Новый хозяйственный механизм

Экономические преобразования в государственной системе здравоохранения нашей страны начались с введения нового хозяйственного механизма (НХМ). Положение о новом хозяйственном механизме в здравоохранении было одобрено Комиссией по совершенствованию хозяйственного механизма при Совете Министров СССР 23 июня 1989 г. Этому предшествовало проведение экономических экспериментов в здравоохранении, направленных на введение элементов предпринимательства, хозрасчета, экономических методов управления.

Новый хозяйственный механизм (НХМ) в здравоохранении разрабатывался на основании широкомасштабного эксперимента, проводившегося в четырех регионах страны. К этому эксперименту в дальнейшем добровольно, по собственной инициативе, присоединились другие территории и отдельные медицинские учреждения. Для полного использования нового хозяйственного механизма, представляющего собой специфическую форму хозяйственного расчета, необходимо было его введение на территории не менее области. Наибольшего успеха в эксперименте удалось добиться Кемеровской области, опыт которой в дальнейшем был использован другими территориями.

В положении о новом хозяйственном механизме в здравоохранении было отмечено, что основной целью перевода учреждений здравоохранения на новые условия хозяйствования является более полное удовлетворение потребностей населения в квалифицированной медицинской помощи, обеспечение бесплатности, гарантированности и доступности ее всем слоям населения, эффективное использование кадровых, материальных, финансовых ресурсов и научного потенциала общества, направленных на улучшение здоровья населения. Введение НХМ в здравоохранении было связано с введением во всех сферах хозяйствования хозрасчета, основанного на самоокупаемости и самофинансировании и рентабельности. В здравоохранении его реализация была невозможна, поскольку единственным реальным источником финансирования учреждений здравоохранения в 1989 г. оставался государственный бюджет. Но необходимость повышения эффективности использования ограниченных ресурсов здравоохранения, включения здравоохранения в комплексное реформирование экономики требовали его применения в лечебно-профилактических учреждениях.

Специфическая форма хозяйственного расчета в государственном здравоохранении СССР и получила название новый хозяйственный механизм (НХМ) в здравоохранении.

Основными направлениями НХМ в здравоохранении являлись:

· распределение средств на здравоохранение по душевому нормативу, а не на отрасль и ее службы, учреждения;

· оплата труда медицинского персонала производилась с учетом его количества и качества;

· предоставление экономической самостоятельности руководителям учреждений, разрешение платных услуг в учреждениях здравоохранения.

Рис. Элементы нового хозяйственного механизма в здравоохранении.

Деятельность лечебно-профилактических учреждений в условиях НХМ предусматривала изменение управление здравоохранением:

- децентрализация, приоритет экономических методов, элементы научного подхода к управлению – менеджмента;

- создание новых структур, в том числе территориальные медицинские объединения (ТМО);

- расширение прав руководителей медицинских учреждений и усиление роли трудовых коллективов в управлении учреждениями – создание советов трудовых коллективов;

- определение цены на услуги в учреждениях здравоохранения для введения взаиморасчетов как внутри учреждения между подразделениями, так и между учреждениями в соответствии с выполненной работой;

- введение новых форм организации труда медицинского персонала (бригадный метод, бригадный и арендный подряд), новых форм работы медицинских учреждений (консультативные центры, медицинские кооперативы, дневные стационары при больницах и поликлиниках, стационары на дому и т. д.);

- введение моделей хозрасчета, соответствующих новым формам организации труда: 1-я модель хозрасчета – бригадная форма организации труда, 2-я модель хозрасчета – подрядные формы организации труда (бригадный и арендный подряд), 3-я модель хозрасчета – аренда, 4-я модель хозрасчета – медицинские кооперативы и другие формы частного предпринимательства в здравоохранении;

- попытка создания системы оплаты труда персонала в соответствии с объемом и качеством выполненной работы, введение экономических методов стимулирования интенсивности и качества;

- введение системы внутриведомственного контроля качества медицинского обслуживания на основе разработки медико-экономических стандартов (диагностически связанных, диагностически родственных или клинико-статистических групп) с использованием экспертных оценок различного уровня (ступеней контроля качества медицинского обслуживания);

- изменение порядка финансирования здравоохранения (выделение средств из бюджета на одного жителя по дифференцированным подушевым нормативам, разрешение использовать в государственных учреждениях здравоохранения дополнительные источники финансирования, оказание платных услуг сверх гарантированных, работы по договорам с предприятиями и т.д.).

