Диагностические критерии ХБП у детей
Неблагоприятные исходы ХБП часто можно предотвратить или отсрочить путем раннего их выявления и лечения. Ранние стадии ХБП можно выявить обычными лабораторными тестами.
Ø Наличие ХБП следует устанавливать, основываясь на признаках поражения почек и уровня почечной функции (СКФ) независимо от диагноза.
Ø Среди больных с ХБП стадию заболевания следует определять на основании уровня почечной функции независимо от диагноза в соответствии с классификацией хронической болезни почек K/DOQI.
Обследование пациентов с целью выявления ХБП следует проводить при наличии следующих факторов риска:
Ø структурные изменения мочевыводящих путей и почек, мочекаменная болезнь;
Ø мультисистемное заболевание с потенциальным вовлечением мочевыделительной системы (например, системная красная волчанка);
Ø появление гематурии или протеинурии;
Ø сахарный диабет;
Ø артериальная гипертензия;
Ø сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, патология периферических сосудов или цереброваскулярное заболевание);
Ø ХБП 5 стадии в семейном анамнезе или наследственная ХБП.
Опрос и физикальное исследование на ранних стадиях ХБП малоинформативны - диагностика в этот период целиком основана на инструментальных исследованиях и лабораторных тестах. Для оценки функции почек применяют определение креатинина (Cr) сыворотки, СКФ, оценку экскреции альбумина (Аl) с мочой.
Маркёры повреждения почек
Ø Лабораторные: исследовать уровень креатинина крови для последующего расчета СКФ; тестировать анализ мочи на наличие альбуминурии/ протеинурии (>30 мг/сут).
Ø УЗИ: изменение размеров почек, повышение эхогенности, объемные образования, камни, нефрокальциноз, кисты.
Ø КТ: обструкция, опухоли, кисты, камни пузыря и мочеточников, стеноз а. renalis.
Ø Изотопная сцинтиграфия: асимметрия функции, размеров почек.
Лабораторные маркёры
К лабораторным маркёрам относят: снижение относительной плотности мочи, протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.
Снижение относительной плотности мочи отражает концентрационную функцию почек (канальцы). Данный метод вообще можно использовать в качестве скрининга для определения заболеваний почек при массовых осмотрах населения. Для поражения канальцев почек характерны изостенурия и гипостенурия, в то время как значения относительной плотности мочи 1018 и выше исключают его.
Оценка протеинурии.Протеинурия также является ранним и чувствительным маркёром почечного повреждения. При этом основным белком мочи, как правило, является альбумин. Учитывая, что протеинурия наряду со снижением относительной плотности мочи является самым неблагоприятным прогностическим компонентом нефротического синдрома, её выявлению уделяется огромное значение.
Экскреция белка с мочой.В норме экскреция общего белка с мочой у взрослых составляет 50 мг/сут, Аl - 10 мг/сут. Персистирующая повышенная экскреция белка обычно является маркером почечного повреждения. В моче можно обнаружить как фильтруемые белки (α1-,α2-,β2-микроглобулины, лизоцим), так и образующиеся в мочевом тракте (белок Тамм-Хорсфала). Экскреция определенных типов белка зависит от типа почечного повреждения. Увеличенная экскреция Аl является чувствительным маркером почечного повреждения при сахарном диабете (СД), гломерулярных болезнях и артериальной гипертензии. При отсутствии инфекции мочевыводящих путей и лихорадки повышенная экскреция Аl с мочой, как правило, отражает патологию клубочкового аппарата почек (таблица 3).
