Коррекция минеральных и костных нарушений

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена, развивающиеся в результате ХБП, классифицируются KDIGO как минеральные и костные нарушения (МКН). МКН – системное нарушение костно-минерального метаболизма, обусловленное ХБП и манифестирующее одним из следующих признаков или их комбинации:

· Отклонениями в метаболизме кальция, фосфора, паратиреоидного гормона или витамина D

· Нарушения обмена кости, минерализации, объема, линейного роста или ее прочности

· Сосудистая или тканевая кальцификация.

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена являются одной из основных составляющих прогрессирующего поражения почек, формируя два основных ведущих синдрома: резорбцию костной ткани и эктопическую кальцификацию. Наиболее неблагоприятной является кальцификация ССС, клиническая значимость, которой состоит в фатальном повышении рисков кардиоваскулярной смертности.

Костно-минеральные нарушения ХБП несут в себе независимые факторы риска сердечно-сосудистой смертности: гиперфосфатемию, гиперкальциемию, повышение паратиреоидного гормона (ПТГ). Началом развития МКН является снижение способности почек к экскреции фосфатов на фоне практического неизменного их всасывания в кишечнике. Снижение СКФ (˂60 мл/мин) и секреторной функции канальцев приводит к совокупному уменьшению выведения фосфатов (Р). Гиперфосфатемия является мощным фактором увеличения продукции ПТГ, который компенсаторно усиливает экскрецию Р, одновременно стимулируя выход кальция из костей и увеличение синтеза витамина D. Однако гиперкальциемии не наступает, чему способствует контроль со стороны тиреокальцитонина, который также усиливает и секрецию фосфора. Таким образом, при ХБП 2-3 фосфор и кальций остаются нормальными, а паратгормон постепенно повышается.

Повышение уровня Р в сыворотке крови стимулирует секрецию остеоцитами и остеобластами кости фосфатрегулирующего гормона (FGF-23) и секрецию ПТГ, которые ингибируют реаобсорбцию Р в проксимальном канальце и увеличивают его экскрецию (рис.15). Фосфотонин – фактор роста фибробластов - 23 (FGF 23) в настоящее время рассматривается как центральный регулятор метаболизма фосфора и витатмина D.

Рисунок 15. Патофизиология нарушений минерального метаболизма при ХБП

Стимулом для увеличения экскреции Р является и сам фосфат, который снижает в проксимальном канальцевом эпителии активность белков Na-Pi котранспортеров (Na-Pi2а и Na-Pi2c). В то время как 1,25-D (кальцитриол) стимулирует интестинальную абсорбцию Са и Р, FGF-23 является компенсаторным механизмом, который, наоборот, прямо снижает абсорбцию Р, увеличивает его экскрецию и активно подавляет синтез 1,25-D посредством 2 механизмов. Так, FGF-23 ингибирует 1-α-гидроксилазу, что сопровождается снижением синтеза 1,25-D, и активирует 24-гидроксилазу, увеличивая метаболический клиренс 1,25-D и парализуя таким образом один из мощных ПТГ-подавляющих механизмов. Повышенный уровень FGF-23 у пациентов с ХБП заканчивается ранним дефицитом 1,25-D, что способствует развитию гиперкальциемии и приводит к увеличению продукции ПТГ. Наличие в паращитовидных железах трансмембранного белка Клото свидетельствует о возможности FGF-23 регулировать секрецию ПТГ.

В начальных стадиях ХБП FGF-23 осуществляет функцию протективного фактора и является триггером адаптивных изменений. Уровень FGF-23 нарастает параллельно с прогрессирующим снижением функции почек, но содержание Р в сыворотке крови заметно не повышается до тех пор, пока СКФ не падает <35 мл/мин/1,73 м2. Перед началом диализа отмечается более 100-кратное повышение уровня биологически активного FGF-23, который предположительно стимулируется гиперфосфатемией.

Таким образом, FGF-23 – важный биологически активный маркер аномальной регуляции гомеостаза Р при ХБП, тесно вовлеченный в патофизиологию МКН. Так, у пациентов с ТПН, несмотря на очень высокий серологический уровень FGF-23, развиваются гиперфосфатемия, дефицит 1,25-D и повышение активности ПТГ. Эти изменения и снижение Са (каждое в отдельности или совместно) связаны с ренальной остеодистрофией, кардиоваскулярной кальцификацией, кардиоваскулярными заболеваниями и неблагоприятными исходами ХБП.

