Акушерская тактика ведения преждевременных родов

Ведение преждевременных родов зависит от их стадии (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся) и от таких факторов, как срок беременности, состояние плодного пузыря (целый или вскрывшийся), состояние матери, состояние плода, степень раскрытия шейки матки, наличие или отсутствие признаков инфекции, наличие родовой деятельности и ее выраженность, наличие и характер кровотечения.

В зависимости от акушерской ситуации выбирают консерватикно – выжидательную или активную тактику ведения родов при недоношенной беременности.

Консервативно – выжидательная тактика показана при целом плодном пузыре, сроке беременности до 36 нед, хорошем состоянии матери и плода, раскрытии шейки матки не более чем на 2 – 4 см, отсутствия признаков инфекции, регулярной родовой деятельности, а также тяжелой акушерской и эстрагенитальной патологии. Такая тактика может быть использована при беременности сроком 28 – 34 нед с преждевременным разрывом плодного пузыря, при отсутствии родовой деятельности и признаков инфекции. При сроке беременности 28 – 34 нед у женщин с регулярными схватками, сглаженной шейкой матки и открытии маточного зева до 3 см можно попытаться прекратить родовую деятельность.

При консервативно – выжидательной тактике ведения угрожающих или начинающихся преждевременных родов лечение должно быть комплексным и направленным на:

1) понижение возбудимости и подавление сократительной деятельности матки;

2) повышение жизнедеятельности плода и его «созревание»;

3) лечение патологических состояний, явившихся причиной преждевременных родов (грипп, нарушение кровообращения, осложнения беременности при сердечно – сосудистой патологии и др.)

Для понижения возбудимости матки и подавления ее сократительной деятельности предлагается следующее комплексное лечение:

1) постельный режим;

2) психотерапия, седативные средства: отвар пустырника (Inf. Herbae Leonuri 15,0 : 200,0) по 1 столовой ложке 3 – 4 раза в день; отвар валерианы (Inf. rad. Valerianae 20,0:200,0) и настойка пустырника (Т – raе Leonuri 20,0) по 1 столовой ложке 3 раза в день; могут быть использованы такие седативные препараты как триоксазин по 0,3 г 2-3 раза в день, тазепам (нозепам) по 0,01 г 2-3 раза в день; седуксен по 0,005 г 1-2 раза в день;

3) спазмолитическая терапия: 1 мл 0,1 % раствора метацина внутримышечно, баралгин в дозе 2 мл, но-шпа по 2 мл внутримышечно 2-4 раза в сутки, 2 % раствор папаверина гидрохлорида по 2 мл внутримышечно 2-3 раза в сутки.

4) Средства, снижающие активность матки: 10 мл 25 % раствора магния сульфата вместе с 5 мл 0,25 % раствора новокаина внутримышечно от 2 до 4 раз в сутки, токолитики (алупент, партусистен, бриканил, ритодрин и др.), этанол (10 % этиловый спирт) внутривенно капельно, антагонисты кальция (изоптина), ингибиторы простагландинов (индометацин, который получил достаточно широкое распространение в акушерской практике);

5) Немедикаментозные средства для снижения сократительной активности матки (электрорелаксация матки, иглорефлексотерапия, аэектроаналгезия);

6) Иммуностимулирующая терапия;

7) Физиотерапия – электрофорез магния СМТ.

Токолитическая терапия

В борьбе с угрожающими преждевременными родами достигнуты определенные успехи благодаря использованию в акушерской практике препаратов, подавляющих сократительную активность матки. Наибольшее применение в современных условиях получили β – миметики, или токолитики, группа веществ, специфически действующих на β –рецепторы и вызывающих релаксацию матки. Препараты этого ряда являются производными эпинефринта – нейрогормона, освобождающегося при стимуляции симпатических нервных окончаний.

Схема применения партусистена (фенотерол, беротек, IТ 1165 а), ритодрина (пре-пар, Ди-21220), бриканила (тербутален) для подавления сократительной деятельности матки заключается в следующем: 0,5 мг партусистена или 0,5 мг бриканила или 1 мг ритодрина разводят в 250-400 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят внутривенно капельно, начиная с 5-8 капель и постепенно увеличивая дозу до прекращения сократительно активности матки. Средняя скорость введения раствора составляет 15-20 капель в минуту в течение 4-12 ч. В случае положительного эффекта за 15-20 мин до окончания внутривенного введения препарата следует начать оральное применение партусистена и бриканила в дозе 5 мг 4-6 раз в сутки или 2,5 мг через 2-3 ч, а также ритодрина в дозе 10 мг 4-6 раз в сутки. Через 2-3 дня в случае прекращения сократительной деятельности матки дозу токолитиков постепенно снижают в течение 8-10 дней. Лечение токолитиками можно проводить длительное время (от 2 нед до 2 мес) до исчезновения клинических признаков прерывания беременности.

Токолитические препараты могут вызывать побочные действия и осложнения: сердцебиение, снижение артериального давления (особенно диастолического), потливость, тремор, беспокойство (возбуждение), тошноту, рвоту, озноб, головную боль, метеоризм. При длительном использовании β – миметиков может наблюдаться подавление перистальтики кишечника. Для ликвидации побочного действия β – миметиков их сочетают с приемом изоптина по 0,04 г (1 таблетка) 3-4 раза в день. Этот препарат, являясь антагонистом кальция, не только снимает побочное действие β – миметиков, но и способствует снижению сократительной активности матки, усиливая действие токолитиков.

Для устранения угрозы прерывания беременности может быть использован индометацин (Михайленко Е.Т. и др., 1980; Rudoff A., 1977 и др.). Индометации назначают в суточной дозе 200 мг в таблетках или в свечах: в 1-е сутки по 50 мг 4 раза в таблетках, по 100 мг 2 раза, на 2-3-и сутки по 50 мг через 12 ч, а затем по 50 мг 1 раз на ночь. Общая доза не должна превышать 1000 мг. Длительность курса лечения 5-9 дней. В целях коррекции иммунных нарушений в последнее время рекомендовано применение генно- инженерного препарата – виферона. С 20 по 34 неделю гестации применяется виферон – 1 по 2 свечи в сутки с 12 – часовым интервалом через день. С 35 недели беременности используется виферон – 2 по свечи в сутки с 12 – часовым интервалом ежедневно.