Таблица 3 – Типичные причины ложных результатов рутинного измерения общего белка или альбумина в моче
| Ложноположительные | Ложноотрицательные | |
| Баланс жидкости | Дегидратация концентрацию белка в моче | Избыточная гидратация ¯ концентрацию белка в моче |
| Гематурия | количество белка в моче** | |
| Физические упражнения | экскрецию белка (особенно альбумина) с мочой | |
| Инфекции | Инфекция мочевых путей может вызвать продукцию белка микроорганизмом и в результате реакции на него | |
| Белки помимо альбумина | Обычно не взаимодействуют так сильно как альбумин с реагентами на тест-полосках | |
| Лекарства* | Крайне щелочная реакция мочи (pH>8) может окрашивать реагенты на тест-полоске, ложно указывая на белки | |
| Примечание - * или другие обстоятельства, значимо ощелачивающие мочу ** - гематурия связана с присутствием белков, которые можно выявить чувствительными методами. Тест-полоски с несколькими зонами реагентов измеряют гемоглобин, тем самым, указывая на гематурию как причину альбуминурии/протеинурии |
Скорость экскреции Аl с мочой значительно возрастает в вертикальном положении, после физической нагрузки, при повышенном потреблении белков с пищей, при беременности, лихорадке, у больных с инфекцией мочевыводящих путей и сердечной недостаточностью, а также некоторыми другими заболеваниями. Распространенность альбуминурии варьирует в зависимости от возраста, наличия или отсутствия СД. Для всех возрастов распространенность выше у лиц с диабетом.
Диагностические критерии микроальбуминурии (МАУ) и протеинурии.В зависимости от метода определения, диагностическими считаются следующие уровни белка (таблица 4).
Таблица 4 – Определения альбуминурии и протеинурии
| Показа- тели | Метод определения | Норма | Микро- альбуминурия | Альбуминурия или клиническая протеинурия |
| Протеин-урия | Суточная экскреция Тестовые полоски Отношение белок/креатинин | <300мг/сут <30 мг/дл <200 мг/г | >300 мг/сут >30 мг/дл >200 мг/г | |
| Альбумин-урия | Суточная экскреция Тестовые полоски Отношение альбумин/креатинин (в зависимости от пола*) | <30 мг/сут <3 мг/дл <17 мг/г (М) <25 мг/г (Ж) | 30-300 мг/сут >3 мг/дл 17-250 мг/г (М) 25-355 мг/г (Ж) | >300 мг/сут >250 мг/г (М) >355 мг/г (Ж) |
| * Использование одинаковых значений для мужчин и женщин приводит к гипердиагностике поражений почек у женщин. Рекомендации Американской ассоциации диабета определяют разграничивающие значения между нормой, МАУ и протеинурией 30 и 300 мг/г независимо от пола |
Поскольку экскреция Cr у мужчин выше, чем у женщин, уровни отношения Аl/Cr в моче у мужчин ниже, чем у женщин. Прогностическое значение МАУ в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений позволило предложить термин «альбуминурия низкой степени», нацеливающий на необходимость определения уровня экскреции Аl с мочой.
Рекомендации для взрослых и детей:
Ø В большинстве случаев для выявления и мониторинга протеинурии у детей и взрослых следует использовать собранный в произвольное время (“spot”) образец мочи.
Ø Обычно нет необходимости получать собранный за определенное время образец мочи (в течение ночи или за 24 часа) для этой оценки, как у взрослых, так и у детей.
Ø Предпочтительным является первый утренний образец мочи, но и случайный образец приемлем, если первый утренний недоступен.
Ø В большинстве случаев для выявления протеинурии приемлем скрининг с помощью мочевых полосок (urine dipsticks): стандартные полоски приемлемы для выявления повышения общего белка в моче.
Ø Альбуминовые полоски приемлемы для выявления альбуминурии.
Ø У пациентов с положительным тестом (1+ или более) следует подтверждать протеинурию количественными методами (соотношение белок/Cr или Аl/Cr) в течение 3 месяцев.
Ø Мониторинг протеинурии у пациентов с ХБП следует осуществлять количественными измерениями.
Специфические рекомендации для детей без сахарного диабета:
При скрининге детей на наличие ХБП общий белок мочи следует измерять в произвольном образце мочи, используя:
Ø стандартные мочевые полоски;
Ø соотношение общий белок/креатинин.
Ø Ортостатическую протеинурию следует исключать повторными измерениями в первом утреннем образце мочи, если первоначально протеинурия была выявлена в случайном образце.
Ø При мониторировании протеинурии у детей с ХБП соотношение общий белок/креатинин следует измерять в произвольном образце мочи.
