Тема : « Обезболивание при оперативных

Вмешательствах на нижней челюсти.»

Цель.Ознакомить студентов с видами обезболивания при оперативных вмешательствах на нижней челюсти, видами внутри- и внеротового доступа при обезболивании.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия.Анатомия челюстно-лицевой области, нижней челюсти (кафедра нормальной анатомии).

План занятия

1. Проверка выполнения домашнего задания.

2. Теоретическая часть. Проводниковая анестезия, техника проведения, зоны обезболивания. Интралигаментарная анестезия. Блокада двигательных волокон жевательной мускулатуры. Стволовая анестезия. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач.

3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем на пациентах методов обезболивания на нижней челюсти.

4. Лабораторная часть. Демонстрация преподавателем на фантомах методов обезболивания в области нижней челюсти.

5. Самостоятельная работа. Выполнение студентами на фантомах методов обезболивания в области нижней челюсти.

6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.

7. Решение студентами контрольных ситуационных задач.

8. Тестовый контроль знаний.

9. Задание на следующее занятие.

При оперативных вмешательствах на нижней челюсти, как правило, используют проводниковое обезболивание. Частота успешного проведения инфильтрационной анестезии невелика. Это связано с особенностями анатомического строения нижней челюсти. В частности, это толстый слой кортикальной пластинки, который препятствует проникновению анестетика к нервным окончаниям. С возрастом компактное вещество кости склерозируется, что обеспечивает еще большую преграду для анестезирующего раствора.

Инфильтрационная анестезия может быть эффективна при удалении резцов, имеющих значительную подвижность. Иглу при этой анестезии вкалывают под слизистую оболочку со стороны преддверия полости рта несколько ниже проекции верхушек корней и со стороны языка на границе перехода слизистой оболочки альвеолярной части на подъязычную область. Вводится 2-3 мл анестетика. Анестезия наступает через 5-8 минут. При отсутствии эффекта следует проводить проводниковое обезболивание.

Разновидностью инфильтрационной является интралигаментарная анестезия, которая проводится путем инъецирования препарата в периодонтальную щель между цементом корня зуба и костной стенкой альвеолы. Для этой цели целесообразно применение специального шприца и соответствующих по размеру игл. Скос иглы располагают к корню зуба, наклон около 30°. Анестезия является локальной, и при обезболивании многокорневых зубов инъекции производят у каждого корня.

На нижней челюсти проводят следующие виды проводниковой анестезии:

 обезболивание у нижнечелюстного отверстия (мандибулярная анестезия);

 обезболивание на нижнечелюстном возвышении (торусальная анестезия);

 обезболивание у подбородочного (ментального) отверстия;

 обезболивание у овального отверстия (стволовая анестезия).

Схема проведения проводниковой ане­стезии у отверстия нижней челюсти (мандибулярная, внутриротовая). При открытом рте шприц помещают на противополож­ной стороне (от клыка до второго моляра). Вкол иглы производят в наружный край крыловидно-челюстной складки посередине меж­ду жевательными поверхностями верхних и нижних моляров. Иглу продвигают до соприкосновения с костью, затем дальше, вдоль внутренней поверхности ветви на 2-2,5 см кзади, предварительно переведя шприц на резцы. По всему пути иглы, от момента вкола и до нижнечелюстного отверстия, постепенно вводят обезболиваю­щую жидкость, основное количество – у отверстия. Вводят всего 1,8-4 мл анестетика. Анестезия наступает через 5-8 минут после вве­дения анестетика. Признаки: появление у больного ощущения по­калывания – «мурашек», «холода», онемения в области соответ­ствующей половины губы и передних двух третей языка.

