Исследование органов кровообращения
Осмотр: Верхушечный толчок визуально не определяется
Пальпация: Верхушечный толчок расположен в 5 межреберье на 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии. Площадь 2 см2, умеренной силы, умеренного напряжения, умеренного наполнения с частотой 80 ударов в минуту.
Перкуссия
Границы относительной и абсолютной тупости сердца.
| Границы | Относительная | Абсолютная |
| Правая | В 4-м межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины | Левый край грудины |
| Верхняя | Нижний край 3 ребра по левой парастернальной линии | 4 межреберье по левой парастернальной линии |
| Левая | В 5-м межреберье на 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии | В 5-м межреберье на 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии |
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; тоны не изменены. Акцентов и шумов нет. ЧСС 80 в мин. Артериальное давление 170/110 мм рт. ст.
Исследование системы органов пищеварения
Слизистая губ, рта, зева обычной окраски и влажности, патологических изменений визуально не отмечено. Язык влажный, обложен бело-серым налетом. Миндалины не увеличены, не гиперемированы, налетов нет.
Осмотр живота: Живот правильной формы, мягкий, без втяжений и выпячивании, видимой перистальтики нет. Живот симметричен. Передняя брюшная стенка в акте дыхания участвует. Рисунка подкожных вен нет, видимая перистальтика желудка и кишечника, грыжевые выпячивания отсутствуют.
Пальпация:
При поверхностной пальпации:
Живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота, наличие грыжи белой линии живота, пупочной грыжи, болезненности не выявлено. Поверхностно расположенных опухолевидных образований не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При глубокой пальпации:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего цилиндра, диаметром 2см.
Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левой части живота в виде подвижного умеренно плотного, безболезненного цилиндра.
Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется в правой части живота виде подвижного умеренно плотного, безболезненного цилиндра.
Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, плотного, безболезненного цилиндра. Легко смещается вверх и вниз.
Размеры печени по Курлову:
По правой среднеключичной линии – 10см
По передней срединной – 9см
По левой реберной дуге – 8см
При пальпации - нижний край мягкий, безболезненный, эластичной консистенции, поверхность гладкая.
Желчный пузырь — не пальпируется.
Пузырные симптомы (с-м Мерфи, с-м Кера, с-м Ортнера) отрицательны.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяются границы: длинник – 7см, поперечник – 5см.
Стул оформленный, запоров и поносов нет, светло- желтого цвета.
Исследование системы мочеотделения
Осмотр: В поясничной области покраснения, припухлости кожных покровов, отечности кожи не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание произвольное, свободное, частое и безболезненное.
Исследование эндокринной системы
При осмотре и пальпации шеи размеры щитовидной железы не увеличены, болезненности нет, подвижна, мягкой консистенции. Экзофтальма, припухлостей на шее, чрезмерной потливости нет. Волосяные покровы не изменены. Части тела не пропорциональны. Общий вид соответствует возрасту больного.
Исследование нервной системы
Сознание ясное, ориентирование во времени и месте не нарушено, речь не изменена. Внимание концентирует без усилий. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме. Бреда, галлюцинаций, навязчивых идей нет.
Основные синдромы:Инсипидарный, обемнно- дистрофический.
Ведущий- инсипидарный.
Предварительный диагноз
На основании наличия:
1. Инсипидарного синдрома- сухость во рту, полидипсия, полиурия, гипергликемия, глюкозурия.
2. Обменно- дистрофического синдрома- чувство онемения и боли в нижних конечностях, общая слабость.
Из анамнеза заболевания: Болеет сахарным диабетом 2 типа в течение 10 лет. Состоит на диспансерном учете у эндокринолога по месту жительства. Гликемия 25,0- 27,0 ммоль/л. Течение диабета декомпенсированное, отмечается прогрессирование поздних сосудистых осложнений в виде ангиопатии, полинейропатии нижних конечностей, ретинопатии. С 2011 года на инсулинотерапии- инс. Апидра по 8 ЕД х3 раза в день, инс. Лантус 20 ЕД в 22.00 п/к. В 2016 году терапия т. Глюконил 850мг 1т х 3раза, виктоза 1,8мг п/к, левемир 22 ЕД. Неоднократно в условиях ННМЦ проведена трансплантация фетальныx островковых клеток (09.10.15г, 31.03.2016г, 23.09.16г, 30.03.17г) с положительным эффектом в виде снижения гликемии. Госпитализирована в ННМЦ для коррекции лечения и решении вопроса о повторной трансплантации фетальных островковых клеток.