Признание патофизиологических эффектов гиперфосфатемии способствовало разработке нескольких терапевтических подходов ее коррекции. Лечение МКН заключается в комбинированном назначении лекарственных средств, которые действуют на разные звенья патогенеза МКН при ХБП. Но, к сожалению, единого метода, который позволил бы эффективно контролировать проблемы, связанные с гиперфосфатемией, нет. При коррекции МКН следует принимать во внимание стадию ХБП, наличие других проявлений МКН (в том числе скорость костного обмена – с целью определения источника избыточного поступления Р в кровь: за счет костной резорбции или кишечной абсорбции), сопутствующую терапию и профиль побочных эффектов.

Клинические практические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению минеральных и костных нарушений при ХБП (KDIGO, 2009) предлагают поддерживать Р сыворотки на нормальном уровне (0,8-1,45 ммоль/л) у пациентов с ХБП 3-5 стадий, а у пациентов на диализе стремиться к его снижению с приближением к норме.

Современная терапевтическая концепция - снижение потребления Р, которая достигается ограничением потребления продуктов с высоким его содержанием до 800–1000 мг/сут.

Уменьшение абсорбции Р в кишечнике обеспечивается назначением фосфатсвязывающихпрепаратов (ФСП), которые не только эффективно снижают уровень FGF-23, сывороточного Р, но также ПТГ, оказывают благоприятное влияние на кости и исходы кальцификации, их рекомендуется пациентам с ХБП 3-5 стадий и 5D стадии.

ФСП делятся на 3 основных типа:

• Са-содержащие (Са-карбонат, ацетат, цитрат, кетоглюторат, глюконат);

• металлсодержащие (гидроокись алюминия, лантана карбонат, магния/кальция карбонат, магния карбонат/цитрат, железа цитрат, Са-ацетат/магния карбонат);

• не содержащие Са и металлы (севеламера гидрохлорид, севеламера карбонат).

Несмотря на схожую эффективность Ca-содержащих и не содержащих его ФСП в снижении уровня Р, эти препараты оказывают разное влияние на содержание Са и риск кальцификации. Назначение Ca-содержащих ФСП связано с риском увеличения частоты гиперкальциемических эпизодов, особенно на фоне применения кальцитриола и активных метаболитов витамина D, а также метастатической кальцификации. У пациентов с ХБП 5D стадий и гиперфосфатемией, в случае персистирующей или периодической гиперкальциемии, рекомендуется уменьшить дозы кальций-содержащих ФСП и/или дозы кальцитриола или аналогов витамина D. У пациентов с ХБП 3-55D необходимо избегать длительного приема алюминийсодержащих ФСП для предотвращения алюминевой интоксикации.

При наличии вторичного гиперпаратиреоза назначаются кальцитриол, или аналоги витамина D, кальцимиметики (цинакальцет) или их комбинацию, при отсутствии эффекта – паратиреоидэктомия.

Увеличение элиминации Р обеспечивается интенсификацией диализа. Дополнительно пациентам с ХБП 5D стадии рекомендуется использовать диализат с концентрацией кальция 1,25-1,5 ммоль/л (2,5 и 3,0 мЭкс/л).

У детей и подростков с ХБП 2-5D стадий и сопутствующим отставанием рекомендуется лечение рекомбинантным человеческим гормоном роста, после разрешения вопросов, связанных с дефицитом питания и биохимическим нарушениями вследствие МКН. В настоящее время изучаются и другие методы коррекции гиперфосфатемии.

Лечебное питание

Диета с ХБП сложна: в условиях снижения функции почек особое значение приобретает сбалансированность и полноценность рациона, малейшие излишества в питании приводят к усугублению нарушений обмена, обусловленных нефропатией, в то же время дефицит незаменимых аминокислот, недостаточная калорийность питания приводят к синдрому белково-энергетической недостаточности. Важны регулярный контроль нутритивного статуса, ведение пищевых дневников, консультации диетолога.

Известно, что высокое потребление белка (в первую очередь животного) ассоциируется со своеобразными гемодинамическими сдвигами в почках, которые выражаются в снижении почечного сосудистого сопротивления, нарастании почечного кровотока и гломерулярной ультрафильтрации. В практике лечения больных на додиализных стадиях ХБП используется много вариантов диетических предписаний, связанных с ограничением поступления белка, хотя результаты применения малобелковых диет (0,6-0,8-1,0 г белка/кг/массы тела/сут) в плане замедления прогрессирования ХБП оказались неоднозначными. Тем не менее, последние данные позволяют полагать, что ограничение белка в рационе действительно приводит к умеренному позитивному эффекту в плане прогноза при ХБП (Fouque D., Laville M., 2009).

