Топическая диагностика инфаркта миокарда

Выделяются 3 основные локализации инфаркта миокарда: инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (переднебоковой, передневерхушечный, переднесептальный), инфаркт миокарда заднедиафрагмальной области левого желудочка (диафрагмальный, нижний) и инфаркт миокарда заднебазальных отделов левого желудочка (заднебазальный, задний).

У боль­шинства больных локализация инфаркта миокарда может быть установлена относительно точно по данным двенадцати стандартных отведений ЭКГ.

При поражении переднего отдела межжелудочко­вой перегородки характерные изменения наблюдаются в отведениях V\—V₂ (V₃).

При такой локализации ин­фаркта миокарда может отсутствовать патологический зубец Q, но имеется, чаще в рубцовой стадии, комплекс qrs или rS, причем в отличие от нормальных соотноше­ний, когда амплитуда зубца R нарастает от V1 к V₄, наблюдается Rv1=Rv2=Rv3 или даже, что еще более харак­терно, Rv1>Rv2>Rv3.

Однако эти изменения менее спе­цифичны для инфаркта миокарда, чем появление зубца Q, и могут наблюдаться, в частности, при выраженной эмфиземе легких.

При поражении передней стенки левого желудоч­ка (обычно с вовлечением верхушки сердца) соответ­ствующие изменения регистрируются в отведениях V₃ и V₄, боковой стенки — в отведениях I (реже II), aVL, V₅ и V₆ (рис.5), высоких отделов боковой стенки — в от­ведениях I и aVL (рис. 6); дополнительная информация в этих случаях может быть получена при регистрации отведений V₄ — V₆ на два ребра выше их обычной лока­лизации; в этих высоких грудных отведениях у части больных выявляются характерные признаки инфаркта миокарда, отсутствующие в общепринятых отведени­ях, или уточняется тяжесть некроза.

Реципрокные (дискордантные) изменения сегмен­та ST наблюдаются при инфаркте миокарда передней стенки левого желудочка в отведениях II, III, aVF.

Нижний инфаркт миокарда сопровождается ха­рактерными признаками в отведениях II, III, aVF и дискордантными в отведениях I, aVL (рис. 7).

Определенные трудности возникают при диагнос­тике заднебазального (собственно заднего) инфаркта миокарда, для которого характерно появление лишь реципрокных изменений: высокого зубца R (и, воз­можно, высокого зубца Т) в отведениях Y_l и V₂ [Доро­феева 3.3. и др., 1977; Руда М.Я., Зыско А.П., 1977; Чернов А.З., Кечкер М.И., 1979].

Реципрокные изме­нения сегмента ST при диафрагмальном заднебазальном инфаркте миокарда выявляются в отведении I и главным образом в отведениях V1-4.

В этих ситуациях распространенность и тяжесть поражения во многом определяются по числу реципрокных отведений с де­прессией сегмента ST и по глубине его депрессии.

При диагностике заднебазального инфаркта миокарда зна­чение придается продолжительности зубца R в отведе­нии V1 (не менее 0,04 с), а также соотношению ампли­туды зубцов R и S в этом отведении (R/S больше 1).

Дополнительные данные (зубец Q и характерная динами­ка зубца Г) могут быть получены при регистрации отве­дений V₇—V₉ на той же горизонтали, что и отведения V₄—V₆ соответственно по задней подмышечной, лопа­точной и околопозвоночной линиям.

Рис. 7. Динамика ЭКГ при трансмуральном инфаркте миокарда заднедиафрагмальной области левого желудочка начиная с 1 -го дня болезни. Объяснения в тексте

При циркулярном верхушечном инфаркте мио­карда некроз охватывает верхушку сердца и прилегаю­щие к ней отделы передней, боковой и задней стенки левого желудочка.

При этом характерные для инфарк­та миокарда изменения могут регистрироваться почти во всех общепринятых отведениях ЭКГ, за исключени­ем отведений V₁ и V₂ (рис. 8).

Эти грудные отведения не выявляют существенных изменений; если же цирку­лярный инфаркт захватывает заднебазальные отделы миокарда левого желудочка, в отведениях V1 и V₂ ре­гистрируются характерные реципрокные признаки не­кроза: высокие зубцы R и Т с одновременной депрес­сией сегмента ST.