Маркеры почечного повреждения, помимо протеинурии, включают в себя отклонения в осадке мочи и отклонения при визуализирующих исследованиях. Совокупность маркеров определяет клинические проявления некоторых типов ХБП. Для выявления почечного повреждения до снижения СКФ при других типах ХБП требуются новые маркеры.
Ø У пациентов с ХБП и у лиц с повышенным риском развития ХБП следует проводить исследование осадка мочи или применять тест-полоски (dipstick) на эритроциты и лейкоциты.
Ø У пациентов с ХБП и у некоторых лиц с повышенным риском развития хронического заболевания почек следует проводить визуализирующие исследования почек.
Ø Хотя применение нескольких новых мочевых маркеров (таких как тубулярные и низкомолекулярные белки и специфические мононуклеарные клетки) продемонстрировало обнадеживающие результаты, в настоящее время их не следует использовать для принятия клинических решений.
Визуальные маркеры повреждения почек определяются при инструментальном исследовании: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, изотопная сцинтиграфия, контрастная урография. Существенное значение придают уменьшению размеров почек (в отличие от острой почечной недостаточности, при которой размеры почек увеличены).
Ультразвуковое исследование почек
Ø Целесообразно у всех пациентов с ХБП в таких случаях как: прогрессирование заболевания; явная или хроническая скрытая гематурия; симптомы обструкции мочевыводящих путей; поликистозная болезнь почек в семейном анамнезе; ХБП в стадии 4 или 5 и перед проведением биопсии почек.
Ø Лицам с врожденными заболеваниями почек в семейном анамнезе перед проведением исследования следует разъяснить значение результатов, отклоняющихся от нормы.
2. Оценка функции почек. Суммарную функцию почек оценивают по СКФ. Скорость клубочковой фильтрации показывает, какой объём крови в миллилитрах может быть полностью очищен от креатинина за 1 минуту. Снижение СКФ в динамике чётко отражает уменьшение числа действующих нефронов. Причём скорость снижения СКФ у каждого больного практически постоянна (при отсутствии дополнительных факторов прогрессирования). Рассчитав эту скорость по нескольким измерениям, можно заранее определить время начала гемодиализа. Скорость клубочковой фильтрации является гораздо более чувствительным показателем функционального состояния почек, чем сывороточный креатинин или мочевина. Уровень мочевины не соответствует степени тяжести ХБП, поэтому от этого параметра отказались. Диагностическую ценность Cr существенно снижает его зависимость от многих параметров: мышечной массы (у женщин Cr на 15% ниже), диеты (у вегетарианцев уровень Cr ниже), приёма некоторых лекарств и пр. Оценить СКФ можно при помощи расчётных формул или путём определения клиренса креатинина (таблица 5).
Креатинин сыворотки.Исследование концентрации Cr сыворотки является обязательным методом лабораторного исследования. В виду зависимости его концентрации от ряда факторов, определение Cr сыворотки является недостаточным для оценки функции почек.
Таблица 5 – Факторы, влияющие на концентрацию креатинина в сыворотке (K/DOQI, 2006)
| Фактор | Эффект | Механизм/комментарий |
| Возраст | Снижает | Уменьшение образования креатина вследствие возрастного снижения мышечной массы |
| Женский пол | Снижает | Более низкая мышечная масса по сравнению с мужчинами |
| Вегетарианская диета | Снижает | Уменьшение образования креатина |
| Потребление мяса | Увеличивает | Транзиторное увеличение образования креатинина, как правило, нивелирующееся транзиторным увеличением СКФ |
| Развитая мускулатура | Увеличивает | Большая мышечная массы ± увеличение потребления белка с пищей |
| Недостаточное питание/неразвитая мускулатура/ампутации | Снижает | Сниженная мышечная масса ± низкое поступление белка с пищей |
| Ожирение | Не изменяет | Избыточное количество жировой ткани без увеличения мышечной массы не увеличивает продукцию креатинина |
| Триметоприм, циметидин, фибраты (за искл. гемфиброзила) | Увеличивают | Снижение канальцевой экскреции креатинина |
| Цефалоспорины | Увеличивают | Взаимодействие с солями пикрата |
Концентрация Cr сыворотки зависит от продукции, секреции, внепочечной экскреции Cr. Креатинин представляет собой ангидрид креатина, образующийся в организме в результате отщепления остатка фосфорной кислоты от креатинфосфата; является одним из конечных продуктов азотистого обмена и постоянной составной частью мочи.
