Клиника септических состояний

Первые клинические признаки сепсиса проявляются достаточно рано (чаще на 5-6-е сутки и раньше, т. е. еще до выписки родильниц). Однако такие симптомы заболевания, как слабость, вялость, отсутст­вие аппетита, фебрильная температура тела, иногда неадекватное пове­дение, часто недооцениваются. Стертость симптомов в начале заболевания является особенностью течения послеродового сепсиса в современных условиях, которая нередко принимается за банально протекающие инфекционные заболевания (грипп, ангина, ОРВИ и др.).

Послеродовой сепсис может развиваться через I-2 недели после родов и позже. Раннее появление признаков сепсиса (на 2-3-е сутки после родов) свидетельствует об отягощенном преморбидном фоне и снижении антиинфекционного иммунитета (как клеточного, так и гуморального).

Развитию заболевания предшествует продромальный период (слабость, быстрая утомляемость, вялость, апатия, бледность кожных покровов, иногда легкая иктеричность кожи и склер, субфебрильная, чередующаяся с нормальной температура, тахикардия, умеренная артериальная гипотензия, олигурия, тенденция к анемии). У части родильниц в продромальном периоде наблюдаются нарушения психики, возникающие на фоне общего удовлетворительного состояния.

Установлена зависимость послеродового сепсиса от гестоза и наличия экстрагенитальной патологии. У больных гестозом септическая инфекция наслаивается на имеющиеся тяжелые патофизиологические процессы в организме, что находит свои особенности в клинике сепсиса. Заболевание может начинаться в первые-вторые сутки после родов, однако ответная реакция на инфекцию у таких родильниц выражена слабее: меньше выражены изменения лейкоцитарной формулы, но характерна тяжелая анемия. Рано развиваются и быстро нарастают у них симптомы печеночно-почечной и легочной недостаточности.

Развитию сепсиса часто способствуют дефекты акушерской тактики: запоздалая оценка возникающих осложнений, беспорядочное применение родостимулирующих средств, многократные внутренние исследования, неправильный выбор метода родоразрешения, отсутствие профилактики инфекции в родах, недостаточное обследование и недооценка состояния родильницы, необоснованно ранняя выписка или перевод в другие лечебные учреждения, недооценка начальных проявлений сепсиса, запоздалый и неадекватный диагноз в связи с тенденцией приуменьшить тяжесть заболевания.

Так как основным очагом инфекции является матка (метроэндометрит, метротромбофлебит), очевидна необходимость своевременной и правильной диагностики именно этих осложнений с использованием ультразвукового исследования. УЗИ позволяет установить размеры, положение и конфигурацию матки, «формирование» шейки матки и ее нижнего отдела, опорожнение и уменьшение размеров матки, процессы репарации в области плацентарной площадки, состояние регионарных сосудов и объем кровотока в них.

Замедление темпа инволюции матки - одно из наиболее частых осложнений послеродового периода, предшествующее или сопутствующее развитию послеродовых заболеваний и сепсиса. Ультразвуковое исследование помогает установить причины субинволюции матки (скопление сгустков крови, остатки плацентарной ткани и децидуальных оболочек, налеты фибрина, наличие газа, шовный мате риал» Это приводит к формированию гематометры, метроэндометрита, консервативное лечение которых обычно не приводит к опорожнению матки.

Диагноз сепсиса основывается на наличии:

- первичного гнойного очага,

- высокой лихорадки,

- возбудителя в крови.

Лечение сепсиса

К интенсивному лечению послеродового сепсиса требуется приступать немедленно с момента постановки диагноза, так как фактор времени и объем терапии определяют исход заболевания. Лечение включает:

- хирургическую санацию гнойного очага (матка),

- антибактериальную терапию (с учетом чувствительности к антибиотикам),

- инфузионную детоксикационную терапию,

- десенсибилизирующее лечение,

- иммунокоррегирующую терапию,

- симптоматическую терапию.

Хирургическое лечение

Санация гнойного очага заключается в экстирпации матки с маточными трубами.

Показаниями для удаления матки как первичного очага инфекции являются перитонит (абсолютные показания), отсутствие эффекта от интенсивной консервативной терапии сепсиса, развитие бактериально-септического шока. Больных, находящихся в терминальном состоянии, оперируют только после предварительной предоперационной подготовки. Задержка операции на несколько часов с целью проведения интенсивной коррегирующей терапии имеет положительное влияние на исход заболевания. Во время релапаротомии по поводу перитонита после кесарева сечения после удаления источника инфекции проводится дренирование брюшной полости через брюшную стенку в подвздошных областях с обеих сторон и через кольпотомию дренажными трубками, которые удаляют по мере прекращения их функционирования. Переднюю брюшную стенку зашивают наглухо. В послеоперационном периоде проводят интенсивное лечение с применением со­временных экстракорпоральных методов эфферентной терапии (гемосорбция, УФО крови и др.).

Антибактериальная терапия

При назначении антибактериальных препаратов следует руководствоваться принципами антибактериальной терапии:

- перед началом терапии - посев отделяемого для установления чувствительности микробов к антибиотикам;

- бактериоскопия окрашенных по Граму мазков (лохий, раневого экссудата) с целью определения морфологических свойств микроорганизмов;

- ближайшие часы и дни антибактериальную терапию целесообразно начинать с массивных доз антибиотиков бактерицидного действия, назначаемых в комбинации двух, реже трех препаратов. С этой целью используют антибиотики широкого спектра (цефалоспарины, полусинтетические пенициллины с клавулоновой кислотой), одновременно с аминогликозидами и метрагилом.

Выбор и курсовую дозу антибиотиков устанавливают индивидуально с учетом свойств возбудителя, клинической картины заболевания, эффективности лечения и переносимости препаратов.

При непереносимости антибиотиков используют антимикробные препараты группы 8-окси-хинолона (5-НОК, нитроксолин), производные налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон), а также нитрофураны (фурагин, фурадонин и др.) и сульфаниламиды, как изолированно, так и в сочетании с антибиотиками с учетом механизма их действия на мик робную клетку.

После нормализации температуры тела необходимо продолжение антибактериальной терапии еще в течение 7-10 дней с целью закрепления полученного положительного эффекта. Основанием для отмены антибиотиков могут быть длительная субфебрильная температура, а также стойкая анемия, лейкопения, увеличение количества эозинофилов.

Коррекция гомеостаза

Целесообразно новключение в терапию сепсиса препаратов, нормализующих адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, курантил, трентал). Дезагрегатное действие на тромбоциты и эритроциты оказывают препараты низкомолекулярного декстрана (реополиглюкин, реоглюман, гемодез), широко применяемые в качестве гемодилютантов и детоксикационных средств.

С учетом состояния гемостаза могут проводиться гемотрансфузии свежецитратной крови.