Схема проведения мандибулярной ане­стезии (внеротовой метод).Если провести по внутренней поверхности ветви нижней че­люсти от нижнечелюстного отверстия линию, параллельную задне­му краю ветви, то это будет путь иглы, точка пересечения этой линии с нижним краем челюсти находится на таком расстоянии от угла нижней челюсти, на каком нижнечелюстное отверстие на­ходится от заднего края ветви, т.о., точка вкола должна нахо­диться в 1,5 см кпереди от ее угла. Голову больного при этом спо­собе откидывают несколько кзади и поворачивают в противополож­ную сторону. При обезболивании справа указательным пальцем левой руки фиксируют задний край ветви, большим пальцем упи­раются в нижний край челюсти впереди угла. При обезболивании слева задний край ветви фиксируют указательным пальцем пра­вой руки, а область вкола – большим пальцем. Иглу вводят ле­вой рукой. После того как определено место вкола и направление иглы, берут иглу длиной не менее 5 см и диаметром около 0,8 мм, вкалывают ее впереди пальца, расположенного на нижнем крае челюсти, и продвигают по внутренней поверхности ветви парал­лельно заднему краю. На глубине 4-5 см игла доходит до упора в кожу своим павильоном, т.е. конец ее находится выше нижнече­люстного отверстия, здесь вводят 2 мл обезболивающей жидкости. На своем пути игла прокалывает кожу, прикрепление медиальной крыловидной мышцы и кости, не встречая крупных сосудов. Сроки наступления обезболивания такие же, как и при внутриротовом методе.

Схема проведения торусальной анестезии (по М.М. Вейсбрему).Анестетик подводится к костному возвышению, которое образу­ется схождением 2-х костных гребней, идущих от венечного и сус­тавного отростков. М.М. Вейсбрем назвал этот выступ нижнечелюстным возвышением, торусом. В рыхлой клетчатке, на уровне возвышения (торуса), проходят нижний алеволярный, язычный и щечный нервы, по­этому анестезия называется торусальной. При этой анестезии одновременно выключаются все три нерва. При максимально открытом рте вкол иглы производится в латеральный край крыловидно-челюст­ной складки на границе ее со слизистой оболочкой щеки, на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего зуба мудрости, при его отсутствии – на 0,75-1 см ниже альвеолярного отростка. Шприц и иглу при этом следует располагать на нижних молярах противоположной стороны, в этом случае игла располагается практически перпендикулярно к слизистой оболочке щеки. Сделав вкол, продви­гают иглу вглубь до кости и здесь вводят 1,5-2 мл анестетика. 0,5 мл выпускают, оттянув к себе иглу на несколько мм. Анестезия возникает через 12-15 минут.

Первыми симптомами наступления обезболивания является появление у пациента ощущения пока­лывания, чувство «холода», «мурашек» в области соответствующей половине губы. При правильно проведенной торусальной анесте­зии в зону обезболивания попадают все зубы соответствующей по­ловины нижней челюсти, слизистая оболочка наружной поверхно­сти челюсти и язычной поверхности от угла нижней челюсти до центрального резца, половина языка. Нижние центральные, а иногда и боковые резцы, требуют дополнительного выключения анастомотических веточек противоположной стороны. Обезболива­ние щечного нерва: мягкие ткани альвеолярного отростка нижней челюсти со щечной стороны, от первого премоляра до середины второго моляра, иннервируются щечным нервом. При мандибулярной анестезии этот участок (иннервируемый щечным нервом) тре­бует самостоятельного обезболивания, в большинстве случаев это достигается с помощью инъекции раствора новокаина в подслизистую переходной складки в области удаляемого зуба. Лучше всего прерывать проводимость ствола щечного нерва в том месте, где он пересекает передний край венечного отростка. Для этого, при широко раскрытом рте, вкалывают иглу в мягкие ткани щеки на уровне жевательных поверхностей верхних моляров непосредст­венно перед передним краем венечного отростка. Чтобы игла ока­залась в непосредственной близости к щечному нерву, достаточно продвинуть ее через слизистую оболочку и тонкую пластинку щеч­ной мышцы на глубину от 1 до 1,5 см и впрыснуть 1 мл жидко­сти. Обезболивание щечного нерва в области переходной складки преддверия рта надо производить только после наступления мандибулярной анестезии, за 2-3 минуты до вмешательства. Такое требование объясняется тем, что при обезболивании щечного нерва в области переходной складки в зону инъекции обезболивающего раствора попадают разветвления подбородочного нерва. В резуль­тате этого ощущение парастезии губы наступает очень быстро от обезболивания щечного и одновременно подбородочного нервов, а не от мандибулярной анестезии. Вследствие этого теряется конт­роль над временем наступления мандибулярной анестезии.