Анамнеза жизни: Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания, болезнь Боткина- отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузионный анамнез- ранее гемотрансфузии не было. Вредные привычки отрицает. Наследственность- мама болела Сахарным диабетом 2 типа.
Объективного статуса: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Рост 162см, вес 74 кг, ИМТ-28,2. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, периферические вены не изменены. Отеков нет. Костно- суставная система без видимой деформации.
Температура тела – 36.7 С,
АД 170/110, ЧСС- 80уд/мин, ЧДД- 18.
Можно выставить предварительный диагноз:
Основное заболевание: Сахарный диабет 2 тип, тяжелой степени декомпенсации. Трансплантация фетальных островковых клеток (09.10.15г, 31.03.16г., 23.09.16г., 30.03.17г.).
Осложнение: Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей. Диабетическая дистальная симметричная полинейропатия. Диабето-гипертонический ангиосклероз. Диабетическая ретинопатия пролиферативная стадия. Состояние после ЛКС. Постромботическая ретинопатия. Отечная макулопатия. Миопия высокой степени.
Сопутствующий диагноз: ИБС. Двухстороннее поражение коронарного русла. Состояние после стентирования коронарных сосудов ( 2011г., 2014г.). Денервация почечной артерии 17.10.2014г., КАГ 03.06.2016г- стентирование). Атеросклероз аорты и артерии н/конечностей. Стентирование артериий левой нижней конечностей ( 17.10.2014г., 15.06.2015г.). Стентирование артерий правой нижней конечностей (09.10.14г., 14.10.15г.).
Желудочковая экстрасистолия III класс по Лауну, Артериальная гипертензия 3ст. риск 4. Хронический гастрит, ремиссия. ХОБЛ, бронхотический вариант. ДН II. Эмфизема легких.
План обследования:
ОАК
ОАМ
Биохимический анализ крови ( липиды, общ.белок, мочевина, кретинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, триглицериды, пр. билирубин,холестерин )
Кровь на RW,ВИЧ
Коагулограмма (ПВ-МНО, фибриноген, АЧТВ, ТВ, РФМК)
ЭКГ
УЗИ ОПБ
Консультация физиотерапевта, офтальмолога.
Результаты лабораторно- инструментальных исследований:
ОАК от (04.09.2017г):
| Показатели | Результат | Норма | Единицы измерения |
| Гемоглобин | 130-160 | г/л | |
| Лейкоциты | 9,6 | 4-9 | х10^9/л |
| Эритроциты | 4,52 | 4.0-5.0 | 10^12/л |
| Тромбоциты | 180-320 | х109/л | |
| Па Палочкоядерные Н нейтрофилы | 1-6 | % | |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 47-72 | % | |
| Эозинофилы | 0.5-5 | % | |
| Лимфоциты | 19-37 | % | |
| Моноциты | 3-11 | % | |
| СОЭ | 3-10 | Мм | |
| Гематокрит | 36-42 | % | |
| Цветной показатель | 1,0 | 0,85-1,05 |
ОАМ от (04.09.2017г):
Кол-во 150,0 мл, цвет желтый, прозрачная, удельный вес 1018, реакция кислая, белок, сахар - отсутствует, плоский эпителий –2-3 в поле зрения, лейкоциты– 1-2 в поле зрения.
БАК от (12.09.2017г): АЛТ-0,025 мккат/л (0.00-0.68), Билирубин прямой 1,82 мккат/л (0.00-5.10), Общий холестерин 7,83 ммоль/л (3.10-5.20), Общий белок 76,33 г/л (64.00-83.00), Триглицериды 2,97 ммоль/л (0.68-2.30), Кальций ионизированный 1,42 ммоль/л (1.12-1.32), Натрий 142,00 ммоль/л (135.00-145.00), Калий 5,70 ммоль/л (3.5-5.1), АСТ 0,24 мккат/л (0.00-0.67), Билирубин общий 3,04 мкмоль/л (0.00-22.20), Креатинин 94,71 мкмоль/л (62.00-106.00), Мочевина 9,35 ммоль/л (2.30-8.30).
Кал на я/гл от (04.09.2017г)- не обнаружено
ЭКГ от (13.09.2017г): Ритм синусовый, правильный, ЧСС 75 уд. в мин. ЭОС расположена нормально.
Рентгенография органов грудной клетки от (29.12.2016г): без патологических изменений
УЗИ ОБП от (13.09.2017г):
Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. Состояние после холецистэктомии.