Синдром портальной гипертензии. Варикозное расширение вен пищевода и верхней трети желудка. Этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение.

Синдр. портальной гипертензии. Классиф., клин. течение, осложн..

- комплекс клинич проявлений,обусловл.нарушением кровообращен. и повышен.давления в портальн.системе.

Э. :врожд. и приобретен.диффузн.заб.печени,аномалии развития и тромбоз магистральн.сосудов портальн.системы или печеночн.вен. Патолог.сосудов чаще от инфекц., травмы, восп. заб. орган. бр.полости.

Классификац.:

1.Надпеченочн.блок (цирроз Пика сердечн.происх., болезнь Киари-тромбоз печен.вен,синдр.Бадда-Киари-тромбоз ниж. полой вены на уровне печен.вен,сдавление опухолями,рубцами);

2.Внутрипечен.блок(циррозы,опухоли,фиброз);

3.Внепечен.блок(флебосклероз,облитерац.,тромбоз воротн вены или ее ветвей,сдавлен.вены рубцами,опухолями,врожд.стеноз или атрез.)

4.Смешан.форма(цирроз+тромбоз воротн. вены,тромбоз с циррозом)

По степ. компенсац.: 1.компенсир.(повыш.давлен.,спленомегалия);

2.субкомпенс.(высок.давлен.,спленомега.,варикозн.расшир.вен пищевода и желудка,м.б. кровотечения);

3.декомп.(+асцит,вырожен.наруш.кровообращ.печени,в системе воротн. вены и центральн. кровообращен.);

К. : 1.надпеч.:а).остр. – сильные боли в эпигастрии,тошнота, рвота,коллапс.Печень быстро увелич.,плотная,быстро разв.асцит. Если вовлечена НПВ,то отекинижн.конечностей,расширен.подкожн. вен живота,признаки желуд.-кишечн.кровотечен.;б).хронич. – медл. увеличен.печени,асцита,желтухи.Кровотечен.из вен жел. и пищев..

2.внутрипеч. – как гепатит, цирроз, фиброз. Цирроз-70%(упорная диспепсия без измен. в желудке, метеоризм, периодич. поносы. Нараст. слабость, утомлен., гол. боли. Сухость кожи, сосудист. звездочки, геморрагич.диатез, носов. кровотечен.. Плотн., остр.край печени, бугристая. Увеличен. селезенки. Варик. расширен. вен желудка и пищевода, геморрой, кровотечения, асцит, голова медузы.

3.внепеч. – спленомегалия,варик.расшир.вен пищев. и желудка,кровотечен.из них. Развив. медленно. Чаще детский возраст. Чувство тяжести в левой половине живота, метеоризм, сниж. аппетит, неустойч. стул, носовые кровотечения, синяки. Печень норм. размеров. Селезенка значит.увелич., безболезн., малоподвижна.

Осложнения : 1.пищеводно-желуд.кровотечен.(срыгиван. вежей неизмен. кровью без пены,без рвотн. движений. Если кровь попала в желудок – рвота кофейной гущей, мелена. Расширен. подкожн. вен живота и гр.клетки, сосудистые звездочки, спленомегалия, увелич. печени, желтуха;

2.асцит (перкус.,+то-же самое.С момента обнаружен. асцита длительность жизни не более 1-3 лет); 3.печен. недостаточность(депрессия или эйфория-»нарушен. координац., речи, заторможенность-»кома.

Д. – объективно(см.выше) и лаб. (сниж.белка,фибриногена,протромбина,холестерина,калия,натрия, увеличен.билирубина,трансаминаз,положит.тимоловая проба).

Соврем.диагностич.приемы при синдроме портальной гипертензии (радиоизотопные, эндоскопические, ангиографические и др.).

Сканирование печени – метод изучен. распределен. радионуклида селективно поглащ. печенью с целью оценки её структуры. Даёт размеры, форму и положение, характер поражен. печени,объёмн. образования, тяжесть диффуз. поражений.

(Для цирроза – неравномерн., пятнист, распределение препар.; высокое накоплен. в селезенке, костном мозге). Методы:внутривенная радиопортография, внутриселезеночная радиопортография.

