Диагностические критерии ХБП
Существуют следующие жалобы, позволяющие заподозрить заболевания почек и мочевых путей, нарушение функции:
· отеки стоп, голеней, лица;
· боли и дискомфорт в поясничной области;
· изменение вида мочи (красная, бурая, мутная, пенистая, содержащая «хлопья» и осадок);
· учащенные позывы на мочеиспускание, императивные позывы (трудно терпеть позыв, надо сразу бежать в туалет), затрудненное мочеиспускание (вялая струя);
· уменьшение суточного количества мочи (менее 500 мл);
· полиурия, нарушение процесса концентрирования мочи почками ночью (регулярные позывы на мочеиспускание в ночные часы);
· постоянное чувство жажды;
· плохой аппетит, отвращение к мясной пище;
· общая слабость, недомогание;
· одышка, снижение переносимости нагрузок;
· повышение артериального давления, нередко сопровождающееся головными болями, головокружениями;
· боли за грудиной, сердцебиения или перебои сердца;
· кожный зуд.
Все эти симптомы неспецифичны. Особая опасность ХБП, также как и других, более известных, «тихих убийц» – сахарного диабета и артериальной гипертонии – состоит в том, что она может длительное время не вызывать никаких жалоб, которые побудили бы больного обратиться к врачу и начать лечение. Поэтому диагностика ХБП основана на лабораторных и лучевых исследованиях. Решающее значение имеет организация регулярных профилактических обследований. Для выявления пациентов с ХБП используются простые диагностические тесты, доступные в любой поликлинике (рис.12).
Рисунок 12. Диагностические методы ХБП
Принципы диагностики ХБП
Как отмечалось, критериями диагностики ХБП являются наличие признаков повреждения почек и снижение фильтрационной функции.
Маркеры повреждения почек:
· Лабораторные
ü Изменения в анализах мочи:
- Альбуминурия/протеинурия
- Изменения мочевого осадка (гематурия, лейкоцитурия)
- Признаки поражения почечных канальцев
ü Изменения в анализах крови (нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса)
· Признаки повреждения почек по данным лучевой диагностики
Методы оценки фильтрационной функции почек:
· Клиренсовые методы
· Расчетные методы, основанные на определении уровня креатинина в крови
Альбуминурия/протеинурия
Исследование уровня альбуминурии/протеинурии имеет решающее значение для диагностики ХБП, оценки прогноза ее течения и риска сердечно-сосудистых осложнений, а также выбора тактики лечения.
Для ранней диагностики ХБП у больных, входящих в группу риска ее развития, у которых отсутствует белок в общем анализе мочи, проводят тест на альбуминурию.
Экскреция белка с мочой.В норме экскреция общего белка с мочой у взрослых составляет 50 мг/сут, альбумина (Аl) - 10 мг/сут. Персистирующая повышенная экскреция белка обычно является маркером почечного повреждения. В моче можно обнаружить как фильтруемые белки (α1-,α2-,β2-микроглобулины, лизоцим), так и образующиеся в мочевом тракте (белок Тамм-Хорсфала). Экскреция определенных типов белка зависит от типа почечного повреждения. Увеличенная экскреция Аl является чувствительным маркером почечного повреждения при сахарном диабете (СД), гломерулярных болезнях и артериальной гипертензии. При отсутствии инфекции мочевыводящих путей и лихорадки повышенная экскреция Аl с мочой, как правило, отражает патологию клубочкового аппарата почек (таблица 7).
Скорость экскреции Аl с мочой значительно возрастает в вертикальном положении, после физической нагрузки, при повышенном потреблении белков с пищей, при беременности, лихорадке, у больных с инфекцией мочевыводящих путей и сердечной недостаточностью, а также некоторыми другими заболеваниями. Распространенность альбуминурии варьирует в зависимости от возраста, наличия или отсутствия СД. Для всех возрастов распространенность выше у лиц с диабетом. Поскольку экскреция Cr у мужчин выше, чем у женщин, уровни отношения Аl/Cr в моче у мужчин ниже, чем у женщин.