Образование креатинина. Креатинин, циркулирующий в крови, образуется в мышечной ткани. Средняя скорость образования Cr выше у мужчин, у молодых. Это приводит к различиям в концентрациях Cr сыворотки в зависимости от возраста, пола и расы. Мышечное истощение сопровождается снижением образования Cr, что приводит к более низкой концентрации Cr сыворотки, чем можно было бы ожидать по уровню СКФ, у пациентов с белково-энергетической недостаточностью при ХБП. На образование Cr влияет также употребление мяса, так как в процессе приготовления мяса доля креатина переходит в Cr. Поэтому у пациентов на низкобелковой (вегетарианской) диете Cr сыворотки ниже, чем можно было бы ожидать, исходя из уровня СКФ.
Секреция креатинина. Креатинин свободно фильтруется в клубочках, но также и секретируется в проксимальных канальцах. Следовательно, количество Cr, экскретированного в мочу, является суммой профильтрованного и секретированного Cr. Клиренс Cr систематически завышает СКФ. Это завышение составляет примерно от 10% до 40% у здоровых лиц, но выше и более непредсказуемо у пациентов с ХБП. Секреция Cr ингибируется некоторыми распространенными лекарственными препаратами, например, циметидином и триметопримом.
Внепочечная экскреция креатинина. Хотя у лиц с нормальной функцией почек внепочечная экскреция Cr минимальна, у пациентов с ХБП она увеличивается из-за деградации Cr, вызванной избыточным ростом бактерий в тонком кишечнике. У пациентов с тяжелым снижением функции почек до двух третей общей суточной экскреции Cr может происходить за счет его внепочечной элиминации. При нормальном сывороточном Кр возможны значительные колебания СКФ, особенно у пожилых. По мере старения уменьшаются и мышечная масса, и клиренс Cr. При этом сывороточный уровень остается неизменным, что не означает неизменную функцию почки.
Скорость клубочковой фильтрации и клиренс креатинина
Наиболее точным показателем, отражающим функциональное состояние почек, является СКФ. СКФ может измеряться с применением эндогенных (инулин) и экзогенных маркеров фильтрации, рассчитываться по клиренсу эндогенных маркеров фильтрации (Cr) или по формулам, основанным на сывороточном уровне эндогенных маркеров (Cr, цистатин С) (таблица 6).
Таблица 6 – Методы измерения и расчета СКФ
| Методы | Комментарии |
| Измерение СКФ с применением эндогенных (инулин) и экзогенных маркеров фильтрации | Сложно Дорого Труднодоступно Вариабельность 5-20% |
| Расчет СКФ по клиренсу эндогенных маркеров фильтрации (креатинин) - проба Реберга-Тареева | Обременительно Высокая вероятность ошибок В настоящее время не рекомендуется для оценки функции почек |
| Расчет СКФ по формулам, основанным на сывороточном уровне эндогенных маркеров (Кр, цистатин С) | Валидированы |
Определение клиренса эндогенных и экзогенных маркеров фильтрации. Золотым стандартом измерения СКФ является клиренс инулина, который в стабильной концентрации присутствует в плазме, физиологически инертен, свободно фильтруется в клубочках, не секретируется, не реабсорбируется, не синтезируется, не метаболизируется в почках. Определение клиренса инулина, также как и клиренса экзогенных радиоактивных меток (125I-иоталамата и 99mTc-DTPA) дорогостояще и труднодоступно в рутинной практике. Разработан ряд альтернативных методов оценки СКФ.
