Бронхоскопия: диагностическая и лечебная. Показания, противопоказания, методика проведения.

Бронхоскопия - метод непосредственного осмотра и оценки состояния слизистых трахеобронхиального дерева: трахеи и бронхов при помощи специального прибора

Инструменты:

Фибробронхоскоп, забор жидкости осуществляется с помощью специальной «ловушки», браш-биопсия с помощью цитологических щеток, гибкая биопсийная игла.

Методика:

Для проведения фибробронхоскопии под местной анестезией используется трансназальный или трансоральный путь введения бронхоскопа. Положение больных: лежа на спине или сидя в кресле. Премедикация обычно не требуется.

Основным требованием для успешного проведения фибробронхоскопии является тщательная анестезия слизистой зева, гортани. Перед введением аппарата больным осуществляют орошение слизистых спрей- аэрозолем (10% раствор лидокаина). После этого производят прицельное поэтапное орошение голосовой щели 2% раствором лидокаина (6-10 мл) с помощью катетера, введенного в инструментальный канал фибробронхоскопа. При введении аппарата в трахею дополнительно осуществляется анестезия трахеи, карины, слизистой главных и долевых бронхов.

Осмотр бронхиального дерева осуществляется начиная со здоровой стороны. При выявлении патологии производится забор материала на цитологическое и гистологическое исследования.

Наиболее распространенным и наименее травматичным является взятие промывных вод бронхов на наличие атипичных клеток, микрофлору.

Браш-биопсия с помощью цитологических щеток (мелкие бронхи) где щетка заполняет весь их просвет и соскабливает слизистую оболочку по всей окружности. Основное условие - хороший визуальный контроль за положением скарификатора. После проведения 2-3 скоблящих движений щетку приближают к дистальному отверстию канала и извлекают вместе с тубусом эндоскопа.

Биопсия скусыванием применяется обычно при видимых опухолях бронхов. При этом забор материала производится из более глубоко расположенных тканей.

Биопсию интра- и экстрабронхиальных образований можно производить с помощью гибкой биопсийной иглы. Преимуществом пункции эндобронхиально расположенных опухолей является возможность получить материал из глубины образования и меньшая опасность развития кровотечения.

При необходимости получить образец ткани из периферических, субплевральных отделов легкого используют трансбронхиальную биопсию легкого (ТББЛ). Показанием для проведения этой манипуляции служат заболевания, сопровождающиеся диссеминированными или диффузными поражениями легких, при которых требуется морфологическая верификация заболевания.

Показания:

- заболевания легких с поражением трахеобронхиального дерева (хронические бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, туберкулез, доброкачественные и злокачественные опухоли и др.);

- деструктивные пневмонии и абсцессы легких;

- ателектазы легких;

- легочные кровотечения, когда источник кровотечения неясен;

- инородные тела трахеи и бронхов;

- стенозы;

- продленная ИВЛ;

- заболевания легких и бронхов, требующие морфологической верификации

Противопоказания:

- профузные легочные кровотечения;

- тяжелый астматический статус;

- массивная аспирация желудочного содержимого;

- острый инфаркт миокарда;

- нарушение мозгового кровообращения;

- выраженные стенозы трахеи;

- другие заболевания, при которых у больных существуют проблемы с самостоятельным дыханием.

Водянка оболочек яичка и семенного канатика. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение.

Водянка яичек- скопление жидкости между наружным (париетальным) и внутренним (висцеральным) листками собственной оболочки яичка (tunicae vaginalis propriae).

Формы

В зависимости от происхождения заболевания выделяют формы:

· врожденную - присутствует с рождения, является аномалией развития, встречается у детей;

· приобретенную - встречается чаще у взрослых, связана с травмами яичек, венозным застоем (варикоцеле – венозный застой в яичке и венах семенного канатика).

В зависимости от скорости развития заболевания различают его:

· острую форму - развивается относительно быстро;

· хроническую форму - накопление жидкости происходит постепенно – месяцами и годами.

В зависимости от наличия сообщения оболочек семенного канатика с брюшной полостью выделяют формы:

· сообщающуюся - жидкость из брюшной полости по оболочкам семенного канатика может попадать в мошонку и оболочки яичка;

· несообщающуюся - сообщения с брюшной полостью нет.

Этиология

· Аномалии развития: наличие пути сообщения брюшной полости и мошонки.

o В норме яички опускаются из брюшной полости, образуя своеобразное выпячивание брюшины, доходящее до мошонки, которое называется влагалищной оболочкой.

o В дальнейшем сообщение влагалищной оболочки и брюшной полости зарастает.

o В случае его незаращения жидкость, которая постоянно вырабатывается и всасывается в брюшной полости, может попадать в мошонку.

· Травмы яичка и семенного канатика, в том числе при операциях на яичке.

· Воспалительные заболевания яичка и его придатков.

· Опухоли яичка.

· Варикоцеле (венозный застой в яичке).

