Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (кровотечение). Классификация, клиническое течение, диагностика, лечение.

КРОВОТЧЕЧНИЕ-это тяжелое осложнение ЯБ жел. и 12 п. к.

Кровотечение чаще наблюдается у больных с хр. калезными язвами, нередко сочетающимися с пенетрацией и стенозом привратника.

КЛАССИФИКАЦИЯ. Локализация источников кровотечения: 1.Язва желудка; 2.Язва 12п кишки; 3.рецидивная язва после различных оперативных вмешательств на желудке. Степень тяжести кровотечения: 1.лёгкая; 2.средняя; 3.тяжелая. Характер язвенного кровотечения: 1.продолжающееся; 2.остановившееся.

Э. П.Основная причина ГДЯК-прогрессирование деструктивно-воспалительного процесса в язве и окружающих тканях. Обострение пат. процесса м. б. связано с воздействиями различных эндо- и экзогенных факторов (псих. травма, расстройство нервно-гуморальной регуляции гастродуоденальной системы, инфекционно-токсические моменты и др.), ведущих к расстройствам трофики тканей в непосредственной близости от язвы, усиление восп. процеса в язве, распространяющегося на стенку сосудов, а также пептического действия жел. сока. Все это приводит к активизации деструктивных процессов в области язвы, увелич. ее размеров, повреждению кровеносных сосудов.

Предрасполагающие факторы ГДЯК: травмы живота;физическое перенапряжение ;хим. и мех. повреждения слизистой оболочки;тромбоэмболические и аллергические состояния;гиповитаминоз С и К;воздействие лекарственных препаратов.

Типичные признаки ГДЯК:

· кровавая рвота - встречается часто. Однократная или 2-х кратная, часто повторяющаяся, незначительная или обильная. Чаще типа кофейной гущи, реже - алой кровью со сгустками. Наиболее типичная кровавая рвота для язв жел. Для язв 12 п. к. она наблюдается в случаях забрасывания крови в жел. через зияющий привратникПри медленном наполнении кровью рвота может отсутствовать, т. к. кровь успевает эвакуироваться.

· рвота алой кровью (со густками) - при массивном кровотечении. Проявление рвоты через короткие промежутки времени - признак продолжающего кровотечения, а сгустки длительный период - его возобновление.

· кровавый дегтеобразный стул - появившийся через несколько часов и суток от начала кровотечения. Для массивной кровопотери - наличие кровавого стула (связано с быстрым продвижением крови по кишечнику).

Общие признаки ГДЯК (симптомы кровопотери): слабость, головокружение, бледность кожных покровов и видимых слизистых, холодный пот, цианоз губ, мелькание мушек перед глазами, нарушение зрения, слуха, псих. расстройства, боли в области сердца.

Д.Задачи диагностики ГДЯК: установить его наличие, определить причины, определить источник, определить степень тяжести.

Схема диагностики: жалобы, данные анамнеза, данные обьективного осмотра (оценка общего состояния, состояния гемодинамики: пульс, АД, ЭКГ), гематологические показатели (ЭР, Нв, Нст, ЦВД, ОЦК), оценка почасового диуреза, ведение толстого зонда с диагнгстической и лечебн. целями, ФГДС, рентген. исслед., радионуклидное исслед.

ЛЕЧЕНИЕ

При выборе метода необходимо оценить и учесть данные эндоскопического исследования, интенсивность кровотечения, его длительность, рецидивы, общее состояние и возраст пациента.

Больные с ГДЯК подлежат экстренной госпитализации в хир. стационар, а при возможности, в реанимационное отд., где же одновременно проводятся реанимационные мероприятия и консервативное лечение. Последнее может рассматриваться, как подготовка к операции.

Медикаментозное лечение:

комплексная гемостатическая терапия:

· инфузионная (эпсилон-аминокапроновая кислота, дицион, хлорид или глюканат кальция, викасол,фибриноген на физ. р-ре)

· местная - строгий пост. режим,холод на подложечную область, промывание жел. ледяной водой, жел. гипотермия, введение зонда Сенгстагена-Блэкмора при кровотечении из варикозных вен пищевода и трещин кардии и т. д.

· лечебная эндоскопия

· эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда

коррекция волемических нарушений:

восполнение ОЦК,стабилизация гемодинамики, ликвидация метаболического ацидоза, восстановление МЦР

Оперативное лечение:

Показания:

1. экстренная операция - продалжающееся кровотечение, рецидив кровотечения

2. отсроченные операции - рецидив кровотечений, нестабильный гемостаз

3. плановые операции - выполлняются при стабилизации гемостаза, небольших язвах при наличии в них тромбов и кровопотери легкой степени

Противопоказания:

агональное состояние, клиническая смерть

Цель операции:

· выполнение надежного гемостаза путем удал. язвы

· выполнение патогенетически обоснованного радикального вида операций

При ГДЯК рекомендуются следующие операции: резекция жел. по с-бу Бильрот1 или Бильрот2, СПВ с иссечением язвы и пилоро- и дуоденопластикой, при тяжелом общем состоянии - гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва.

Послеоперационное ведение:

постельный режим (до 4-5) дн., инфузионная терапия, диета,АБ- терапия, Реабилитация