У детей с ХБП содержание белка в рационе должно соответствовать возрастной норме, поскольку его дефицит отрицательно сказывается на росте и развитии. Исключение могут составлять ситуации с крайней степенью выраженности гиперфосфатемии и гиперпаратиреоидизма. Включение в МБД смеси эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов приводит к замедлению прогрессирования ХБП.

Ограничение потребления соли (не более 5 г/сут, а по возможности, еще более строгое) имеет принципиальное значение для адекватной коррекции артериальной гипертонии, повышает антипротеинурическую эффективность ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов.

Кроме ограничения соли и белка диета больных ХБП подчинена следующим задачам:

• профилактика гиперкалиемии;
• адекватная калорийность питания;
• коррекция гиперлипидемии и гипергликемии;
• коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена;
• коррекция нарушений пуринового обмена.

Своевременная подготовка пациентов к заместительной почечной терапии

С пациентами, достигшими 4 стадии ХБП, то есть когда СКФ падает ниже 29 мл/мин, необходимо обсудить преимущества и недостатки различных методов ЗПТ. Пациентам, выбравшим ГД, необходимо заблаговременно провести операцию по созданию артериовенозной фистулы, учитывая длительность ее созревания (3-4 месяца или более у диабетиков). Использование артериовенозной фистулы является предпочтительным, и ассоциировано с меньшим числом осложнений. Повторные венепункции могут повреждать сосуды, делая их неподходящими для создания артериовенозной фистулы. Поэтому у пациентов, креатинин сыворотки которых превышает 2 мг/дл (176,8 мкмоль/л), необходимо избегать венепункций недоминантной руки, либо ограничить пункции венами дорсальной поверхности кисти.

Согласно американским рекомендациям NKF-DOQI, диализ следует начинать при СКФ < 10 мл/мин, а у пациентов с СД еще раньше - при СКФ < 15 мл/мин. Но это не единственный критерий показания к ЗПТ. Объемная перегрузка, гиперкалиемия, метаболический ацидоз, уремический перикардит, уремическая энцефалопатия являются абсолютными показаниями к ЗПТ – ГД, перитонеальному диализу и трансплантации почки.

По рекомендации Европейского руководства по лучшей клинической практике по диализному режиму (2007):

Ø Диализ должен проводиться как минимум 3 раза в неделю, с общей продолжительностью сеансов не менее 12 часов в неделю, даже в том случае, когда имеется остаточная функция почек.

Ø Увеличение продолжительности и/или частоты сеансов может потребоваться для пациентов с гемодинамической или сердечно-сосудистой нестабильностью.

Ø Продолжительность и/или частоту сеансов диализа следует увеличивать, если у пациента сохраняется АГ, несмотря на максимально возможное выведение жидкости.

Ø Увеличение продолжительности и/или частоты сеансов может потребоваться для пациентов с неконтролируемым нарушением фосфорного обмена.

Ø Увеличение продолжительности и/или частоты сеансов может потребоваться для пациентов с нарушением питания.

Вопрос о времени начала ЗПТ у детей решается при постоянном мониторинге больного. Принимаются во внимание не только такие краеугольные показатели функции почек, как клиренс креатинина, но и общее состояние ребенка, темпы роста, развития, наличие БЭН, выраженность остеодистрофии, наличие или отсутствие общих признаков уремии, у детей младшего возраста показанием может служить и прогрессирующее отставание в умственном развитии.

Однако, проблема замещения утраченных почечных функций у детей сложна и до сих пор, в значительной мере не решена во всем мире. Это обусловлено технической сложностью выполнения маленькому ребенку пересадки почки, созданием длительно функционирующего сосудистого доступа для проведения гемодиализа, а также трудностью медикаментозного замещения утраченных гуморальных функций почек. Дисбаланс в развитии ребенка, вызванный нарушением функции почек, появляется иногда задолго до развития ТПН, и уже на этом этапе заболевания закладывается успех или неудача будущей ЗПТ. Наблюдая больного с прогрессирующим падением функции почек, нужно помнить, что никакая терапия, направленная на сохранение почечных функций не будет дороже ЗПТ, и в то же время позднее начало ЗПТ чревато развитием необратимых осложнений уремии, особенно у детей. На диализ они должны придти не глубокими инвалидами с грубыми нарушениями опорно-двигательного аппарата, необратимой задержкой в развитии и тяжелым поражением внутренних органов. Даже у детей раннего возраста с ХБП имеются весьма обнадеживающие перспективы.

