гарантируются: обеспечение первичной медико-санитарной помощью, включая диагностику и лечение, реабилитацию и профилактику заболеваний в амбулаторных и стационарных условиях, в том числе оказание скорой и неотложной медицинской помощи, а также доврачебной помощи. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть меньше установленных в базовой программе.

Программы ОМС должны соответствовать объему и качеству медицинской помощи, которая может быть гарантирована населению, а также материальным и финансовым возможностям общества в сфере здравоохранения.

Программы добровольного медицинского страхования составляются с учетом предоставляемых медицинских услуг по базовой программе ОМС, поскольку при ДМС предлагаемый перечень медицинских услуг дополняет объем медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС. Медицинские учреждения реализуют программы ДМС без ущерба для программы ОМС.

Финансирование системы обязательного медицинского страхования в РФ

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет целевых обязательных платежей страхователей:

1. Из бюджетов субъектов Российской Федерации отчисляются средства на ОМС за неработающее население (детей, учащихся, студентов, пенсионеров, безработных и т. д.), органы государственного управления в регионах отвечают за внесение платежей.

2. Плательщиками страховых взносов ОМС за работающих граждан являются работодатели. Тарифы страховых взносов устанавливаются на федеральном уровне. До 2001 года они составляли 3,6% заработной платы застрахованных. С 01.01.2002 г. страховые взносы на ОМС работающих граждан включены в единый социальный налог, объединяющий также отчисления работодателей в Пенсионный фонд и Фонд социального страхования. Для исчисления налоговой ставки (взноса на ОМС) пользуются так называемой регрессивной шкалой, в соответствии с которой изменяется порядок определения налоговой базы для каждого работника. При этом учитывается размер организации (предприятия), доход работника и т. д. Однако для большинства работников со средним доходом до 100000 руб в год отчисления на ОМС остались неизменными: 3,6% заработной платы – 3,4% - в территориальный фонд и 0,2% в Федеральный фонд ОМС.

3. Участие работников в выплате страховых взносов в настоящее время не предусмотрено.

Финансовые средства из обоих источников аккумулируются в Федеральном и территориальных фондах ОМС – самостоятельных государственных некоммерческих финансово-кредитных учреждениях. Эти фонды предназначены для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС. Они отвечают за деловое использование аккумулированных денежных средств и служат инструментом государственного регулирования в системе ОМС. В настоящее время в связи с формированием системы обязательного медико-социального страхования планируется реорганизация Федерального и территориального фондов ОМС и Фонда социального страхования в единый Федеральный фонд обязательного медико-социального страхования.

Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальным фондом ОМС. Страховые медицинские организации получают средства из территориальных фондов по подушевому нормативу, т. е. по количеству застрахованных лиц с учетом поло-возрастных коэффициентов.

Страховые медицинские организации используют полученные от фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по ОМС.

Страховая медицинская организация для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным образует из полученных от фонда средств следующие резервы:

- резерв оплаты медицинских услуг;

- запасной резерв;

- резерв финансирования предупредительных мероприятий.

Формирование резервов производится СМО при наличии свободных средств после оплаты счетов за оказанную застрахованным медицинскую помощь и выплаты лечебно-профилактическим учреждениям аванса заработной платы на предстоящий период.

Резервы, образуемые СМО, не подлежат изъятию в соответствующие бюджеты.

Резерв оплаты медицинских услуг – это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для предстоящей оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования (при избытке текущих поступлений, предназначенных на эти цели) в течение срока действия договоров страхования. Средства резерва оплаты медицинских услуг используются только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС.

Запасной резерв – это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией при наличии свободных средств после оплаты представленных медицинским учреждением счетов и для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами резерва оплаты медицинских услуг.

Средства запасного резерва могут использоваться только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС, в случае недостатка средств в резерве оплаты медицинских услуг.

Сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.

Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию – это целевой специализированный резерв средств, формируемый страховой медицинской организацией для финансирования профилактических мероприятий, снижению заболеваемости населения, повышению качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС. С начала 2002 г. этот резерв в соответствии с рекомендациями Федерального фонда ОМС не формируется.

Таким образом, можно сказать, что все резервы формируются только при избытке текущих поступлений и наличии свободных средств после оплаты представленных лечебно-профилактическими учреждениями счетов и выплаты аванса на предстоящий период.

Временно свободные средства всех резервов могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. Их размер не должен превышать 50 % нормированного страхового запаса.