Проба Реберга-Тареева. Измерение 24-часового клиренса Cr (проба Реберга-Тареева) требует сбора мочи за определенный промежуток времени, что часто сопровождается ошибками и обременительно для пациента. Кроме того, данный метод оценки СКФ не имеет преимуществ в сравнении с расчетом СКФ по формуле. Исключением является определение СКФ у лиц с необычной диетой или отклонениями в мышечной массе, поскольку эти факторы не принимались во внимание при разработке формул. Кроме того, использование Cr сыворотки для оценки СКФ предполагает наличие стабильного состояния пациента. Поэтому результаты будут ненадежными, если уровень СКФ быстро меняется (при острой почечной недостаточности), если мышечная масса необычно велика или мала (у атлетов или истощенных лиц), или если потребление креатина с пищей необычно велико или мало (у лиц, употребляющих пищевые добавки с креатином или у вегетарианцев).
Расчётные формулы оценки СКФ. Расчет СКФ являются лучшим общим показателем уровня функции почек. Формулы для расчета СКФ учитывают различные влияния на продукцию Cr, они просты в применении, валидированы. Стандартизация СКФ по площади поверхности тела полезна у детей и является общепринятой практикой у взрослых. Точность всех измерений СКФ, основанных на сборе мочи зависит от его точности. Неточности могут быть связаны с неполным опорожнением мочевого пузыря перед началом периода сбора мочи, неполным сбором мочи за весь период и отклонениями в продолжительности сбора. В теории ошибки можно минимизировать, если тщательно проинструктировать больного и повторить сбор дважды. Для того чтобы избежать этих трудностей на практике, разработаны формулы для оценки СКФ или клиренса креатинина по уровню креатинина плазмы, возрасту, полу и массе тела. На сегодняшний день широкое распространение получили простые расчётные методы оценки СКФ: у взрослых - формула из исследования MDRD и формула Кокрофта-Голта (Cockcroft-Gault), у детей - формулы Шварца (Schwartz) и Кунаха-Барра (Counahan-Barratt) (таблица 7).
Цистатин С.В качестве альтернативного маркера функционального состояния почек и сердечно-сосудистого риска в последние годы рассматривается цистатин С, белок с низкой молекулярной массой, ингибитор протеаз. Цистатин С характеризуется свободной клубочковой фильтрацией, не подвергается канальцевой секреции. Разрабатываются формулы для расчета СКФ на основании уровня цистатина С.
Таблица 7 – Расчетные формулы оценки СКФ (K/DOQI, 2002)
| Метод расчёта | Формула |
| Cockroft-Gault (мл/мин) | 1,228 * [140 – возраст] * вес тела (кг) * 0,85 (для женщин) креатинин плазмы (мкмоль/л) |
| MDRD (мл/мин/1,73 м2) | 32788 * [креатинин плазмы (мкмоль/л)]–1,154 * возраст–0,203 * 0,742 (для женщин) |
| Модификация формулы Кокрофта-Голта (Федеральная программа по сахарному диабету) | [140 – возраст в годах] * вес тела (кг) * 1,05 (для женщин) креатинин плазмы (мкмоль/л) |
| [140 – возраст в годах] * вес тела (кг) * 1,23 (для мужчин) креатинин плазмы (мкмоль/л) | |
| Упрощенная формула MDRD | 186 x [креатинин сыворотки]–1,154 x (возраст)–0.203 x 0,742 (для женщин) |
| Приблизительный расчёт СКФ | [140 – возраст в годах] * вес тела (кг) креатинин плазмы (мкмоль/л) Для мужчин полученное значение умножают на 1,2 |
| Формула Шварца (для расчёта СКФ у детей, мл/мин/1,73 м2) | 0,0484 * рост (см) креатинин плазмы (ммоль/л) Для мальчиков, старше 13 лет, вместо коэффициента 0,0484 используется 0,0616. |
| Модификация формулы Шварца для детей | 40* рост (см) креатинин плазмы (мкмоль/л) |
При интерпретации изменений показателя СКФ следует делать поправку с учетом биологической вариабельности концентрации креатинина в сыворотке крови и аналитической вариабельности метода (±5%).
Пациентам следует рекомендовать не употреблять в пищу мясные продукты как минимум за 12 ч перед забором крови для проведения исследования.