Обезболивание подбородочного нерва. Подбородочный нерв, являясь частью нижнелуночкового нерва, вы­ходит на поверхность кости через подбородочное отверстие и иннервирует десну в области премоляров, клыков и резцов, слизи­стую оболочку и кожу нижней губы и подбородка. Он анастомозирует с ветвями противоположной стороны, поэтому в ряде случаев проводят двустороннюю анестезию этого нерва. Для выключения подбородочного нерва анестетик подводят к подбородочному отвер­стию, которое расположено на середине расстояния между нижним краем челюсти и альвеолярным краем на уровне второго премоляра. Вкол делают в переходную складку между вторым премоляром и первым моляром и продвигают иглу кпереди, книзу и внутри на глубину 1-1,5 см до соприкосновения с костью. На этой глубине выпускают 2-3 мл р-ра анестетика, который затем диффундирует в зону подбородочного отверстия и частично в под­бородочный канал. Иглу продвигают обязательно за током жид­кости.

Так как эта инъекция является эндоневральной, то обезболива­ние наступает быстро, но при этом может быть травма нерва в подбородочном канале. Очень удобно использовать этот метод для обезболивания при операциях на нижней губе, при этом достаточ­но сделать анестезию у обоих подбородочных отверстий.

Обезболивание III ветви тройничного нерва у овального отверстия (подскуловой путь по С.Н. Вайсблату). Стволовая анестезия.При этом способе иглу вводят непосредственно под нижним краем скуловой дуги на середине трагоорбитальной линии (от ко­зелка до наружного орбитального края) и продвигают через вы­резку ветви нижней челюсти по направлению к основанию наруж­ной пластинки крыловидного отростка. Отступление на 2-3 мм от середины трагоорбитальной линии не играет особенной роли, так как ширина наружной пластинки крыловидного отростка равняется 1-1,5 см, и при указанной ошибке конец иглы попадает в цель.

Техника инъекции: после обработки кожи лица больного спиртом измеряют расстояние от козелка ушной ракови­ны до наружного края глазницы и отмечают середину этого рассто­яния на коже. На иглу длиной 6 см нанизывают стерильный рези­новый кружок, в отмеченной точке производят вкол иглы и про­двигают ее за током жидкости перпендикулярно поверхности кожи до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. Отметив глубину погружения иглы резиновым кружочком, ее выводят при­мерно на половину отмеченного расстояния и продвигают под уг­лом 20-25° кзади на отмеченное расстояние и попадают к овальному отверстию. Для выключения бо­левой чувствительности в зоне иннервации III ветви тройничного нерва достаточно ввести 6-8 мл анестетика.

Анестезия по Берше.Для устранения воспалительной контрактуры нижней че­люсти даст возможность анестезировать двигательные волокна третьей ветви тройничного нерва (жевательный, глубокие височные и крыловидные нервы) и тем самым открыть рот больно­го для внутриротовых оперативных вмешательств. Анестезию про­изводят следующим образом. Иглу вкалывают перпендикулярно коже под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка уха и, про­двигая ее через полулунную вырезку нижней челюсти на глубину 2-2,5 см, вводят 3-4 мл 2% р-ра анестетика. Анестезия наступает через 10 минут.

М.Д. Дубов модифицировал способ Берше для получения анестезии нижнелуночкового нерва. При продвижении иглы вглубь на 3-3,5 см и введении здесь анестетика последний проникает к внутренней поверхности латеральной кры­ловидной мышцы и включает нижнелуночковый и язычный нервы, которые располагаются рядом с этой мышцей.

Анестезия зоны, иннервируемой третьей ветвью тройничного нерва, по Уварову. С этой целью В.М. Уваров предложил производить вкол иглы под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка ушной раковины. Про­двинув иглу вглубь мягких тканей так, чтобы она прошла через вырезку ветви нижней челюсти непосредственно перед мыщелковым отростком и, погрузив ее на глубину 4-4,5 см, достигают овального отверстия, где вводят 5-6 мл 2% р-ра новокаина.

Логико-дидактическая структура занятия по теме:

«Обезболивание при оперативных вмешательствах на нижней челюсти»

Обезболивание на нижней челюсти
инфильтра­ционное	проводниковое	внутриротовой способ	внеротовой способ
В проекции корней подвижных фронтальных зубов	В области нервного ствола иннервирующего зону вмешательства	– при отсутствии противопоказаний	– при обширных операциях с выключением нервных стволов у основания черепа – при травмах, контрактурах и анкилозах нижней челюсти – при операциях на поверхностях лица и шеи
	– мандибулярная анестезия – торусальная – у ментального отверстия – у резцового отверстия – при устранении воспалительной контрактуры нижней челюсти – в области овального отверстия

Контрольные вопросы

1. Анатомо-топографические особенности строения нижней че­люсти.