В действительности признание тех или иных груд­ных отведений «ответственными» за определенные от­делы миокарда левого желудочка не может быть кате­горичным. Многое зависит от гипертрофии желудочков сердца и позиционных факторов.

У большинства больных имеется поражение не­скольких отделов миокарда левого желудочка, соот­ветственно диагностируются переднесептальный, заднебоковой и другие варианты локализации инфарк­та миокарда с характерными изменениями в соответ­ствующих отведениях ЭКГ.

Особо следует выделить рас­пространенный (обширный) инфаркт миокарда пере­дней стенки левого желудочка, характеризующийся подъемом сегмента ST, а затем появлением зубца Q (QS) от V1-2 до V_5-6 и особенно часто сопровождаю­щийся развитием аневризмы сердца (рис. 9).

При одновременном возникновении инфаркта миокарда в противоположных отделах левого желудоч­ка (в передней и задней стенке) изменения потенциа­лов в определенной мере «уравновешивают» друг дру­га.

В казуистических случаях ЭКГ может практически не обнаружить существенных изменений.

Чаще выявляются признаки одного или обоих очагов некроза, но размеры и глубина поражения могут представляться заниженными.

Рис. 8. ЭКГ в остром (а) и подостром (б) периодах инфаркта

миокарда области верхушки левого желудочка.

Объяснения в тексте

Рис. 9. ЭКГ при распространенном трансмуральном инфаркте миокарда передней стенки левого желудочка

(острая стадия). Объяснения в тексте

Так, при сочетании трансмурального инфаркта миокарда переднеперегородочной области левого желудочка с некрозом в области задней стенки левого желудочка признаки последнего могут вообще отсутствовать.

Чаще в подобных ситуациях при выяв­лении одной из локализаций инфаркта миокарда обра­щает на себя внимание отсутствие реципрокных изме­нений.

Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда правого желудочка в двенадцати обычных от­ведениях практически не выявляются.

Строго говоря, при трансмуральном некрозе меж­желудочковой перегородки у больных с переднесептальным или нижне-(задне)септальном инфаркте миокарда также имеется инфаркт миокарда правого желудочка.

Однако специально об инфаркте миокарда правого желу­дочка говорят обычно лишь тогда, когда в некроз вовле­чена его свободная стенка.

В этих случаях возможен подъем сегмента ST в отведении V1 с одновременным его снижением в отведениях V₂ и V₃.

При локализации некроза в задней стенке (как это обычно бывает при ин­фаркте миокарда правого желудочка) в грудных отве­дениях V₃r и особенно V₄r появляются патологический зубец Q (QS), подъем сегмента ST и отрицательный зу­бец Т с обычной для инфаркта миокарда динамикой.

Эти изменения могут выявляться и в отведениях V_5R и V_6R, а также в отведениях V_3R и V_4R, снятых на два реб­ра выше (рис. 10).

Наряду с изменениями в отведениях V3R — V_6R возможно реципрокное снижение сегмента ST в отведениях.

В диагностике инфаркта миокарда правого желу­дочка электрокардиографическим признакам не при­дается большого значения, и диагноз основывается пре­имущественно на особенностях показателей внутрисердечной гемодинамики.

Поскольку изолированный инфаркт миокарда правого желудочка весьма редок, признаки некроза в задней стенке миокарда правого желудочка обычно сочетаются с электрокардиографической симптоматикой нижнего инфаркта миокарда левого желудочка.

При трансмуральном инфаркте миокарда задней и нижней стенок левого желудочка распространение некроза на заднюю стенку правого желудочка является нередким, хотя обычно не диагностируется прижизненно.

Инфаркт миокарда предсердий практически не бывает изолированным и диагностируется по измене­нию конфигурации зубца Р, подъему или депрессии сегмента PQ (на 0,5 мм вверх или на 1,2 мм и более вниз от изоэлектрической линии) и по возникновению предсердных нарушений сердечного ритма, синоаурикулярных и атриовентрикулярных блокад [Чернов А.З. и др., 1971].

Инфаркт сосочковых мышц не имеет надежных электрокардиографических критериев и диагностиру­ется по данным аускультации (наличие грубого систо­лического шума у верхушки сердца) и эхокардиографии (обнаружение нарушений движения створок кла­пана и митральной регургитации). Н.А. Долгоплоск (1974) придавал диагностическое значение постепенно­му отклонению электрической оси сердца вправо.

