Локализированные послеродовые гнойно-воспалительные заболевания.

В последние десятилетия не снижается число гнойно-септических заболеваний, клинически проявляющихся локализированными и генерализированными формами инфекционных поражений и остающихся одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности. Частота гнойно-септических заболеваний составляет 4-6%, а после кесарева сечения – от 2 до 54,3%.

Факторы, способствующие развитию послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний:

· воспалительные заболевания гениталий у беременных (кандидоз, хламидиоз, микоплазмоз и др.);

· острые инфекционные заболевания во время беременности (грипп, ОРЗ, герпес и др.);

· наличие хронических очагов инфекции (пиелонефрит, тонзиллит, сальпингоофорит);

· экстрагенитальные заболевания (ожирение, сахарный диабет, анемия и др.);

· осложнения во время беременности и в родах (гестоз и патологическая кровопотеря, затяжные роды с длительным безводным промежутком, хориоамнионит, разрывы мягких родовых путей);

· операции и акушерские пособия (кесарево сечение, акушерские щипцы,

перинеотония, ручное обследование полости матки и др.);

· отрицательные эмоции (страх, боль в родах и др.);

· снижение иммунологической реактивности (беременность, иммунодефицитные состояния, влияние экологии ).

Основными возбудителями послеродовых инфекционных заболеваний являются стафилококк, кишечная палочка, стрептококк, протей, неспорообразующие анаэробы. Большое значение имеет вирулентность и вид возбудителя. После родов любой микроорганизм может выступать в качестве возбудителя инфекции, однако чаще всего (34-70%) выявляются ассоциации микробов с участием неспорообразующих анаэробных микроорганизмов.

Пути распространения инфекции:

1. интраканаликулярный (по каналу шейки матки и маточным трубам на брюшину и органы брюшной полости);

2. лимфогенный;

3. гематогенный;

4. комбинированный.

Классификация послеродовых гнойно-воспалительных

Заболеваний.

Согласно классификации Бартельса-Сазонова (1973 г.) различают четыре этапа распространения инфекции:

1-й этап- ограниченная форма септической инфекции, которая не распространяется за пределы матки (послеродовая «язва», эндометрит, инфекция послеоперационной раны после кесарева сечения).

2-й этап - инфекция, не являясь еще генерализованной, выходит за пределы матки, но ограничивается полостью малого таза (метротромбофлебит, аднексит, пельвиоперитонит, тромбофлебит бедренных вен).

3-й этап - на грани между местным и общим септическим процессом стоят воспаление брюшины (перитонит) и прогрессирующий тромбофлебит.

4-й этап – генерализованная форма общей септической инфекции: септицемия, септикопиемия, бактериально-септический шок.

Более простая классификация послеродовых септических заболеваний предложена Г.М. Савельевой и соавт. (2000), которая вполне отвечает современным представлениям об инфекционном процессе. В ней различают:

· локализованные послеродовые гнойно-септические заболевания (эндометрит, послеродовая язва, нагноение операционной раны после кесарева сечения, мастит).

· генерализованные формы (акушерский перитонит, сепсис).

Инфекция операционной раны после кесарева сечения.

Клиническая картина. При инфицировании операционной раны характерно наличие как местных, так и общих симптомов. У родильниц появляются слабость, озноб, снижение аппетита, болезненность в области операционной раны, температура тела повышается до 38-38,5оС. Определяются инфильтрация операционной раны, покраснение и болезненность кожных покровов. Увеличивается содержание лейкоцитов, повышается СОЭ.

Лечение. При нагноении тканей операционной раны швы снимают и обеспечивают отток раневого отделяемого, гнойные полости дренируют. Показаны антибиотики, общеукрепляющая, гидратационная терапия, протеолитические ферменты.

Послеродовая язва.

Лечение. При наличии воспалительного инфильтрата в области раны промежности рану следует раскрыть и обеспечить свободный отток отделяемого. При нагноении необходимы дренирование гнойных полостей и тщательное промывание их антисептическими жидкостями. При гнойном пропитывании и некрозе тканей последние должны быть иссечены. Для стимуляции формирования полноценных грануляций рекомендуется назначение протеолитических ферментов (трипсин и химотрипсин).

Послеродовой эндомиометрит.

Представляет воспалительный процесс матки с вовлечением базального

слоя эндометрия и миометрия. В подавляющем большинстве случаев контаминация полости матки происходит восходящим путем в процессе родов или в раннем послеродовом периоде. Во время кесарева сечения возможна и прямая бактериальная инвазия в кровеносную и лимфатическую системы матки.

Клиника.

Для легкой формы заболевания характерны относительно позднее начало (на 5-12 сутки послеродового периода), повышение температуры тела до

38-38,5 оС, отсутствие озноба, лейкоцитоз, в пределах 9-12*109/л, незначительный нейтрофильный сдвиг формулы крови, СОЭ 30-50 мм/час. Общее самочувствие существенно не меняется. Матка несколько увеличена в размерах, лохии длительное время остаются кровяными.