До начала 80 годов ГД во всем мире был основным видом ЗПТ как у детей, так и у взрослых. Но постепенно перитонеальный диализ (ПД) стал все шире применяться в лечебной практике. В США к 1995 году из двух тысяч детей, получавших диализ, 65% были на ПД. Этот процент сохраняется и в настоящее время. А у детей грудного возраста с ХБП в 97% случаев применяется ПД. Наличие в арсенале медиков различных видов ЗПТ дает врачу определенную свободу выбора в пределах, определяемых медицинскими показаниями и противопоказаниями, физическим и социальным статусом больного. В этой ситуации задача врача заключается в том, чтобы выбрать подходящую для пациента терапию. То, что по эффективности, методы, сопоставимы доказано в большом числе исследований, более того в последних работах показано, что летальность значительно ниже среди больных на ПД чем на ГД, особенно первые два года после начала лечения.

При проведении ГД у детей имеются некоторые особенности в технике проведения и требованиях к аппаратуре. Большой проблемой у маленьких пациентов является создание сосудистого доступа. У детей грудного возраста для проведения ГД может быть использован силиконовый катетер с дакроновой манжеткой и внутренним диаметром от 1.6 до 2.6 мм. Экстракорпоральный объем не должен превышать 8 мл/кг массы тела или 10% ОЦК, поэтому для проведения ГД у детей требуются специальные педиатрические системы по крови и диализаторы с малым объемом заполнения и площадью поверхности от 0.25 до 0.9 м². Для предотвращения эпизодов гипотензии необходимо применение бикарбонатного диализа, проведение раздельной ультрафильтрации или гемофильтрации.

Адекватный ГД достигается повторяющимися сеансами удаления растворов веществ из крови в процессе экстракорпорального диализа, с использованием синтетической полупроницаемой мембраны (3 раза в неделю по 4 часов). Экстракорпоральная циркуляция крови требует тщательного контроля процесса, особенно у детей и у больных с нестабильной гемодинамикой. За 4-х часовой ГД концентрация креатинина и мочевины в сыворотке снижается на 60 -70% от исходного уровня. Цикличность метода приводит к резким перепадам в наполнении кровеносного русла, межклеточном и внутриклеточном пространствах, к быстрому падению осмолярности крови, массивному поступлению ацетата в кровь (при проведении ацетатного ГД).

Несмотря на регулярно повторяющийся характер процедуры, каждый сеанс ГД - стресс для ребенка, связанный с болевыми ощущениями (пункция фистулы, тошнота, головная боль и пр.). Это следствие цикличности метода ГД, которое приводит к резким перепадам в наполнении кровеносного русла, межклеточном и внутриклеточном пространствах, к быстрому падению осмолярности крови. В результате часты эпизоды гипо- и гипертензии во время и после ГД. Эпизоды гипотензии во время ГД могут быть очень тяжелыми: вплоть до коллапса с нарушением мозгового кровообращения.

Существуют определенные факторы, ограничивающие применение ГД и других экстракорпоральных методов:

Ø Малый вес ребенка и невозможность в связи с этим осуществить сосудистый доступ с обеспечением адекватного потока крови.

Ø Сердечно-сосудистая недостаточность.

Ø Геморрагический синдром, из-за опасности кровотечений на фоне общей гепаринизации.

В этих ситуациях у больных показано проведение перитонеального диализа.

Перитонеальный диализ. ПД легко доступен для проведения в любом лечебном учреждении и в любой стране мира. Именно внедрение в широкую практику ПД позволило снизить летальность при гемолитико-уремическом синдроме (наиболее частой причины ОПН у детей раннего возраста) в восьмидесятые годы до 6 - 10%.

Набор для острого ПД состоит из системы трубок, двух пакетов с диализным растворами, измерительных цилиндров и мешка для сбора использованного диализного раствора. Заливаемый раствор отмеряется в верхнем цилиндре и вводится в брюшную полость и после определенной экспозиции сливается из брюшной полости. За это время содержание шлаков в диализном растворе сравнивается с содержанием их в крови. Объем измеряется в нижнем цилиндре и сливается в сборный мешок. Процедура проводится медсестрой.

Противопоказания к ПД:

Ø Перитонит.

Ø Сроки менее двух суток после лапаротомии, наличие дренажей в брюшной полости, илеостом, диафрагмальных и паховых грыж, воспалительные явления на передней брюшной стенке.