• Если показатель СКФ составляет:
– < 60 мл/мин/1,73 м2 при первом измерении, следует провести повторное тестирование не позднее чем через 2 нед. Необходимо определить значения экскреции альбумина/протеина с мочой; при отклонениях в показателях – повторить анализ в пробах утренней мочи (если они не использовались при первом измерении);
– ≥ 60 мл/мин/1,73 м2: 1) его нужно интерпретировать с осторожностью, поскольку при повышении реальной СКФ ее расчетное значение становится менее точным. При подозрении на наличие ХБП следует определить показатели экскреции альбумина/протеина с мочой; 2) а повышение концентрации Cr а крови составляет более чем 20%, можно сделать вывод о значительном ухудшении функции почек. Эти рекомендации исходят из того, что наиболее часто ХБП сопровождается снижением СКФ и наличием микроальбуминурии. Показанием для направления пациента к нефрологу является уровень креатинина 133-177 ммоль/л (или СКФ менее 60 мл/мин.).
Основания для определения СКФ меньше 60 мл/мин как необратимого снижения СКФ заключаются в следующем:
Ø наличие СКФ выше отмеченных цифр оставляет время и возможность для лечения почечного заболевания и предупреждения ХБП;
Ø СКФ ниже 60 мл/мин. очень редко имеет место в норме у лиц до 40 лет;
Ø уровни СКФ ниже 60 мл/мин связанны с ростом числа осложнений ХБП;
Ø СКФ ниже 60 мл/мин ассоциируется с ухудшением прогноза, в частности кардиоваскулярных событий и смертности у пациентов с/без СД;
Ø такой граничный уровень и более низкие значения СКФ могут быть определены по формулам расчета СКФ, принимающих во внимание помимо Cr сыворотки, массу, пол и возраст пациента.
Рекомендуется следующий алгоритм для выявления нарушения функции почек (рисунок 4):
1. Определить уровень Cr сыворотки и рассчитать СКФ по формулам. Если расчетная СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 - повторить исследование через 3 месяца или ранее.
2. В случайной порции мочи определить отношение Al/Cr. Если отношение Al/Cr> 30 мг/г - повторить исследование через 3 мес. или ранее.
3. Выполнить визуализирующие исследования для уточнения наличия почечного повреждения.
4. Если значения СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 и/или отношение Al/Cr > 30 мг/г сохраняются, по крайней мере, 3 мес.: диагностируется ХБП и показана консультация нефролога, лечение в соответствии с рекомендациями.
5. Если оба исследования отрицательные, то их следует повторять ежегодно.
6. Если СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 или быстро снижается или отношение Al/Cr> 300 мг/г, пациента следует направить к нефрологудля решения вопроса ЗПТ.
 |
Рисунок 4-Схема ведения ХБП (K/DOQI, 2002)
Лечение пациентов с ХБП
План ведения пациентов с ХБП учитывает стадию нарушения функции почек. Главное внимание уделяется коррекции факторов прогрессирования с целью отдаления времени заместительной терапии (таблица 8).
Таблица 8 – Тактика веденияпациентов с ХБП (K/DOQI, 2002)
| Стадия | СКФ мл/мин/1.73 м2 | Рекомендуемые мероприятия |
| > 90 | Диагностика и лечение основного заболевания, замедление темпов снижения СКФ, коррекция сердечно-сосудистых факторов риска (АГ, дислипидемия, ожирение, гипергликемия, низкая физическая активность) | |
| 60-89 | ||
| 30-59 | + оценка скорости прогрессирования (СКФ каждые 3 месяца) + выявление и лечение осложнений + ренопротекция: ИАПФ и/или БРА, избегать нефротоксичных препаратов, коррекция дозы ЛС | |
| 15-29 | + консультация нефролога, подготовка к заместительному лечению | |
| < 15 | Почечная заместительная терапия (диализ или трансплантация) |
По мере развития заболевания присоединяется симптоматическое и синдромальное лечение. И когда наступает почечная недостаточность (5-я стадия ХБП) проводится заместительная почечная терапия.