8.3. Инфаркт миокарда без зубца Q

Как упоминалось выше, нетрансмуральные ин­фаркты миокарда в настоящее время объединяют тер­мином «инфаркт миокарда без зубца Q».

Однако их раз­деление (попытка разделения) на субэндокардиальные и интрамуральные еще встречается в клинической практике.

При интрамуральном инфаркте миокарда некроз расположен в толще стенки левого желудочка, не до­стигая ни эндокарда, ни эпикарда.

При такой локали­зации некроза патологический зубец Q чаще отсутствует, хотя размеры некроза могут быть довольно значитель­ными.

Нередко снижается амплитуда зубца R в соответ­ствующих зоне некроза отведениях, возможны как подъем, так и депрессия сегмента ST.

Наиболее харак­терным признаком интрамурального инфаркта миокарда считается формирование довольно глубокого «коронарного» зубца Т в нескольких грудных отведе­ниях; одновременно возможно удлинение электричес­кой систолы желудочков (QT).

Существуют различные мнения о длительности сохранения «коронарного» зуб­ца T у больных с интрамуральным инфарктом миокар­да; в большинстве случаев он регистрируется не менее чем в течение нескольких недель.

Субэндокардиальный инфаркт миокарда может быть значительным по протяженности (например, ре­гистрироваться в отведениях от V₃ до V₆), но охваты­вать относительно тонкий слой миокарда.

Зубец Q и при этом варианте некроза обычно отсутствует.

Это объясняют тем, что возбуждение проходит субэндокардиальные слои миокарда намного быстрее, чем субэпикардиальные, так что зубец Q не успевает сформиро­ваться.

Изменения ЭКГ относят за счет образования перинекротической зоны повреждения и ишемии.

Как и при интрамуральном инфаркте миокарда, возможно снижение амплитуды зубца R в соответствующих зоне некроза отведениях.

Наиболее характерный признак — депрессия сегмента ST в нескольких грудных отведени­ях; зубец Т может быть отрицательным (сливающимся со сниженным сегментом ST), двухфазным или поло­жительным.

Депрессия сегмента ST сохраняется обыч­но несколько недель (рис. 11).

При субэндокардиальном инфаркте миокарда мо­гут возникнуть затруднения при оценке депрессии сег­мента ST в грудных отведениях, особенно в правых (дифференциальная диагностика с реципрокными из­менениями, свидетельствующими о нижнем инфаркте миокарда).

При инфаркте миокарда задней стенки со­ответствующие изменения комплекса QRS, сегмента ST и зубца Т могут наблюдаться в отведениях II, III» aVF, V₇ — V₉.

Если же нижний инфаркт миокарда про­является лишь реципрокными изменениями в груд­ных отведениях, депрессия сегмента ST сочетается обычно с высокими зубцами Т в отличие от отрица­тельных, двухфазных или невысоких положительных Т при субэндокардиальных инфарктах миокарда передней стенки.

При интрамуральных и субэндокардиальных ин­фарктах миокарда «неспецифичность» электрокар­диографических признаков часто делает диагноз осо­бенно зависимым от клинической картины и лабора­торных данных.

Необходимо помнить, что изменения сегмента ST и зубца Т могут быть обусловлены ишемической болезнью сердца и при отсутствии инфаркта ми­окарда, а также многими другими заболеваниями и па­тологическими состояниями: миокардитами, острыми и хроническими перикардитами, шоком, метаболичес­кими и электролитными расстройствами, гипертро­фией желудочков, синдромом ранней реполяризации, дигитализацией.

Разграничение инфарктов миокарда на трансмуральные, с одной стороны, и нетрансмуральные (интрамуральные и субэндокардиальные) с другой — в зави­симости от наличия зубца Q (QS) весьма относительно.

Результаты сопоставления электрокардиографических признаков с данными вскрытия показывают, что трансмуральный инфаркт миокарда может не сопро­вождаться формированием зубца Q (QS), тогда как при субэндокардиальном некрозе зубец Q регистрируется у значительной части (по некоторым данным, до 50%) больных [Levine H., Phillips N., 1951; Cook N. et al., 1958].