Ø Дыхательная недостаточность, так как переполнение брюшной полости жидкостью ухудшает экскурсию легких.

Из перечисленных методов ПД наиболее прост, безопасен, достаточно эффективен, экономически выгоден и может использоваться при лечении ребенка любого размера и веса.

В настоящее время во всем мире ПД, особенно в педиатрии, остается признанным методом ЗПТ, альтернативой ГД, позволяющий быстро и надежно оказывать помощь больным с почечной недостаточностью даже в условиях районной больницы. Для проведения острого ПД применяются пункционный метод. Наиболее типичными местами пункции являются точка на два см ниже пупочной ямки по средней линии, и по параректальной линии сбоку от пупка. Пункционный метод имеет существенные недостатки - опасность ранения кишки, сосуда, а также недлительное стояние катетера (в среднем одна-две недели).

Но в большинстве случаев используется катетер Тенкхофа, который представляет собой силиконовую трубку с одной или двумя дакроновыми манжетками и различными усовершенствованиями для предотвращения закупорки катетера сальником. При введении специального катетера открытым способом, разрез производится в параректальной области на уровне пупка или немного выше, обнажается и вскрывается брюшина, вводится катетер в брюшную полость по направлению к малому тазу. Дакроновая манжетка располагается сразу над брюшиной, брюшина ушивается кисетным швом, который прихватывает и ман­жетку. Далее катетер проводится в подкожном канале и выводится через отдельный разрез. При этом способе постановки катетера мы только в од­ном случае имели подтекание жидкости, которое было легко ликвидировано временным уменьшением объема диализного раствора. Сам диализный раствор приготавливается фабричным способом и имеет несколько разновидностей, отличающихся в основном по количеству содержания в растворе глюкозы, калия и наличия лактата или ацетата для создания буферной емкости. Различное содержание глюкозы необходимо для регулирования ультрафильтрации, чем оно выше, тем выше осмолярность раствора и тем больше ультрафильтрация. При организации хронического диализа необходимо рассматривать многие как медицинские, так и организационно-социальные параметры. По эффективности, методы, сопоставимы, что доказано в большом числе исследований, более того в последних работах показано, что летальность значительно ниже среди больных на ПД чем на ГД, особенно первые два года после начала лечения. Однако проведение самой процедуры диализа значительно отличается при ГД и при ПД, каждая из них имеет свои достоинства и недостатки.

Диализную терапию у детей с ХБП имеет смысл начинать только с целью последующей трансплантации почек, так как сроки пребывания ребенка на диализе ограничены. К сожалению, диализ не восполняет утраченные гуморальные функции почек. Детство – это период активного роста и развития ребенка, формирования скелета и полового созревания. Компенсация гуморальных функций почек медикаментозно полностью не разработана и поэтому желательно, чтобы время ожидания трансплантации у ребенка не превышало 1-2 лет, а при прогрессировании отставания в росте и в общем развитии, при нарастании явлений почечной остеодистрофии и того меньше.

Трансплантация почки у детей является оптимальным методом коррекции терминальной стадии ХБП. Абсолютных противопоказаний к трансплантации почки у детей не существует.

К относительным, временным противопоказаниям, требующим лечения и проведения диализа, можно отнести злокачественные новообразования, некоторые заболевания, сопровождающиеся в высоким риском рецидива в трансплантате (гемолитико-уремический синдром, геморрагический васкулит). Основным источником органов для детей являются взрослые доноры. В Казахстане нет юридических оснований для использования в качестве доноров погибших детей. На Западе, в странах, где подобная практика существует, почки детей младше 10 лет считаются мало пригодными для трансплантации.

Размеры почки взрослого человека позволяют пересадить ее ребенку даже младшего возраста. Пороговыми размерами ребенка, после достижения которых возможна трансплантация почки от взрослого донора, являются рост 70 см. и вес 7 кг. В забрюшинном пространстве даже такого маленького ребенка достаточно места для размещения трансплантата от взрослого донора. Для трансплантации почки у детей могут использоваться как трупные, так и живые родственные доноры. Донор должен быть совместим с реципиентом по группе крови, иметь отрицательные перекрестный лимфоцитотоксический тест (отсутствие цитолиза при совмещении лимфоцитов донора и сыворотки реципиента). Желательным является также совпадение антигенов главного локуса гистосовместимости (HLA).