Следует отметить, что уставной фонд большинства страховых медицинских организаций близок к минимально возможному для регистрации и получения лицензии на тот период времени. Такое положение обусловлено действующим законодательством, которое не предусматривает ответственности страховщиков перед застрахованными в системе ОМС собственными средствами. Всю ответственность несут территориальные фонды ОМС, а страховщики лишь оплачивают средствами системы ОМС счета медицинских учреждений. В случае превышения суммы счетов медицинских учреждений объема полученных от ТФ ОМС средств страховщик использует сформированные резервы и при их недостаточности обращается за субвенцией в территориальный фонд, не используя при этом собственные средства.

Основной задачей страховой медицинской организации является осуществление обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и договорами обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации оплачивают оказание медицинской помощи (по программе ОМС) застрахованным, предоставляемой медицинскими учреждениями, работающими в системе ОМС.

В настоящее время для оплаты медицинских услуг используются несколько способов.

Для оплаты лечения в стационарах применяют:

- оплату согласно смете расходов;

- среднюю стоимость пролеченного больного;

- за пролеченного больного по клинико-статистическим группам (КСГ) или медико-экономическим стандартам (МЭС);

- по числу койко-дней;

- комбинированный способ оплаты.

Оплату лечения в амбулаторно-поликлинических учреждениях производят:

- по смете расходов;

- по среднедушевому нормативу;

- за отдельные услуги;

- за пролеченного больного;

- комбинированный способ оплаты.

В настоящее время не сложилось единой системы оплаты медицинских услуг в системе ОМС. Такое положение характерно для переходного периода в организации ОМС. Наиболее эффективным способом оплаты медицинских услуг на сегодняшний день специалисты считают оплату за пролеченного больного, т. е. законченный случай лечения.

Основным недостатком в работе страховых медицинских организаций является задержка в оплате медицинской помощи ЛПУ.

Среди других недостатков отмечаются:

- финансовые нарушения;

- плохо проводится экспертиза качества лечения;

- не выполняются договорные условия с ЛПУ и фондом;

- не полностью отработан механизм учета застрахованного населения;

- использование средств на ведение дела по ОМС на другие виды страхования;

- оплата медицинской помощи, не подлежащей финансированию по ОМС, и непредставление отчетов в ТФ ОМС;

- не ведется раздельный учет по финансовым операциям ОМС и добровольного медицинского страхования

- размещение временно свободных средств, противоречащее действующим нормативным документам;

- недостаточный уставной фонд СМО и недостатки в оформлении учредительных документов;

- невыполнение договорных обязательств по выдаче полисов населению;

- недостаточная активность при заключении договоров с медицинскими учреждениями;

- некорректные методы взаимодействия;

- монополизация деятельности на отдельных территориях;

- селекция страхового поля;

- недобросовестная реклама

Одновременно требуется усилить контроль со стороны территориальных фондов ОМС за выполнением страховщиками условий заключаемых ими договоров с территориальными фондами и с медицинскими учреждениями. Существенное развитие должны получить экспертные службы страховщиков по проверкам счетов медицинских учреждений, рационального и целевого использования средств ОМС в ЛПУ и контроля качества медицинской помощи.

Выявление случаев нарушений прав застрахованных, технологий лечебно-диагностического процесса, условий договора влечет за собой наложение соответствующих, согласованных в субъекте Федерации финансовых санкций на медицинское учреждение. Механизм финансовых санкций реализуется как неполная оплата стоимости медицинских услуг при окончательных расчетах с лечебно-профилактическими учреждениями.

При этом важно, что основная часть финансовых санкций должна направляться на устранение причин низкого качества лечения (повышение квалификации персонала, развитие материально-технической базы учреждения, приобретение медикаментов и расходных материалов и т.п.).

Практика внедрения ОМС в субъектах РФ показывает, что в настоящее время достичь полного соответствия функционирующих территориальных систем ОМС требованиям законодательства пока не удается. В настоящее время в стране в зависимости от существующих условий действует несколько вариантов и моделей сбора средств по ОМС, из которых можно выделить основные четыре организационно-финансовые модели:

· страховая модель ОМС;

· смешанная модель ОМС;

· «фондовая» модель ОМС;

· «условная», или «нулевая», модель ОМС.

Страховая модель наиболее соответствует закону в редакции 1991 г. Средства от страхователей (предприятий и органов исполнительной власти) поступают на счет ТФОМС. Фонд аккумулирует собранные средства и по заключении договоров со СМО переводит этим организациям причитающиеся им доли на финансирование ОМС. СМО непосредственно работают с медицинскими учреждениями и населением.