Острая, или симптоматическая, водянка оболочек наблюдается при остром воспалении и травме яичка или его придатка. В оболочках скапливается экссудат серозно-гнойного или серозно-геморрагического характера.

Острая водянка оболочек яичка сопровождается высокой температурой, болями в яичке или придатке. Кожа соответствующей половины мошонки гиперемирована и отечна.

Симптоматическое гидроцеле не требует специального лечения. Терапия заключается в лечении основного заболевания — эпидидимита или орхита.

Хроническая форма. Значительно чаще встречается хроническая форма водянки оболочек — идиопатическая, при которой яичко и придаток остаются неизмененными. Она развивается исподволь без субъективных ощущений, время и причина ее появления трудно уловимы. Постепенно количество жидкости в оболочках нарастает и может достигнуть нескольких сотен миллилитров, а в редких случаях и 2—3 л.

В основе идиопатического гидроцеле лежит слабо выраженный воспалительный процесс серозного или серозно-фибринозного характера в обоих листках собственной влагалищной оболочки яичка. В резецированных оболочках обнаруживаются воспалительные инфильтраты, главным образом вокруг сосудов. Иногда оболочки в результате хронического воспаления резко утолщаются, склерозируются, окостеневают. О воспалительном характере процесса говорят и значительное содержание в гидроцельной жидкости белка (от 3 до 5%), фибрина, нередко встречающиеся ворсинчатые разрастания на оболочках и спайки между их листками. Воспалительный процесс, с одной стороны, вызывает экссудативный выпот в полость собственной влагалищной оболочки, а с другой — нарушает всасывательную способность последней (краска, впрыснутая в полость водянки, не появляется в моче), что и ведет к накоплению жидкости.

В основе воспалительного процесса может лежать вяло протекающая инфекция. Имеет значение травма мошонки, особенно часто повторяющаяся.

У детей причиной гидроцеле является родовая травма или незаращение processus vaginalis. В последнем случае полость водянки сообщается с полостью брюшины — hydrocoele communicans.

Если влагалищный отросток облитерируется не на всем протяжении, а на отдельных участках, то между последними могут образоваться полости, наполненные прозрачной жидкостью, размером от лесного ореха до куриного яйца, располагающиеся по ходу семенного канатика, — фуникулоцеле (funiculocoele) или водянка оболочек семенного канатика (hydrocoele funiculi spermatici).

Вначале болезнь протекает бессимптомно. По мере увеличения объема яичка появляются тянущие боли по ходу семенного канатика, водянка мешает при ходьбе, при половых сношениях. При очень больших размерах водянки половой член втягивается под растянутую над ней кожу мошонки, которая орошается выделяющейся при мочеиспускании мочой, что ведет к раздражению и экзематизации ее.

Диагноз. Соответствующая половина мошонки в той или иной степени увеличена, имеет яйцевидную форму; верхний полюс ее явно отграничивается от наружного отверстия пахового канала. Кожа над водянкой подвижна, не изменена, поверхность ее гладкая, консистенция плотно- или мягко-эластическая; она не вправляется в паховый канал, за исключением hydrocoele communicans, при которой жидкость в лежачем положении больного перемещается в брюшную полость, спускаясь обратно при переходе в вертикальное положение. В проходящем свете она просвечивает, за исключением тех случаев, когда оболочки резко утолщены или произошло кровоизлияние в полость водянки (гематоцеле). Не просвечивает лишь задненижний полюс водянки, где располагается яичко с придатком.

Гидроцельная жидкость светло-желтого цвета, иногда с зеленоватым оттенком, прозрачна или слегка опалесцирует. Влагалищная оболочка в ранних случаях тонка и блестяща, в поздних она утолщена, с отложениями фибрина, извести, очагами гиалиноза и окостенения. Иногда фибринозные наложения отрываются и плавают в гидроцельной жидкости в виде так называемых рисовых телец. Водянка даже больших размеров мало отражается на функции яичка.

Дифференциальный диагноз водянки с грыжей основан на ее невправимости, просвечиваемости, четком отграничении верхнего полюса от пахового канала, тупом перкуторном звуке над ней. Опухоль или гумму яичка можно принять за водянку только в том случае, если они сопровождаются выпотом в оболочках. После опорожнения жидкости пункцией эти заболевания распознать нетрудно по их характерным признакам (см. соответствующие разделы).

Лечение хирургическое.Оно может заключаться в резекции оболочек — операция Бергмана. Последняя показана при склерозированных утолщенных стенках мешка. В остальных случаях применяется операция Винкельмана: после продольного вскрытия гидроцельной полости спереди оболочки выворачивают и края их сшивают позади придатка яичка. Таким образом, их внутренняя поверхность непосредственно соприкасается с подкожной клетчаткой, всасывающей гидроцельную жидкость. На этом же принципе основана операция Алферова: разрез оболочек с обшиванием его краев, в результате чего образуется окно, соединяющее полость водянки с подкожной клетчаткой.

При фуникулоцеле вылущивают или иссекают водяночную полость.

БИЛЕТ 12