2. Виды обезболивания на нижней челюсти.

3. Показания к внеротовым и внутриротовым способам обезболивания на нижней челюсти.

4. Торусальная анестезия. Способы. Зона обезболивания.

5. Мандибулярная анестезия. Зона обезболивания.

6. Обезболивание нижнего альвеолярного нерва внеротовым способом.

7. Ментальная анестезия. Внеротовой способ.

8. Ментальная анестезия. Внутриротовой способ.

9. Выключение двигательных волокон жевательной мускулатуры по Берше.

10. Обезболивание третьей ветви тройничного нерва в крыло-небной ямке.

Контрольные задачи

Задача 1.Какие причины обуславливают виды проводниковой или инфильтрационной анестезии на нижней челюсти:

Предпосылки	Вид анестезии
проводниковое обезболивание	инфильтрационное обезболивание
1. Плотная компактная пластинка 2. Введение анестетика в периодонт 3. Плотная структура кости 4. Залегание щечного нерва в мягких тканях

Задача 2. Какие анестезии применяются на нижней челюсти для выключения альвеолярного, ментального нерва?

Нервы	Вид анестезии
стволовая	торусальная	ментальная
1. Нижний альвеолярный 2. Ментальный

Задача 3. При ментальной анестезии иглу продвигают в направлении:

Направление продвижения иглы	Кверху, кзади, кнутри	Кпереди, книзу, кнутри	Книзу, кзади, кнутри
Верно
Неверно

Задача 4. Какие осложнения могут развиться при ментальной, двухсторонней торусальной анестезии?

Осложнения	Вид анестезии
торусальная	ментальная
1. Западение языка 2. Травма нерва в подбородочном канале

Задача 5. Внеротовой и внутриротовой доступ при проведении анестезии выбирают по следующим основаниям:

Основания	Виды доступа
внеротовой	внутриротовой
1. Безопасность 2. Контрактура челюсти 3. Поражение слизистой оболочки полости рта

Задача 6. Какие осложнения могут развиться при ментальной, мандибулярной анестезии?

Осложнения	Вид анестезии
мандибулярная	ментальная
1. Травма нерва в подбородочном канале 2. Введение анестетика в сосудистое русло 3. Повреждение мышечных волокон

Задача 7. Какие методики анестезии применяют для устранения воспалительной контрактуры нижней челюсти, для выключения нижнего альвеолярного нерва?

	Вид анестезии
торусальная	по Берше
1. Устранение контрактуры 2. Обезболивание нижнего альвеолярного нерва

Ситуационные задачи

Учебные

1. В хирургический кабинет направлен больной с целью удаления корней 36 зуба. Какой вид обезболивания целесообразно применить у пациента?

2. В области 46 и 47 зубов определяется гнойный инфильтрат. Планируется вскрытие и дренирование очага воспаления. Какой способ обезболивания целесообразно применить?

3. В хирургический кабинет для обезболивания перед лечением пульпита 31 зуба направлен больной после безуспешной инфильтрационной анестезии в проекции корня 12 зуба с вестибулярной стороны. Какое обезболивание следует выполнить дополнительно?

4. С целью обезболивания при удалении корня 45 зуба больному планируется эндоневральная инъекция анестетика. Какое осложнение возможно при этом?

5. При проведении ментальной анестезии введено 0,5 мл обезболивающего раствора. Правильно ли это? Ответ пояснить.

6. Во время проведения стволовой анестезии введено 1,5 мл анестетика. Достаточно ли это количество? Куда может распространяться раствор препарата?

7. При обезболивании 42 и 43 зубов провели ментальную анестезию с соответствующей стороны. Будет ли достаточно эффективным такое обезболивание?

8. При проведении торусальной анестезии в иглу ввели анестетик без проведения аспирационной пробы. Какое осложнение возможно? Какие меры профилактики?

9. Для обезболивания 36 зуба провели инфильтационное обезболи­вание в проекции корней этого зуба. Почему эффективность анестезии оказалась низкой?

10. Планируется обширная операция на кости нижней челюсти. Какой вид обезболивания следует предпочесть?