Помимо некоторого преувеличения роли зубца Q при оценке размеров некроза его наличие способствует гипердиагностике инфаркта миокарда, в особенности старого инфаркта миокарда.

Необходимо учитывать и другие возможные причины появления преходящего или постоянного зубца Q [Fisch С, 1984].

Транзиторный зубец Q может появиться при тяжелом приступе стенокардии, в частности при спазме коронарной арте­рии (вследствие кратковременного прекращения элек­трофизиологических процессов в ишемизированном отделе миокарда), а также при метаболических рас­стройствах, сопровождающих шок различной этиоло­гии или тяжелый панкреатит.

Постоянный «неинфарктный» зубец Q чаще всего формируется при различных заболеваниях миокарда: идиопатических кардиомиопатиях (рис. 12), мио­кардитах, амилоидозе сердца, нейромышечных забо­леваниях (прогрессирующая мышечная дистрофия, атрофическая миотония, атаксия Фридрейха), скле­родермии, саркоидозе, опухолях сердца, аномалиях коронарных артерий.

Одна из наиболее частых причин появления зубца Q (QS), симулирующего инфаркт миокарда передней (реже заднедиафрагмальной) стенки левого желудочка,

__ гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия,

при которой происходит увеличение массы миокарда межжелудочковой перегородки и изменяются ее элек­трофизиологические характеристики.

Другая группа заболеваний, часто приводящих к возникновению зубца Q, — поражения легких при хронических обструктивных процессах (в том числе и до формирования легочного сердца), тромбоэмболии в системе легочной артерии, пневмоторакс.

Хроничес­кие обструктивные заболевания легких сопровожда­ются поворотом сердца по часовой стрелке, при этом в грудных отведениях формируется зубец QS.

Реже зу­бец Q регистрируется в отведениях III, aVF и возникает предположение об инфаркте миокарда заднедиафраг­мальной области.

Значительные диагностические трудности могут возникнуть при тромбоэмболии легочной артерии в связи с формированием зубца Q в отведении III и, реже, в отведении aVF.

Эти изменения связывают с развитием острого легочного сердца и поворотом сердца по часо­вой стрелке.

Вероятность ошибочной диагностики ин­фаркта миокарда заднедиафрагмальной области воз­растает, если одновременно формируется и зубец Q в отведении П.

У этих больных в отличие от пациентов с инфарктом миокарда обычно регистрируется и зубец S в отведениях I, V₅ и V₆: некоторое диагностическое значение может иметь и появление P. pulmonale.

Зна­чительно реже электрокардиографическая картина при эмболии легочной артерии напоминает инфаркт

миокарда передней стенки. Подобные изменения могут возникать и при спонтанном пневмотораксе с исчезно­вением зубца R в нескольких или даже во всех грудных отведениях [Diamond J., Estes M., 1982].

Отметим еще раз, что список заболеваний и син­дромов, при которых электрокардиограмма «симули­рует» инфаркт миокарда, весьма обширен.

В него вхо­дят [Taussig A. et al., 1983]: гипертрофия левого или правого желудочка; блокада левой ножки или передней левой ветви пучка Гиса; синдром WPW; миокардиты; дилатационная и гипертрофическая (обструктивная и необструктивная) кардиомиопатия; легочное сердце; атаксия Фридрейха; мышечная дистрофия; пневмото­ракс; эмболия легочной артерии; амилоидоз сердца; первичные и метастатические опухоли сердца; травмы сердца; внутричерепные кровоизлияния; гиперкалиемия; перикардиты; синдром ранней реполяризации; саркоидоз с вовлечением сердца.

8.4. Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда у больных с блокадами ножек пучка Гиса

Грубая деформация желудочкового комплекса у этих больных может создавать определенные затрудне­ния при электрокардиографической диагностике ин­фаркта миокарда.

Наибольшие трудности возникают при блокаде левой ножки (передней и задней ветвей) пучка Гиса (рис. 13, 14).

Они связаны со следующими основными особенностями ЭКГ:

— инфаркт миокарда при наличии блокады левой ножки может не сопровождаться появлением зубца Q и Других характерных изменений в основных и реципрокных отведениях;

— наличие в отведениях III, aVF зубца QS и в пра­вых грудных отведениях (V₁ — V₃) зубца QS или rS, обусловленного блокадой левой ножки, с одной сторо­ны, маскирует признаки инфаркта миокарда задней и передней перегородочной стенки левого желудочка, а с Другой — приводит к его гипердиагностике.