После пересадки почки ребенок в течение всего периода функционирования трансплантата должен получать иммуносупрессивную терапию, направленную на профилактику отторжения. Основным принципом выбора режима иммуносупрессии является комбинирование 2-3 препаратов в небольших дозах. Выбор препаратов зависит от наличия и степени выраженности побочных эффектов. Так, задержка роста, остеопороз, катаракта, диабет являются поводом для минимизации или отмены стероидов. Прогрессирующая хроническая нефропатия с атрофией канальцев, артериологиалинозом и артериосклерозом, артериальная гипертензия, гиперплазия десен, гирсуитизм, лимфопролиферативные заболевания, активация условно патогенных вирусов (цитомегаловирусная инфекция, вирус Эбштейн-Барра) являются поводом для снижения дозы или полной отмены циклоспорина А (Сандимун Неорал). Для азатиоприна подобными признаками являются миелотоксичность и холестаз. В последние годы как альтернатива азатиоприну используется микофенолат мофетил (Селлсепт). Он обладает потенциально более выраженной иммуносупрессией и меньшей активностью по отношению к костному мозгу. Однако этот препарат обладает побочным действием на желудочно-кишечный тракт. Кроме вышеперечисленных в зарубежной практике используется для иммуносупрессии рапамицин и такролимус.

Основываясь на этих принципах, ребенку подбирают режим иммуносупрессии, не сопровождающийся значимыми побочными эффектами и не влияющий на качество жизни. Обилие особенностей ведения пациентов с трансплантированной почкой исключают возможность наблюдения таких детей у педиатров общего профиля. После выписки из трансплантационного центра ребенок должен находиться в тесном контакте с нефрологом-трансплантологом. Вначале это еженедельные визиты, затем, по прошествии 2-3 лет, достаточно одного контрольного обследования в год, которое, как правило, выполняется в амбулаторных условиях.

В дальнейшем после потери функции трансплантата, возможен возврат на перитонеальный диализ или, при потере функции брюшины, перевод на ГД с последующей повторной трансплантацией и т. д. При удачном стечении обстоятельств, даже современный уровень развития ЗПТ, позволяет прогнозировать несколько десятилетий активной, социально-сохранной и полноценной жизни.

На самом деле нефрологическая служба должна иметь в арсенале все 3 способа лечения больных с утраченными почечными функциями: ПД, гемодиализ и трансплантацию. Каждый метод занимает свое место в организации помощи больным с ТПН, и отсутствие какого-либо ее элемента приводит к трагическому исходу.

Заключение

Хроническая болезнь почек – не узкоспециальная, «нефрологическая»,
а общемедицинская проблема:

• расходы на заместительную почечную терапию составляют значительную часть национальных бюджетов здравоохранения;

• основные причины терминальной почечной недостаточности – не первичные заболевания почек (гломерулонефрит, наследственные болезни почек), а вторичные нефропатии (диабетическая, гипертоническая, ишемическая);

• основная причина смерти пациентов с хронической болезнью почек – не уремия, а сердечно-сосудистые осложнения, встречающиеся у пациентов с нарушенной функцией почек в десятки раз чаще, чем в общей популяции и имеющие свои особенности;

• возможностью диагностики хронической болезни почек на ранней стадии обладают не нефрологи, а представители других специальностей (эндокринологи, кардиологи), терапевты и врачи общей практики, к которым, в первую очередь, обращаются и под наблюдением которых находятся пациенты, входящие в группу риска развития хронической болезни почек;

• наличие хронической болезни почек лимитирует многие методы лечения и диагностики, широко применяемые в популяции (некоторые антибиотики и антигипертензивные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики, рентгеноконтрастные средства, другие потенциально нефротоксичные лекарства, любые препараты, экскретируемые почками);

• задача мониторинга пациентов с хронической болезнью почек, обеспечения эффективной нефропротективной терапии, достижения рекомендованных целевых клинико-лабораторных показателей может быть решена только при совместных усилиях всего медицинского сообщества.

Во всем мире, число пациентов с ХБП заметно повышается, особенно среди детей, поэтому ХБП в настоящее время является одной из главных проблем общественного здравоохранения, которая может достигнуть эпидемических масштабов в следующем десятилетии.