Являясь специфической формой хозяйственного расчета в государственной системе здравоохранения, НХМ должен был решать проблему повышения эффективности использования ресурсов и повышения качества медицинского обслуживания за счет интенсификации труда и повышения заинтересованности работников учреждений здравоохранения в его результатах. Это достигалось созданием различных вариантов (моделей) хозяйственного расчета – формирования и распределения хозяйственного дохода.

На основе использования всех разрешенных нормативными документами источников финансирования формировался в соответствии со спецификой организации труда единый финансовый фонд, который распределялся в зависимости от принятой коллективом модели хозяйственного расчета. Основным источником финансирования учреждения здравоохранения являлись средства бюджета, выделявшиеся по долговременным экономическим нормативам, устанавливаемыми на 5 лет с распределением по годам. Поликлиникам бюджетные средства выделялись по дифференцированным подушевым нормативам, а другим учреждениям поступали как оплата в соответствии с объемом и качеством выполненной работы или по смете расходов. Дополнительные средства зарабатывались коллективом путем оказания дополнительных сверхнормативных услуг по договорам с различными государственными, кооперативными и общественными предприятиями, учреждениями и организациями, оказания сверхнормативных услуг населению на платной основе, выполнения дополнительных заказов органов управления с выделением дополнительных ресурсов на их выполнение, поступали как часть взысканных сумм за причиненный ущерб здоровью населения в связи с нарушением санитарно-гигиенических противоэпидемических норм и правил, средства, полученные по удовлетворенным искам медицинских учреждений к предприятиям и организациям, часть средств, сэкономленных в результате снижения временной нетрудоспособности, добровольные взносы предприятий, учреждений, организаций, благотворительных фондов, кооперативов, граждан, иными путями, не запрещенными законом и разрешенными органами управления здравоохранением.

Не допускалась экономия средств за счет сокращения расходов на питание, медикаменты, перевязочные средства. Полученные в результате такой экономии средства должны были изыматься.

Средства, полученные из всех источников, составляли единый фондфинансовых средств учреждения здравоохранения. Средства этого фонда должны были использоваться для возмещения затрат, а также создания фондов экономического и материального стимулирования.

Учреждения здравоохранения по решению трудового коллектива могли применять один из способов распределения средств единого финансового фонда, который соответствовал избранной модели хозрасчета.

Рис. Формы организации труда и модели хозрасчета в условиях НХМ.

Первая модель хозрасчета соответствовала, как правило, бригадной форме организации труда.

Между бригадой и администрацией заключается договор, в котором бригада обязуется выполнять определенный объем работы с определенным (имеется в виду – высоким) качеством. Администрация обязуется выплачивать бригаде весь фонд заработной платы бригады независимо от числа членов бригады. Заработная плата каждого члена бригады определяется при помощи коэффициента трудового участия (КТУ), который рассчитывается на общем собрании бригады при помощи установленной схемы экспертных оценок.

По своему составу бригада может быть:

- простой, в состав которой входят только санитарки, или только медсестры, или только врачи какого-либо подразделения;

- комплексной, включающей всех работников подразделения;

- сквозной, организация которой возможна только в территориальном медицинском объединении, состоящем из нескольких поликлиник. В состав такой бригады могут входить работники однопрофильных подразделений из разных поликлиник.

Возглавляет бригаду бригадир. Должность эта является выборной. Оплата труда каждого члена бригады производится согласно коэффициенту трудового участия (КТУ).

Основные преимущества бригадного подряда:

- возможность меньшим числом работников выполнить необходимый объем работы;

- повышение инициативы и ответственности членов бригады за результаты работы;

- дифференциация заработной платы от объема, сложности и качества выполняемой работы.

Важнейшими недостатками бригадного подряда является незаинтересованность членов бригады в полном укомплектовании штатов.

При этой модели учреждением здравоохранения выплачивается заработная плата работникам, возмещаются материальные и приравненные к ним затраты, производятся расчеты со сторонними организациями, выплачиваются проценты за кредит. Оставшиеся после этих расчетов средства поступают в распоряжение трудового коллектива. Из них по установленному нормативу формируется фонд производственного и социального развития и как остаток образуется фонд материального поощрения. В фонд материального поощрения, кроме того, могут быть перечислены неиспользованные средства фонда заработной платы, а также средства, переданные на эти цели другими предприятиями и организациями за счет своих фондов оплаты труда.

