Время и дата поступления Дата выписки
Ф.И.О:
Пол:
Число, месяц, год рождения:
Постоянное место жительства (город, село):
Место работы, должность:
Кем направлен:
Диагноз направившего учреждения:
ЖАЛОБЫ:
Подробные жалобы пациента, с ограничением жизнедеятельности, с уточненной характеристикой каждой (для педиатрической службы данные родителей, сведения из выписки истории болезни, лечащего врача, по телефону и т.д.). При этом записываются вначале ведущие жалобы, посиндромно относящиеся к основному заболеванию, а затем остальные.
Далее фиксируются данные значимые для развития патологического процесса и реабилитационных факторов. В письменное резюме к анамнезу выносится необходимое для последующего анализа и реабилитационной работы (на взгляд врача) ведущее (значимое для данного больного) патологическое экологическое условие или их совокупность.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi):фиксируются данные по всем имеющимся клиническим диагнозам с их обоснованием по каждому). В первую очередь:
1. Основные жалобы, относящиеся к этому диагнозу и подтверждающие его.
2. Отражается динамика развития настоящего заболевания (месяцы и годы при хроническом процессе).
3. Причины и условия, приведшие к развитию заболевания: генетические, экологические, социально-профессиональные.
4. Основные патогенетические механизмы заболевания (патогенетическая цепь).
4. Клинико-трудовой (экспертный) анамнез:
1. Отражается временная нетрудоспособность как непрерывная, так и с перерывами по одноименным заболеваниям за последние 12 месяцев.
2. Отметка о наличии инвалидности.
3. Предшествующий реабилитационный маршрут и его эффективность.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (anamnesis vitae):
1.Экологический анамнез:
Климатогеографический анамнез (условия):
Рельеф местности проживания (равнинный, гористый, низменный).
Температурный режим (холодный, умеренный, теплый, жаркий).
Влажность воздуха (сухой - 55%, влажный - 75, сырой - 85%).
Атмосферное давление (стабильное, нестабильное, высокое, низкое).
Изменение геомагнитного поля (магнитные бури часто) - да, нет.
Частота прохождения синоптических фронтов - часто, не часто.
Климатический тип погоды по Г. П. Федорову (оптимальный - нет метеотропных реакций, раздражающий - есть метеотропные реакции, острый - много метеотропных реакций).
Санитарно-гигиенический анамнез (условия):
Достаточность пространственных параметров жилья и места работы (количество жилой площади на одного человека, высота помещения, наличие вспомогательных помещений).
Мера освещенности (естественное и искусственное) жилья и места работы.
Комфортность воздушной среды жилья и места работы (величина 1 м3 воздуха на 1 человека, содержание токсических веществ, микроорганизмов, пыли и т. д.).
Комфортность температурного и влажностного режима жилья и места работы.
Наличие условий для выполнения хозяйственных и гигиенических функций.
Имеются ли условия для работы, отдыха и сна в данных шумовых условиях (городской, производственный и квартирный шум) - да, нет.
Эпидемиологический анамнез:
Имеются ли инфекционные заболевания или какие заболевания были перенесены в прошлом.
Наличествуют ли инфекционные контакты (какие и как долго).
В каких условиях происходит контакт (жилье, работа, улица).
Для педиатрии: эпидокружение, контакт с инфекционными больными, посещает ли ребенок дошкольное детское учреждение, школу (с указанием номера школы, класса).
Семейно-бытовой анамнез (условия):
Семейное положение (женат, замужем, наличие детей).
Образ жизни (активный, подвижный, неактивный).
Соблюдение адекватного питания (сбалансированность, избыточность, недостаточность по какому компоненту).
Наличие вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики и т. д.).
Психолого-экологический анамнез (условия):
Наличие частых или длительных конфликтов, стрессов, психического перенапряжения или истощения (работа, дом, социальное окружение).
Существование проблем во взаимоотношениях с социальным окружением (дефицит или избыток общения, социальная изоляция, одиночество).
Присутствие стрессовых ситуаций, связанных с неудовлетворенностью своим положением (утрата или недостаток социального и материального статуса, самоутверждения).