Современные данные подтверждают положение о том, что нефрология является весьма затратной отраслью здравоохранения. Наибольшая часть расходов приходится на проведение заместительной почечной терапии. В связи с этим очевидной становится целесообразность поиска подходов, не вредящих пациенту, но снижающих расходы. Одним из таких направлений является раннее выявление ХБП, проведение мер по ренопротекции. Если удастся отодвинуть начало ЗПТ, то затраты на ее выполнение могут уменьшиться. Существует множество доказательств того, что своевременное рациональное лечение способно предотвратить или замедлить прогрессирование болезни и развитие осложнений, а также предупредить и снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний. Однако ввиду отсутствия специфических симптомов ХБП трудно поддается диагностике, особенно на ранних стадиях. В среднем около 30% пациентов с прогрессирующей ХБП получают направление за специализированной помощью несвоевременно. Несомненно, это способствует повышению частоты смертности среди лиц с ХБП.

Наличие ХБП несет в себе вероятность развития неблагоприятных исходов, что оценивается рисками. Основные риски при ХБП - это прогрессирование почечного процесса с развитием ТПН. Поэтому раннее выявление ХБП позволяет замедлить прогрессирование нефропатии, а в ряде случаев даже предотвратить утрату функции почек. Более того, снижение клубочковой функции у детей может быть восстановлено при длительном использовании органопротекторной терапии. Ренопротекция на ранних этапах может также способствовать увеличению СКФ и, возможно, восстановлению утраченной функции почек.

Тестовые задания

1. По рекомендации K/DOQI начальная стадия ХБП определяется:

A) При выявлении ацидоза

B) По выраженности отеков

C) При наличии артериальной гипертензии

D) При скорости клубочковой фильтрации 89 мл/мин

E) С момента гиперкреатининемии выше 100 мкмоль/л

2. Причинами хронической болезни почек являются все, кроме:

A) Фосфат-диабет

B) Сахарный диабет

C) Гломерулонефриты

D) Системные васкулиты

E) Гипертоническая болезнь

3. Какой из перечисленных методов обследования является наиболее первоочередным у пациента с подозрением на почечную патологию?

A) Ренография

B) Нефросцинтиграфия

C) Экскреторная урография

D) Компьютерная томография

E) УЗИ брюшной полости и почек

4. Стадии ХБП по рекомендации K/DOQI у детей оцениваются с применением следующей формулы:

A) Определением СКФ по формуле MDRD

B) Определением СКФ по формуле Шварца

C) Определением СКФ по формуле Кокрофта-Голта

D) Определением СКФ по упрощенной формуле MDRD

E) Определением СКФ по модификации формулы Кокрофта-Голта

5. 2-я стадия нарушения функции почек при ХБП определяется при СКФ:

A) 90-120 мл/мин

B) 60-89 мл/мин

C) < 60 мл/мин

D) < 30 мл/мин

E) 15-29 мл/мин

6. Действие ингибиторов АПФ:

A) Увеличение синтеза кининов

B) Увеличение синтеза ангиотензина 2

C) Ингибирование рецептора ангиотензина 2

D) Расширение выносящих артериол клубочков

E) Расширение приносящих артериол клубочков

7. Какое из перечисленных нарушений функций почек при хронической болезни почек наиболее вероятно приводит к развитию анемии?

A) Снижение секреции

B) Снижение фильтрации

C) Снижение аммониогенеза

D) Снижение синтеза эритропоэтина

E) Снижение гидроксилирования витамина Д3

8. Какой из перечисленных механизмов развития хронической болезни почек наиболее вероятен при олигонефронии?

A) Гиперфильтрация

B) Обструктивная уропатия

C) Инфекция мочевой системы

D) Васкулит почечных сосудов

E) Иммунное поражение клубочков

9. Мальчик 14 лет. В стационаре установлена хроническая болезнь почек: АД 160/95мм.рт.ст., в анализе крови: Hb 100г/л, СОЭ 26мм/ч, креатинин 0,5 ммоль/л; в анализе мочи: белок 0,33 г/л, лейкоциты 5-10 в п/з, эритроциты 10-20 в п/з; СКФ 25мл/мин. УЗИ: уменьшение размеров почек, деформация ЧЛC. Какой из перечисленных предварительных диагнозов является наиболее вероятным?

A) Хронический пиелонефрит, ХПН

B) Хроническая болезнь почек 2 стадия

C) Хроническая болезнь почек 3 стадия

D) Хроническая болезнь почек 4 стадия

E) Хронический гломерулонефрит, ХПН

10. В стационар поступила девочка 12 лет, с АД 170/100мм.рт.ст. При обследовании: Hb 115г/л, СОЭ 26мм/ч; креатинин 200 мкмоль/л, СКФ 50мл/мин, в анализе мочи: белок 0,33 г/л, лейкоциты 10-15 в п/з, эритроциты 10-20 в п/з. УЗИ: деформация ЧЛC. Какой из перечисленных предварительных диагнозов является наиболее вероятным?