Вторая модель хозрасчета соответствовала обычно подрядным формам организации труда (коллективный подряд).

Сущность коллективного подряда заключается в том, что коллектив медицинского учреждения и вышестоящий орган управления здравоохранением заключают договор, в котором определяется государственный заказ на оказание бесплатной медицинской помощи населению обслуживаемой территории. Для выполнения государственного заказа учреждению выделяются необходимые денежные ресурсы по нормативу (в Санкт-Петербурге – в расчете на душу населения). При этом коллектив обязуется эффективно использовать выделенные ему материальные и денежные ресурсы, обеспечивая выполнение установленного государственного заказа с необходимыми качественными показателями.

Из общей суммы поступлений формируется единый фонд финансовых средств учреждения, из которого возмещаются материальные и приравненные к ним затраты, осуществляется расчет со сторонними организациями, выплачиваются проценты за кредит. Из оставшихся средств по установленному нормативу в процентах к общей сумме поступлений формируется фонд производственного и социального развития и как остаток – единый фонд оплаты труда.

Совет трудового коллектива распределяет единый фонд оплаты труда между структурными подразделениями (бригадами), исходя из объема и качества оказания медицинской помощи. Заработная плата каждого работника определяется на основании КТУ.

Третья модель хозрасчета соответствует арендной форме организации труда (арендный подряд).

Арендный подряд состоит в том, что коллектив учреждения заключает договор с органом управления здравоохранения на аренду основных фондов, приобретает полную самостоятельность в их использовании. При этом коллектив обязуется эффективно их использовать и обеспечивать оказание с высоким качеством всех видов бесплатной медицинской помощи (вошедших в госзаказ) населению, проживающему в зоне обслуживания.

Эта модель отличается от предыдущей тем, что в первую очередь при возмещении затрат осуществляется оплата за арендованное имущество, а оставшиеся средства (после возмещения затрат, уплаты налогов и процентов по кредитам) находятся в распоряжении трудового коллектива, который по своему усмотрению формирует фонды производственного и социального развития, резервный фонд и фонд оплаты труда.

Четвертая модель хозрасчета соответствует полному хозяйственному расчету, включающему самоокупаемость и самофинансирование, полную самостоятельность предпринимателя, действующего в соответствии с законами и нормативными документами. Все необходимые фонды формируются в этом случае в зависимости от целей и задач предприятия, условий его деятельности, потребностей и Устава по решению предпринимателя, согласованному с коллективом. Так осуществляется, как правило, работа частных медицинских учреждений и кооперативов.

В условиях нового хозяйственного механизма получили развитие внутриведомственный и внутриучрежденческий хозрасчет. В системе внутриведомственного хозрасчета в хозрасчетные отношения вступали различные медицинские учреждения. Так, поликлиники оплачивали стационарное лечение в расчете за пролеченного больного, оплачивали услуги скорой медицинской помощи и консультативно-диагностических центров.

Система внутриучрежденческого хозрасчета подразумевала наличие хозрасчетных отношений между подразделениями учреждения.

Новый хозяйственный механизм, внедрение в здравоохранение хозрасчета актуализировали проблему управления в здравоохранении. Главный врач должен все в большей степени, становится менеджером (хотя, возможно, более рациональным является создание дополнительного института менеджеров), поскольку число его задач неизмеримо расширяется в условиях, когда учреждение наряду с традиционным оказанием высококачественной медицинской помощи должно являться рентабельным. Поэтому проблемы НХМ неотделимы от проблем менеджмента в здравоохранении.

Новый хозяйственный механизм в здравоохранении позволил сформировать механизмы деятельности медицинских учреждений, необходимые для более глубоких экономических преобразований, введения медицинского страхования, формирования наряду с государственной муниципальной частной (приватной) системы здравоохранения. Главными элементами НХМ, необходимыми для последующих преобразований, были введение ценообразования, взаиморасчетов, осуществление контроля качества предоставленной медицинской помощи, заинтересованность в экономии ресурсов и повышении экономической эффективности.