В таких случаях диагностика инфаркта миокарда передней стенки основывается на следующих измене­ниях электрокардиограммы:

— появление зубца QS в отведениях V₅ и V₆, позво­ляющее с уверенностью диагностировать некроз боко­вой стенки левого желудочка и в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гиса свидетельствующее, как прави­ло, об обширном инфаркте миокарда передней стенки;

— появление хотя бы небольшого зубца Q или его эквивалентов — зубца rS или ранней зазубрины на вос­ходящем колене зубца R — в отведениях I, aV, V₅ и V₆;

— наличие нехарактерного для блокады левой ножки пучка Гиса глубокого зубца S в отведениях V₅ и V₆ или выраженная зазубренность комплекса QRS в этих отведениях; эти признаки могут свидетельство­вать о поражении боковой стенки левого желудочка;

— отсутствие нарастания амплитуды зубца R или даже ее снижение от V\ к V₄;

— распространение зубца QS до отведений V₄ и V₅, тогда как при блокаде левой ножки без инфаркта мио­карда этот зубец обычно регистрируется лишь в отведе­ниях V1 — V₃ (рис. 15).

Диагностика нижнего инфаркта миокарда при блокаде левой ножки пучка Гиса основана на следую­щих признаках:

— наличие зубца QS не только в отведениях III и aVF, но и в отведении II;

— появление в отведениях II, III, aVF перед широ­ким зубцом R хотя бы небольшого зубца Q или его экви­валента — ранней зазубрины на восходящем колене зубца R.

Дополнительными признаками инфаркта миокар­да при блокаде левой ножки являются множественная зазубренность зубцов R и S, а также отсутствие харак­терных для блокады ножки изменений сегмента ST и зубца Т.

Так, при инфаркте миокарда переднебоковой области сегмент ST обнаруживает отсутствие характер­ной для блокады левой ножки депрессии и даже подъем в отведениях I, aVL, V₄ — V₆ и конкордантное сниже­ние сегмента ST в отведениях V1 — V₃.

При нижнем инфаркте миокарда возможна депрессия сегмента ST в от­ведениях II, III, aVF вместо характерной для блокады левой ножки приподнятости (при наличии в этих отве­дениях зубца QS или глубокого зубца S).

Для оценки диагностического значения приподня­тости сегмента ST в правых грудных отведениях и в от­ведениях II, III, aVF существенно, что при блокаде ножки пучка Гиса дуга подъема обращена обычно вы­пуклостью книзу, тогда как при инфаркте миокарда она обращена кверху, а весь сегмент ST имеет куполо­образную форму и вместе с положительным зубцом Т напоминает монофазную кривую.

Характерно для ин­фаркта миокарда и появление отрицательных зубцов Т в отведениях V\ — V₄ (инфаркт миокарда передней стенки) или в отведениях III, aVF (нижний инфаркт миокарда), т. е. там, где при блокаде левой ножки пучка Гиса наблюдаются положительные зубцы Т.

Необычным для блокады является и положительный зубец Т в отведениях I, aVL, V₅ и V₆, что дает основание заподозрить некроз боковой стенки левого желудочка.

При блокаде правой ножки пучка Гиса диагностика трансмурального инфаркта миокарда обычно несложна.

В отличие от обычной блокады у больных с инфарктом миокарда в отведениях, соответствующих локализа­ции некроза, появляются следующие характерные из­менения:

— комплекс QRS начинается с патологического зубца Q;

— сегмент ST, дискордантный комплексу QRS при обычной, не сочетающейся с инфарктом миокарда, бло­каде ножки пучка Гиса, оказывается приподнятым;

— в этих же отведениях отрицательный (при бло­каде) зубец Т становится положительным и сливается с сегментом ST.

В дальнейшем сегмент ST и зубец Т претерпевают обычную для инфаркта миокарда динамику (рис. 16).

Для полной блокады ножки пучка Гиса, как и для инфаркта миокарда, характерны дискордантные изме­нения ЭКГ.