Тяжелая форма эндомиометрита начинается на 2-3 после родов, обычно на фоне хориоамнионита. Температура тела повышается до 38-39 О. Матка болезненная, увеличена, размягчена, лохии гнойные с ихорозным запахом. Эндомиометрит после кесарева сечения всегда протекает в тяжелой форме. Больную беспокоят головные боли, слабость, нарушение сна, аппетита, боли внизу живота. Характерна тахикардия (110 уд/мин и более), температура тела превышает 39ОС. У большинства больных бывает озноб. Лейкоцитоз от 14 до 30 *109/л, анемия. У больных, перенесших во время операции обильное кровотечение, потерю жидкости и электролитов, эндометрит после кесарева сечения протекает с признаками выраженной интоксикации и парезом кишечника.

На фоне профилактического применения антибиотиков возможна «стертая» картина эндометрита, когда без выраженных клинических проявлений происходят тяжелые морфологические изменения.

Диагностика.

Диагностика основана на данных анамнеза, клиники, общего и гинекологического исследований. Для определения микрофлоры и

её чувствительности к антибиотикам производится бактериоскопия, по показаниям посев крови и мочи. Дополнительными информативными инструментальными методами являются УЗИ и гистероскопия.

УЗИ признаки метроэндометрита после кесарева сечения:

- субинволюция матки;

- увеличение и расширение полости матки;

- наличие в матке различных эхогенных включений;

- неоднородность миометрия;

- локальные расстройства кровообращения в области рубца;

- деформация полости матки в области рубца.

Гистероскопические характерные признаки:

-расширение полости матки;

- наличие мутных промывных вод;

- наличие фибринозных наложений не только в области плацентарной

площадки, но и на других участках внутренней поверхности матки;

- формирующиеся синехии в полости матки.

Лечение.

Принцип лечения эндомиометрита – консервативно-хирургический. Тактика ведения больных является индивидуальной, характер хирургического вмешательства определяется формой гнойно-септической инфекции, наличием или отсутствием признаков генерализации.

При эндометрите и отсутствии генерализованной инфекции возможно лечение, в котором хирургическим компонентом является гистероскопия.

Целью гистероскопии является вымывание из полости матки патологического субстрата (фибрина, гноя, прицельное удаление некротических тканей, шовного материала, остатков плацентарной ткани). В последующем в течение 1-2 суток проводится аспирационно-промывное дренирование полости матки антисептическими жидкостями (несостоятельность швов на матке является противопоказанием к этому методу).

Одновременно осуществляется консервативная терапия. Её основными компонентами являются:

1. Антибактериальная терапия. Клиническим эффектом обладают следующие препараты или их комбинации:

- пенициллины с ингибиторами В-лактамаз (амоксициллин/аугментин);

- цефалоспорины 2-го поколения в комбинации с нитроимидазолами и аминогликозидами (цефуроксим + метрогил + гентамицин);

- цефалоспорины 1-го поколения в комбинации с нитроимидазолами и аминогликозидами (цефазолин + метрогил + гентамицин).

По окончании антибактериальной терапии проводится коррекция биоценоза лактобактерином или ацилактом, стимуляция роста нормальной микрофлоры кишечника (хилак-форте, фестал, мезим-форте).

2. Инфузионная терапия. Объем трансфузий составляет 1000-150 мл в сутки, продолжительность терапии индивидуальная (в среднем 3-5 суток). Она включает:

- кристаллоиды (р-ры глюкозы, изотонический р-р хлорида натрия, лактасоль);

- плазмозаменяющие коллоиды (реополиглюкин, желатиноль,

HAES-стерил);

- белковые препараты (свежезамороженная плазма, раствор альбумина);

- дизагреганты (трентал, курантил).

3. Применение средств, способствующих сокращению матки в сочетании со спазмолитиками (окситоцин и но-шпа).

4. Антигистаминные препараты в сочетании с седативными.

5. Иммунномодуляторы (тимоген, т-активин).

6. Нестероидные противовоспалительные средства применяются после отмены антибиотиков (диклофенак).

7. Препараты, ускоряющие репаративные процессы (актовегин, солкосерил).

8. Витамины. (группы С и В)

9. Эфферентные методы лечения (УФО крови, ГБО).

Результаты лечения оценивают по улучшению общего состояния больной, показателям температурной реакции, крови, срокам инволюции матки, характеру лохии, данным УЗИ и контрольной гистероскопии. При эффективности консервативно-хирургического лечения в течении 7-10 дней нормализуются клинико-лабораторные показатели, происходит инволюция матки, выявляется положительная динамика по УЗИ. Успешное лечение послеродового эндометрита является профилактикой сепсиса и перитонита.