По первому варианту функционируют системы ОМС в 19 субъектах Российской Федерации, охватывающих более 30% населения: города Москву, Санкт-Петербург, Вологодскую, Московскую, Калининградскую, Новосибирскую, Кемеровскую области, Ставропольский край и некоторые другие.

При смешанной модели (комбинированной системе ОМС) страхованием граждан (выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений) занимаются не только СМО, но и филиалы ТФОМС. Второй вариант представляет наиболее распространенную схему организации ОМС, которая охватывает 36 субъектов РФ, или 44,8% населения.

При «фондовой» модели страховые медицинские организации отсутствуют, а функции страховщика в ОМС выполняет территориальный фонд ОМС и его филиалы. Третий вариант организации ОМС сложился в 17 субъектах Российской Федерации и охватывает 15% населения.

Выполнение ТФОМС всех функций в рамках ОМС предлагается многими специалистами в качестве основного принципа возможного реформирования ОМС.

При «условной», или «нулевой», модели ОМС на территориях отсутствовали страховщики и собранные (страховые взносы за работающее население) по закону на ОМС средства передавались местным органам управления здравоохранением, которые напрямую финансируют медицинские учреждения. Четвертый вариант характерен для 17 регионов и охватывает 9,2% населения страны: республики Северного Кавказа, Восточно-Сибирский регион, Смоленскую, Кировскую, Нижегородскую области и др. Проконтролировать дальнейшее движение средств ОМС в этой модели было сложно, но специалисты считают, что до конкретных исполнителей медицинских услуг при использовании четвертой модели доходило меньше средств, чем при использовании первой, второй и третьей моделей.

Наиболее эффективной признана вторая (смешанная) модель, при которой до медицинских учреждений доходило 98 % средств ОМС – больше, чем при использовании других моделей. В последние годы идет процесс сокращения числа страховых организаций и передачи их функций фондам и их филиалам, количество которых превышает 1000, а число страховщиков сократилось до 500.

По мере развития реформы обязательного медицинского страхования будут решаться задачи, связанные с расширением участия населения в системе ОМС. При этом возрастание доли финансового участия населения должно сопровождаться повышением качества и расширением перечня медицинских услуг. Обязательным условием цивилизованного развития системы ОМС должна стать выработка правовых и финансовых механизмов, позволяющих исключить неформальные платежи пациентов медицинским работникам.

Одним из новых условий участия граждан в медицинском страховании должно стать предоставление возможности добровольного отказа от участия в системе ОМС и решение вопроса оплаты медицинской помощи через систему добровольного медицинского страхования.

Гражданам, сделавшим выбор в пользу ДМС, должен предоставляться налоговый вычет из единого социального налога или подоходного налога. При этом программа ДМС по объемам и видам медицинской помощи не должна быть ниже базовой программы ОМС, а за гражданином, вышедшем из системы ОМС, должно быть сохранено право восстановления в ней в любой момент. Существенным моментом при этом должно быть сохранение финансовой стабильности системы ОМС независимо от количества застрахованных, перешедших в негосударственную систему ДМС.

И, наконец, главным направлением реформы обязательного медицинского страхования может стать в перспективе создание единой системы медико-социального страхования, которая смогла бы обеспечить население необходимым комплексом социальных гарантий, включая оказание гарантированной (бесплатной) медицинской помощи.

С прагматической точки зрения, медицинское страхование можно рассматривать как эффективное средство демонополизации медико-производственного комплекса страны, развития конкуренции на рынке медицинских услуг и товаров медицинского назначения, создания собственной финансовой базы здравоохранения.

Практически во всех странах с рыночной экономикой есть организации, занимающиеся государственной защитой интересов граждан при неблагоприятных обстоятельствах, связанных с их здоровьем (болезнями, старостью, нетрудоспособностью). В разных странах их называют по-разному: больничными кассами, медицинским страховыми фондами и другими организациями. Тем не менее нигде в мире не обеспечиваются пока абсолютно равные возможности в медицинском обслуживании всех граждан.

За рубежом медико-страховые фонды формируются, как правило, на трехсторонней основе; в них участвуют страхующийся, работодатель, государство. Население же России напрямую не участвует в финансировании системы здравоохранения, за исключением случаев непосредственной оплаты гражданами медицинских услуг.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Обязательное медицинское страхование, определение, цель, характеристика.

2. Основные принципы медицинского страхования (ОМС, ДМС, объект медицинского страхования).

3. Сравнительный анализ основных отличительных особенностей ДМС и ОМС.

4. Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

5. Прямые субъекты медицинского страхования.

6. Граждане в системе медицинского страхования.

7. Страхователь в системе медицинского страхования.

8. Страховые медицинские организации в системе медицинского страхования.

9. Эксперты страховых медицинских организаций.

10. Медицинские учреждения в системе медицинского страхования.

11. Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений.

12. Виды договоров и их характер.

13. Тарифы.

14. Косвенные субъекты медицинского страхования.

15. Базовая программа ОМС.

16. Территориальная программа ОМС.

17. Финансовые средства государственной системы ОМС.

18.Роль страховых медицинских организаций в финансировании ОМС.

19. Способы оплаты медицинских услуг.

20. Основные организационно-финансовые модели ОМС.

Т Е С Т Ы

Выберите правильный ответ.

1. Виды медицинского страхования:

а) обязательное;

б) добровольное;

в) смешанное.

2. К какой группе страхования относится ОМС:

а) коммерческое;

б) некоммерческое;

в) социальное;

г) личное.

3. Охарактеризуйте ОМС:

а) всеобщее;

б) индивидуальное;

в) коллективное.

4. Охарактеризуйте ДМС:

а) всеобщее;

б) индивидуальное;

в) коллективное (групповое).

5. Основные источники финансирования при ОМС:

а) взносы работодателей;

б) государственный бюджет;

в) личные доходы граждан;

г) прибыль предприятий.

6. Между какими сторонами заключается договор медицинского страхования:

а) лечебным учреждением и страхователем;

б) СМО и лечебным учреждением;

в) СМО и страхователем.

7. Между какими субъектами медицинского страхования заключается договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг):

а) страховщик – страхователь;

б) страхователь - медицинское учреждение;

в) страховщик - медицинское учреждение.

8. Граждане в системе ОМС имеют право на:

а) выбор страхования;

б) выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами ОМС;

в) получение медицинской помощи только по месту постоянного жительства;

г) получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора;

д) получение медицинских услуг соответствующих по объему (и качеству) величине фактически выплаченного страхового взноса;

е) возвратность части страховых взносов.

9. Страховщик в системе ОМС имеет право:

а) свободного выбора медицинских учреждений для предоставления медицинской помощи;

б) участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

в) устанавливать размер страховых взносов по ОМС;

г) принимать участие в разработке и согласовании тарифов на медицинские услуги;

д) предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению (или медицинскому работнику) на возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине;

е) отказать страхователю в заключении договора по ОМС, соответствующего действующим условиям страхования.

10. Страховщик в системе ОМС обязан:

а) заключать договора с медицинскими организациями на оказание медицинской помощи застрахованным;

б) после заключения договора с гражданином выдать страховой полис;

в) контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

г) осуществлять деятельность по ОМС на коммерческой основе;

д) осуществлять возвратность части страховых взносов;

е) заключать договора на оказание оздоровительных и социальных услуг застрахованным гражданам из средств ОМС;

ж) защищать интересы застрахованных.

11. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают учреждения:

а) любой формы собственности, аккредитованные в установленном порядке;

б) только государственные ЛПУ, аккредитованные в установленном порядке;

в) только муниципальные и частные учреждения, аккредитованные в установленном порядке.

12. Страховой взнос при ОМС исчисляется:

а) от фонда оплаты труда, начисляемого по всем основаниям;

б) от прибыли предприятия;

в) от балансового дохода предприятия.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лисицын Ю. П., Полунина Н. В. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. – М.: 2002. –С. 326-341.

2. Лисицын Ю. П. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. – М.: 2002. –С. 442-459.

3. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебн. для студ./Под ред. В. А. Миняева, Н. И. Вишнякова. –М.: 2003. –С.320-339.

4. Юрьев В. К., Куценко Г. И. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. – СПб.: 2000. -С.

5. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения: Учебное руководство/Ю. П. Лисицын, Н. В. Полунина, К. А. Отдельнова и др. Под ред. Ю. П. Лисицына – М.: 1999. – С.569-617.

6. Вялков А. И., Райзберг Б. А.., Шиленко Ю. В. Управление и экономика здравоохранения: Учебн. пособие / Под ред. А. И. Вялкова. –М.: 2002. –С.115-125.

6. Экономика здравоохранения: Учебн. пособие / Под общ. ред. А. В. Решетникова. – М.: 2003. – С.80-91, 110-119.

7. Медик В. А., Юрьев В. К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. Часть Ш. Экономика и управление здравоохранением. –М.: 2003. –С. 87-115.