Таблица 7 – Типичные причины ложных результатов рутинного измерения общего белка или альбумина в моче
| Ложноположительные | Ложноотрицательные | |
| Баланс жидкости | Дегидратация концентрацию белка в моче | Избыточная гидратация ¯ концентрацию белка в моче |
| Гематурия | количество белка в моче** | |
| Физические упражнения | экскрецию белка (особенно альбумина) с мочой | |
| Инфекции | Инфекция мочевых путей может вызвать продукцию белка микроорганизмом и в результате реакции на него | |
| Белки помимо альбумина | Обычно не взаимодействуют так сильно как альбумин с реагентами на тест-полосках | |
| Лекарства* | Крайне щелочная реакция мочи (pH>8) может окрашивать реагенты на тест-полоске, ложно указывая на белки | |
| Примечание - * или другие обстоятельства, значимо ощелачивающие мочу ** - гематурия связана с присутствием белков, которые можно выявить чувствительными методами. Тест-полоски с несколькими зонами реагентов измеряют гемоглобин, тем самым, указывая на гематурию как причину альбуминурии/протеинурии |
По рекомендации KDOQI для оценки альбуминурии/протеинурии следует определять ее уровень в суточной моче или отношение альбумин/креатинин, или общий белок/креатинин в разовой, утренней порции мочи. Соотношение концентрации альбумина к концентрации креатинина у детей представлены в таблице 8.
Таблица 8 - Сравнение соотношения белок/креатинин и альбумин/креатинин мочи у детей и подростков
| Белок/креатинин мочи (мг/мг) | Альбумин/креатинин мочи (мг/г или мкг/мг) | |
| Показания | Полуколичественная оценка протеинурии у детей с положительным индикаторным тестом на белок | Оценка риска ХБП в постпубертатном возрасте с СД > 5 лет в анамнезе |
| Нормальный уровень | <0,2 у детей 2 лет и старше <0,5 у детей 6-24 месяцев | <30 в первой утренней порции мочи |
| Комментарий | Наиболее простой метод для количественного определения протеинурии. Тест позитивен также у детей с низкомолекулярной протеинурией | При диабете с микроальбуминурией терапию следует интенсифицировать для профилактики прогрессирования ХБП |
Гематурия, особенно впервые выявленная, требует тщательного обследования пациента. В первую очередь, исключают «урологические» причины гематурии, особенно при отсутствии белка в моче: у детей и подростков – аномалии почек и мочевых путей, почечных сосудов, нефроптоз. У людей старшего возраста, необходимо, в первую очередь, исключить опухоль почек и мочевых путей. Это требует тщательного урологического обследования с использованием лучевых методов: УЗИ почек и органов малого таза – в качестве исследования первого уровня, экскреторная урография, КТ или МРТ мочевых путей с контрастированием – на втором этапе; при необходимости – цистоскопия. Другие возможные причины гематурии – мочекаменная болезнь, тромбоз почечных артерий, микротромбозы и эмболия почечных сосудов мышечного типа, тромбоз почечной вены, травмы и др. Среди гломерулярных причин гематурии могут обсуждаться аутоиммунное поражение почек – острый и хронический гломерулонефрит (гематурический нефрит, IgA-нефропатия), синдром Альпорта (наследственное заболевание почек, часто ассоциированное с нарушением слуха), доброкачественная семейная гематурия / болезнь тонких мембран.
В настоящее время разрабатываются и внедряются более чувствительные и специфичные маркеры острого и хронического почечного повреждения: MCP-1 (моноцитарный хемотаксический протеин), PAI-1 (ингибитор активатора плазминогена), NGAL (липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов), KIM-1 (молекула почечного повреждения) и др., что должно существенно расширить возможности диагностики и мониторинга ХБП.