Контрольные

1. В хирургический кабинет направлен больной с целью удаления корней 38 зуба. Какой вид обезболивания целесообразно применить у пациента?

2. В области 36 и 37 зубов определяется гнойный инфильтрат. Планируется вскрытие и дренирование очага воспаления. Какие способы обезболивания возможны?

3. В хирургический кабинет для обезболивания перед лечением пульпита 33 зуба направлен больной после безуспешной инфильтрационной анестезии в проекции корня 33 зуба с вестибулярной стороны. Какое обезболивание следует выполнить дополнительно?

4. С целью обезболивания при удалении корня 45 зуба больному планируется эндоневральная инъекция анестетика. Какое осложнение возможно при этом?

5. При проведении ментальной анестезии введено 5 мл обезболивающего раствора. Правильно ли это? Ответ пояснить.

6. Во время проведения стволовой анестезии введено 2,5 мл анестетика. Достаточное ли это количество? Куда может распространяться раствор препарата?

7. При обезболивании 32 и 33 зубов провели ментальную анестезию с соответствующей стороны. Будет ли достаточно эффективной такое обезболивание?

8. При проведении мандибулярной анестезии в иглу ввели анестетик без проведения аспирационной пробы. Какое осложнение возможно? Какие меры профилактики?

9. Для обезболивания 48 зуба провели инфильтрационное обезболивание в проекции корней этого зуба. Почему эффективность анестезии оказалась низкой?

10. Планируется обширная операция на кости подбородка. Какой вид обезболивания следует предпочесть?

Тестовый контроль знаний

1. Для обезболивания резцов нижней челюсти проводят:

а) ментальную анестезию;

б) туберальную анестезию;

в) стволовую нерва.

2. При обширных операциях на верхней челюсти проводят:

а) инфильтрационное обезболивание;

б) стволовую анестезию;

в) мандибулярную анестезию.

3. При воспалении в месте инъекции следует провести:

а) внутриротовое обезболивание;

б) внеротовое обезболивание;

в) аппликационное обезболивание.

4. При удалении больших коренных зубов на нижней челюсти проводят:

а) торусальную анестезию;

б) ментальную анестезию;

в) у резцового отверстия.

5. Для выключения чувствительности ментального нерва проводят:

а) торусальную анестезию;

б) мандибулярную анестезию;

в) ментальную анестезию.

6. При хирургических манипуляциях в области клыка эффективна:

а) ментальная анестезия;

б) мандибулярная анестезия;

в) стволовая анестезия.

7. После введения анестезирующего раствора при стволовой анестезии эффект наступает через:

а) 2 минуты;

б) 5 минут;

в) 7-15 минут.

8. После введения анестезирующего раствора при мандибулярной анестезии эффект наступает через:

а) 2 минуты;

б) 5-8 минут;

в) 10 минут.

9. Какая средняя глубина введения иглы при стволовой анестезии:

а) 2-3 см;

б) 5-6 см;

в) 10 см.

10. Какая средняя глубина введения иглы при ментальной анестезии:

а) 0,5 см;

б) 1-1,5 см;

в) 5 см.

Домашнее задание:

а) особенности обезболивания на нижней челюсти;

б) перечислить виды обезболивания на нижней челюсти;

в) показания к проведению стволовой анестезии и внеротовым способам обезболивания на нижней челюсти.

Литература

Основная

1. Хирургическая стоматология: учебник / под ред. Т.Г. Робустовой. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2003. – С. 80-89.

2. Вязьмитина А.В., Усевич Т.Л. Хирургическая стоматология. Практикум. Серия «Учебники и учебные пособия». – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. – С. 129-137.

3. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. – С. 130-137.

4. Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов/ Под редакцией Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 302-314.

5. Пропедевтика хирургической стоматологии: Учебное пособие / М.М. Соловьев. – М.: МЕД пресс-информ, 2007. – С. 102-105.

6. Скорикова Л.А., Волков В.А., Баженова Н.П., Лапина Н.В., Еричев И.В. Пропедевтика стоматологических заболеваний. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. – С. 589-597.

Дополнительная

1. Стоматология: учебник / под ред. профессора В.Н. Трезубова и С.Д. Арутюнова. – М.: Медицинская книга, 2003. – С. 9-10.

2. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Кава Т.В. Справочник хирурга- стоматолога. – М.: Книга плюс, 2002.

Занятие №5