Лапароскопия – если др.методы не позволяют поставить диагноз. Видим очаг поражения, циррозы с определением морфологического типа, хр.гепатит, сифилис, лимфогранулематоз.

Ангиография – спленопортография (видим состояние сплено-портального русла и судим о наличии очагов. порожения печени), целиакография, селективная гепатография, мезентерикопортография. Контрастир. нижн. пол. вену и печен.вены для диагностики синдр. Бадда-Киари.

(При циррозе видим – портальное сосудистое русло расширено, внутрипечен. разветвлен. по типу «сухого дерева» с деформированными стволами, уменьш. количество сосудов 3 и 4 порядка. Видим варик. расшир. вены желудка и пищев.).

Пункционная биопсия при :1.гепатомегалии неясного генеза; 2.дифференц. хронич.диффузных заболеваний печени, установления формы, стадии активн.;

3.нарушен. функции печени без четкой клиники;

4.желтуха неясной этиологии.

Хир.лечение больных ссиндр.портальной гипертензии.

Показан.:1.кровотечен.из варик.расшир.вен пищев.и желудка,при безуспешн. консервативн.терапии;

2.варик.расшир.вен пищев. и желудка,часто осложн. кровоиечен;

3.при спленомегалии с гиперспленизмом;

4.при асците;

5.для коррекции портального кровотока,если грубых морфо-функц. изменен. в состоянии печени и селезенки нет.

Противопоказ.:1.значит. морфо-функц.изменен. в печени и селез.; 2.тяжелая сопутствующая патология.

Операции:1.Разобщения вен желудка и пищевода с портальной системой:

а).Таннера – поперечн. пересечен. желудка в кардиальн. отделе с последующ. сшиван. стенок.

б).Пациоры – гастротомия косым разрезом от дна к малой кирвизне жел. с прошиванием расширен. вен жел. и пищевода со стороны слизистой.

2.Создание новых путей оттока крови из портальн. Системы:

а).портокавальное шунтирование (спленоренальное – опер.Уиппла-Блейкмора, кавомезентериальное – опер. Богораза);

б).органоанастомозы (сращен.сальника и окутываемого им органа - оментопексия или между органами вследствие градиента давления по разные стороны от места блока – органопексии (оментогепатопексии, оментосплено-, гепатопневмопексия, кологепатопексия);

3.Отведение асцитической жидкости из брюшн. полости:

а).лапароцентез;

б).опер.Кальба – постоян . дренаж; брюшн. Полости (иссечен. париет. брюш., брюшн. мышц до ПЖК в области поясничных треугольников кнаружи от восход. и нисход. ободоч. кишки.

в).перитонеовенозн. шунтирование (БПВ бедра выдел. на протяж. 10-12 см, пересек.и вшивается над пупартовой связкой в отверстие в брюшине);

4.Уменьшение притока крови в портальную систему:

а).спленэктомия;

б).перевязка артерий и вен(лев.желуд. и правой желуд.-сальниковой, нижней брыжеечной вены,печеночной артериии);

5.На усиление регенерации печени:

а).резекция печени;

б).артериопортальные анастомозы

Чаще исспользуются сочетанные операции.

Если процесс в печени идеально – пересадка печени с гистосовместимостью.

Варикозное расширение вен пищевода

Флебэктазия, или варикозное расширение вен пищевода – патологическое расширение вен в пищеводе, характеризующееся увеличением их просвета и выпячиванием стенок, а также извитостью сосудов, напоминающих по виду узлы.

Классификация:

По форме заболевание подразделяется на:

Врожденное;

Приобретенное.

В зависимости от формы возникновения ВРВ различают:

Врожденное – встречается очень редко у младенцев. При этом наблюдаются достаточно серьезные дополнительные заболевания. Причины развития врожденной формы болезни связаны с наследственным фактором и особенностями течения беременности.

Приобретенное – возникает преимущественно у мужчин 50-летнего возраста. Причины развития данной формы болезни по аналогии связаны с вредными привычками.