Поэтому, во-первых, при наличии блокады было бы ошибкой отнести дискордантность сегмента ST, а также зубца Т за счет инфаркта миокарда; во-вторых, как раз отсутствие «классической» дискордантности и может указывать на наличие инфаркта ми­окарда.

Так, наличие отрицательного зубца Т в отведе­ниях И, HI, aVF может указывать на сочетание блокады левой ножки предсердно-желудочкового пучка и нижнего инфаркта миокарда левого желудочка, если одновременно отрицательный зубец Т регистрируется в отведениях I и aVL.

Особенностью нарушений внутрижелудочковой проводимости при инфаркте миокарда является так на­зываемая периинфарктная блокада, возникающая вследствие местного замедления прохождения волны возбуждения, огибающей участок некроза на пути от эндокарда к эпикарду; соответственно возбуждение последнего в зоне инфаркта запаздывает. Такая блокада характеризуется некоторым расширением комплекса QRS и увеличением (а не уменьшением, как при инфарк­те миокарда) зубца R в отведениях, соответствующих локализации некроза.

Клиническое значение периинфарктной блокады, по-видимому, невелико.

В отношении диагностики инфаркта миокарда у больных с полными блокадами ножек пучка Гиса до­лжны учитываться следующие соображения.

1. Блокады ножек пучка Гиса, прежде всего пол­ная блокада левой ножки, значительно затрудняют ди­агностику инфаркта миокарда, определение его лока­лизации, давности и масштабов поражения. Это отно­сится даже к трансмуральным инфарктам миокарда и в еще большей степени к некрозам меньших размеров.

2. Само возникновение полной блокады ножки пучка Гиса (если оно не связано с другими заболевани­ями и не произошло вследствие документированного постепенного ухудшения внутрижелудочковой прово­димости) должно рассматриваться как возможный признак инфаркта миокарда.

3. При блокадах ножек пучка Гиса даже при нали­чии упомянутых выше признаков инфаркта миокарда важнейшее значение имеет динамическое наблюдение за электрокардиограммой в течение хотя бы 1—2 нед. В отличие от стереотипной картины при блокадах ножек пучка Гиса изменяющаяся электрокардиографическая кривая заставляет предполагать наличие очаговых (не­кроз, повреждение) поражений миокарда.

Стабильная форма желудочкового комплекса, если и не позволит надежно исключить инфаркт миокарда, будет проти­воречить предположению о свежем инфаркте миокар­да, что особенно важно для выбора врачебной тактики.

4. Во всех ситуациях с резко выраженными нару­шениями внутрижелудочковой проводимости необхо­димо учитывать даже незначительные динамические изменения комплекса QRS, сегмента ST и зубца Т, соотнося их с клинической картиной и данными лабо­раторных исследований (гиперферментемия и др.) и эхокардиографии.

При преходящей блокаде с ее исчезновением хотя бы в одном комплексе ЭКГ появляется возможность не только использовать все обычные электрокардиографи­ческие критерии инфаркта миокарда, но и попытаться определить его давность.

Иногда важную информацию о наличии инфаркта миокарда содержат желудочковые экстрасистолы, имеющие вид q(Q)R или q(Q)RS в отведениях, харак­терных для той или иной локализации инфаркта мио­карда (рис. 17).

Все перечисленные выше трудности возникают и у больных с пароксизмальными тахикардиями и тахиаритмиями, сопровождающимися внутрижелудочковыми блокадами.

Все же обычно такие ситуации кратковременны и не могут серьезно затруднить электро­кардиографическую диагностику.

Диагностические проблемы значительно облегча­ются при наличии серии ЭКГ, в том числе за предыду­щие месяцы и годы.

Сложности в расшифровке инфаркта миокарда возможны и у больных с полной атриовентрикулярной блокадой, а также у лиц с имплантированным кардио­стимулятором (их число постоянно растет).

Эндокардиальная стимуляция правого желудочка во многом ими­тирует картину полной блокады левой ножки пучка Гиса.

Диагностические критерии инфаркта миокарда ана­логичны приведенным выше.

Если имеет место непос­тоянный полный поперечный блок, то необходимую информацию дают желудочковые комплексы «пробив­шегося» синусового ритма.