A) Хронический пиелонефрит, ХПН

B) Хроническая болезнь почек 2 стадия

C) Хроническая болезнь почек 3 стадия

D) Хроническая болезнь почек 4 стадия

E) Хронический гломерулонефрит, ХПН

11. Какой из перечисленных механизмов прогрессирования является универсальным для всех хронических болезней почек?

A) Осложнения пиелонефритом

B) Всегда есть системная гипертензия

C) Присоединение иммунного механизма

D) Развитие резистентности ткани к инсулину

E) Внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация

12. Механизм действия малобелковой диеты при хронической болезни почек:

A) Гипотензивное действие

B) Коррекция дислипидемии

C) Коррекция гипокальциемии

D) Снижение внутриклубочкого давления

E) Снижение резистентности ткани к инсулину

13. Точка приложения ингибиторов АПФ:

A) Тканевой рецептор АТ-II

B) Юкстагломерулярный аппарат

C) Клетки собирательных трубок

D) Химаза, тормозящая образование агиотензина II

E) Кининаза, тормозящая образование агиотензина II

14. Место действия блокаторов рецепторов ангиотензина II:

A) Тканевой рецептор АТ-II

B) Юкстагломерулярный аппарат

C) Клетки собирательных трубок

D) Химаза, тормозящая образование агиотензина II

E) Кининаза, тормозящая образование агиотензина II

15. Что не относится к действию ангиотензина II:

A) Реабсорбция натрия

B) Склероз интерстиция

C) Вазоконстрикторное

D) Расширение мезангиального матрикса

E) Повышение порницаемости базальной мембраны для белка

16. Паратгормон участвует в фосфорно-кальциевом обмене путем:

A) Повышает резорбцию костей

B) Воздействия на обмен веществ

C) Повышает уровень фосфатов в крови

D) Снижает всасывание кальция в кишечнике

E) Снижения повышенного уровня кальция в крови

17. Наиболее частая находка в костях пациентов с терминальной ХБП и кальцификацией сосудов:

A) Остеопороз

B) Остеомаляция

C) Бета-2-м амилоидоз

D) Фиброзный остеит

E) Адинамическая болезнь кости

18. Мальчик 13 лет, предъявляет жалобы на повышение АД до 180/100 мм рт ст. При обследовании: в моче белок 0,3 г/л, креатинин 110мкмоль/л. Ранее получал: папаверин, дибазол, фуросемид. Какой из перечисленных препаратов является препаратом первого выбора у данного пациента?

A) Теветен

B) Атенолол

C) Нифедипин

D) Амлодипин

E) Фозиноприл

19. Мальчик 13 лет, предъявляет жалобы на повышение АД до 180/100 мм рт ст. При обследовании: в моче белок 0,3 г/л, креатинин 110мкмоль/л. Ранее получал: папаверин, дибазол, фуросемид. Назначен моноприл, АД снизилось до 150/90мм.рт.ст. Какова дальнейшая тактика ведения?

A) Теветен+гипотиазид

B) Атенолол+фозиноприл

C) Нифедипин+фозиноприл

D) Амлодипин+фозиноприл

E) Фозиноприл+гипотиазид

20. Мальчик 13 лет, предъявляет жалобы на повышение АД до 180/100 мм рт ст. При обследовании: в моче белок 0,3 г/л, креатинин 110мкмоль/л. Ранее получал: папаверин, дибазол, фуросемид. Назначен моноприл, АД снизилось до 150/90мм.рт.ст. Определите целевой уровень АД у данного пациента:

A) Менее 120/80 мм.рт.ст.

B) Не выше 140/90 мм.рт.ст.

C) Не выше 130/80 мм.рт.ст.

D) Пациент достиг «рабочего» давления

E) Утреннее давление не выше 135/95мм.рт.ст.

21. Какой из перечисленных метод используют для определения CКФ?

A) Определение суточного белка

B) Определение суточного диуреза

C) Исследование мочи по Зимницкому

D) Исследование мочи по Нечипоренко

E) Определение клиренса по эндогенному кpеатинину

22. Какая из перечисленных тактик ведения больного с хронической болезнью почек 5 стадией является наиболее целесообразной?

A) Диета

B) Гемодиализ

C) Эритропоэтин

D) Трансплантация почки

E) Гипотензивные препараты

23. К основным синдрома