Строгий контроль артериального давления
Артериальная гипертония является одной из ведущих причин хронического заболевания почек и ТПН, кроме того, ХБП само по себе способствует повышению артериального давления. Как осложнение, артериальная гипертония может развиться уже на ранней стадии течения ХБП, и может приводить к ускоренной потере функции почек, и развитию сердечно-сосудистой патологии.
У пациентов с ХБП гипертония является следствием повышение объема внеклеточной жидкости, стимуляции ренин-ангиотензиновой системы, активации симпатической системы, повышения содержания внутриклеточного кальция, а также использования некоторых препаратов, применяемых для лечения ХБП - кортикостероидов и циклоспорина. Целью антигипертензивной терапии у пациентов с ХБП является снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний и замедление прогрессирования ХБП. Пациентам с протеинурией выше 1г/24 часа рекомендуется поддерживать артериальное давление (АД) < 125/75 или среднее АД < 92 мм рт ст. У пациентов с протеинурией менее 1 г/24 часа целевым АД является < 130/80 мм рт ст либо среднее артериальное давление 98. Жесткий контроль давления переносится хорошо, без увеличения частоты госпитализаций и смертности.
Для достижения целевого АД могут быть использованы все классы антигипертензивных препаратов (АГП), при этом подавляющему большинству пациентов требуется комбинированная терапия. Все пациенты с ХБП должны получать иАПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II), большинству пациентов требуется диуретик. Выбор третьего препарата зависит от наличия сопутствующих состояний и показаний для назначения того или иного класса. Целевым уровнем АД у пациентов с ХБП 3-5 стадии является <130/80 мм рт ст, при наличии протеинурии целесообразно достижение более жесткого контроля АД (<125/75 мм рт ст) (таблицы 9,10).
Таблица 9 –Фармакокинетические показатели иАПФ и стартовые дозы при нормальной и нарушенной функции почек
| Препарат | Т, час | Почечная экскреция, % | Стандартная доза, мг/сут/кратность приема | Доза при СКФ 10-30 мл/мин/1,73 м2, мг/сут/кратность приема |
| Содержащие сульфгидрильную (SH) группу | ||||
| Каптоприл | 25-100/3 | 6,25-12,5/3 | ||
| Беназеприл | 2,5-20/2 | 2,5-10/2 | ||
| Зофеноприл | 4,5 | 7,5-30/2 | 7,5-30/2 | |
| Содержащие карбоксильную группу | ||||
| Эналаприл | 2,5-20/2 | 2,5-20/2 | ||
| Периндоприл | 27-60 | 4-8/1 | 2-4/1 | |
| Рамиприл | 8-14 | 2,5-10/1 | 1,25-5/1 | |
| Цилазаприл | 8-24 | 2,5-5/1 | 0,5-2,5/1 | |
| Квинаприл | 2-4 | 10-40/1 | 2,5-5/1 | |
| Лизиноприл | 2,5-10/1 | 2,5-5/1 | ||
| Трандолаприл | 16-24 | 1-4/1 | 0,5-1/1 | |
| Спираприл | 3-6/1 | 3-6/1 | ||
| Моэксиприл | 3,75-30/1 | 3,75-30/1 | ||
| Содержащие фосфорильную группу | ||||
| Фозиноприл | 10-40/1 | 10-40/1 |
Предпочтительнее использовать ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензиновых рецепторов или их комбинацию. При снижении СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 требуется коррекция стартовой дозы иАПФ и некоторых АРА II.
Таблица 10 –Фармакокинетические показатели АРА II необходимость коррекции стартовой дозы при нарушенной функции почек
| Препарат | Т, час | Почечная экскреция, % | Стандартная доза,мг/сут/кратность приема | Доза при СКФ 10-30 мл/мин/1,73 м2,мг/сут/кратность приема |
| Валсартан | 6-7 | 80-160/1-2 | Необходим контроль креатинина сыворотки при ККр < 10 мл/мин | |
| Ирбесартан | 11-15 | 150-300/1 | Нет | |
| Кандесартан | 4/9-29 | 4-16 мг/1 | Да 4 мг/сутки при СКФ < 30 | |
| Лозартан | 2/6-9 | 50-100/1-2 | Нет | |
| Олмесартан | 14-16 | 20-40/1 | Да Снижение стартовой дозы при ККр < 30 мл/мин | |
| Телмисартан | 9-17 | 40-80/1 | Нет | |
| Эпросартан | 5-9 | 600-800/1-2 | Нет |
Терапию иАПФ и АРА у больных с гипотонией (САД < 90 мм рт.ст.), уровнем калия > 5 ммоль/л, уровнем Cr сыворотки > 221 мкмоль/л (2,5 мг/дл) следует начинать с осторожностью. Назначение иАПФ и АРА пациентам с ХБП требует мониторирования функции почек. Транзиторное снижение СКФ в начале лечения является ожидаемым. Снижение СКФ требует коррекции дозы.
Перспективным направлением в области использования блокады ренин-ангиотензиновой системы в лечении больных ХБП является изучение эффективности представителя нового класса АГП - прямых ингибиторов ренина-алискирена, который продемонстрировал выраженное нефропротек-тивное действие при добавлении к АРА II. При использовании этих препаратов существует риск развития гиперкалиемии, особенно при СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2, необходим мониторинг уровня калия.
Диуретики потенцируют действие иАПФ и антагонистов ангиотензиновых рецепторов, и снижают риск возникновения гиперкалиемии. Диуретики требуются большинству пациентов с ХБП для достижения целевого АД. Больным с СКФ > 30 мл/мин/1,73 м2 показано назначение тиазидных диуретиков однократно в сутки, при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 - петлевых диуретиков (фуросемида, торасемида) 1-2 раза в сутки. Тиазидные диуретики неэффективны при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2; при наличии отеков может быть назначена комбинация тиазидного и петлевого диуретиков. Калий-сберегающие диуретики должны быть использованы с осторожностью при ХБП 4-5 стадий (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2). У всех пациентов, получающих диуретики, следует мониторировать АД, СКФ и концентрацию калия в сыворотке крови.
У пациентов с ХБП 1-3 стадий тиазидные диуретики более эффективно снижают АД, чем петлевые диуретики. При необходимости к антигипертензивной терапии также можно добавлять антагонисты кальция и бета-блокаторы. При рефрактерной гипертензии необходимо вести поиск причин вторичной гипертензии, таких, как реноваскулярная и др.