Расширенные вены в области пищевода имеют четыре степени прогрессирования.

1 степень- отчетливо можно увидеть единичные узлы.

2 степень- возникает извилистость и неравномерность сосудистых структур. Расширенные вены пищевода не превышают в размерах 3 мм, а просвет вен не имеет характерных сужений. Слизистая оболочка также не имеет никаких отклонений от нормы.

3 степень- развития флебэктазии, возникают единичные ангиоэктазии. При этом отмечается сужение венозного просвета и приобретение змеевидной формы. В середине пищевода и выше отмечается выбухание сосудов. Отчетливое выступление узлов, а также снижение тонуса стенок. Присутствуют такие симптомы, как изменение поверхности слизистой. Отмечается характерный изгиб складок пищевода, что напоминает структуру желудка.

4 степень -развития флебэктазии наблюдается выраженное истончение слизистой оболочки. При этом присутствуют полиповидные или гроздевидные узлы, которые приводят к перекрыванию или уменьшению пищевода. Не исключением являются и такие симптомы, как ангиоэктазии и эрозии. При этом существует большая вероятность развития обширного варикоза, при котором от большого узла отходит целая сеть пораженных и истонченных сосудов. Кровотечения в данном случае возникают очень часто и несут серьезную опасность для жизни больного.

Среди прочих факторов, провоцирующих развитие варикозной болезни, следует отметить несколько патологических состояний:

Любые недуги печени;

Сдавливание воротной вены;

Формирование тромбов;

Повышение давления в системном кровотоке при хронической сердечно-сосудистой недостаточности

Признаки варикозного расширения вен пищевода

«голова медузы» – так называемый рисунок, образованный в передней части брюшной стенки патологически измененными венами.

2.Асцит

*Клинические проявления варикоза в пищеводе зависят от фактора, вызвавшего болезнь,

Диагностика и классификация варикоза вен, проходящих в пищеводе

Современными методами диагностики заболевания вен в пищеводе являются:

УЗИ брюшной полости;

лабораторные анализы;

рентгенологические исследования;

эзофагоскопия.

Лечение

Варикозное расширение вен пищевода, сопровождаемое кровотечениями, требует следующего подхода к лечению:

переливание коллоидных растворов и крови;

использование препаратов, сужающих сосуды и останавливающих кровь;

проведение электрокоагуляции в области поврежденных сосудов;

сдавливание кровоточащих в области пищевода сосудов при помощи специального зонда.

Варикоз желудка: причины

портальной гипертензии (повышенного давления в системе воротной вены), различной этиологии.

Клиническая картина желудочного варикоза

Асцит (скопление жидкости в брюшной полости, при котором живот увеличивается в размере).

Безболезненная рвота кровью, обычно обильная.

Тахикардия (сильное сердцебиение).

Гипотензия (снижение артериального давления).

В особо тяжелых случаях – гиповолемический шок.

Диагностическа

1 рентгенографию с контрастным веществом (бария сульфатом).

2. эзофагогастроскопия (внутренний осмотр пищевода и желудка).

Основные этапы лечения

Госпитализировать ,остановить кровотечение и восполнить ОЦК.

Склеротерапия, которая заключается в эндоскопическом введении в сосуды желудка или пищевода склеивающего раствора. Данная процедура повторяется в зависимости от тяжести заболевания один раз в неделю или месяц, до образования рубца.

Перевязка варикозных вен с использованием резинового бандажа. Способ по эффективности превосходящий склеротерапию.

Внутрипеченочное шунтирование. Снижение давления, путем введения стента под контролем рентгена, в среднюю зону печени для соединения между собой печеночной и портальной вен.

Спленоренальное шунтирование. Производится для профилактики кровотечений, путем объединения при помощи шунта селезеночной вены и вены левой почки.

Медикаментозное лечение (применение сосудосуживающих препаратов (Вазопрессин), нитратов для снижения давления в воротной вене (Нитроглицерин), а также Соматостатина (или его аналог Октреотид) для снижения кровяного давления внутренних органов и сужения расширенных сосудов (принимается длительно).