8.5. Дополнительные отведения электрокардиограммы

В сомнительных случаях применяется регистра­ция ЭКГ в различных дополнительных отведениях.

О значении высоких грудных отведений и отведе­ний V₇ — V₉ говорилось выше.

Отведения V_3R — V_6R ис­пользуются для диагностики инфаркта миокарда пра­вого желудочка.

Отведения по Небу обычно имеют лишь второсте­пенное значение в диагностике инфаркта миокарда.

Для их регистрации красный электрод (правая рука) помещают во втором межреберье у правого края груди­ны, зеленый электрод (левая нога) — в точке регистра­ции отведения V₄, желтый (левая рука) — в точке ре­гистрации отведения V₇.

Регистрируют отведения D (dorsalis) — разность потенциалов между красным и желтым электродом, A (anterior) — между красным и зеленым электродом, I (inferior) — между желтым и зе­леным.

Отведения А (соответствует передней стенке левого желудочка) и I (нижнебоковая стенка левого желудочка) обычно не содержат какой-либо дополни­тельной информации по сравнению с общепринятыми отведениями.

Более существенна роль отведения D, способствующего диагностике инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка.

Множественные грудные отведения (35 и более) применяются для уточнения размеров поражения мио­карда. При их оценке учитывают число отведений сзубцом Q(QS) и подъемом сегмента ST, а также суммарную амплитуду и площадь зубцов (QS), R, S и сум­марный подъем сегмента ST.

Дополнительная информация может быть получе­на с помощью векторкардиографии.

В заключение этого раздела приведем предло­женные ВОЗ электрокардиографические критерии «определенного» и «возможного» инфаркта миокарда [Руда М.Я., ЗыскоА.П., 1981].

К «определенным» признакам инфаркта миокарда относятся:

— зубец Q в отведении I не менее 20% амплитуды зубца R в этом же отведении при отрицательном зубце Т и подобных изменениях в отведении aVL;

— зубец Q в отведениях II, IIIне менее 0,03 с (в от­ведении III не менее 25% амплитуды зубца R в этом же отведении) и отрицательный зубец Т в этих отведениях;

— зубец Q в грудных отведениях V1 — V₃ (при ши­рине комплекса QRS не более 0,10 сек) с отрицательны­ми или двухфазными зубцами Т в отведениях V₂ и V₃;

— зубец Q в грудных отведениях V₄ и V₅ не менее 0,4 мВ и в отведении V6 не менее 0,2 мВ с отрицатель­ным зубцом Т в этих отведениях;

— смещение сегмента ST выше изоэлектрической линии с последующим его снижением и формировани­ем отрицательного зубца Т.

«Возможный» инфаркт миокарда характеризует­ся следующими признаками:

— преходящий подъем или снижение сегмента ST более 1 мВ в отведениях I, V1 —V₆ и/или значительное углубление отрицательного зубца Т на фоне Рубцовых изменений;

— наличие зубца Q в отведениях II, III(не менее 25% амплитуды зубца R) и зубца Q в отведении aVF;

— зубец Q(QS) в отведениях V₂ и(или) V₃;

— резкое отклонение электрической оси сердца влево с глубоким зубцом S в отведениях II и III и с зуб­цами rr' в отведении II;

- резкое отклонение электрической оси сердца вправо при наличии признаков гипертрофии левого же­лудочка (признак инфаркта миокарда в области вер­хушки или боковой стенки левого желудочка);

— низкий вольтаж в стандартных (менее 1 мВ) и грудных (менее 2 мВ) отведениях при наличии указа­ний на предшествующую гипертрофию миокарда или артериальную гипертонию; одновременно должны быть и другие изменения (например, отрицательный зубец Т в соответствующих отведениях);

— отрицательные зубцы Т симметричной формы во всех или в части отведений от V₃ до V₆;

— блокада левой ножки пучка Гиса при наличии зубца Q в отведениях I, aVL, V₅ и V₆; блокада правой ножки при наличии патологических зубцов Q;

— высокий зубец R в отведении V₁ (при отсутствии данных, свидетельствующих о гипертрофии правого желудочка или блокаде правой ножки предсердно-желудочкового пучка) и высокие зубцы Т в отведениях V₁ и V₂, а также комплекс qr с отрицательным зубцом Т в отведении V₆.

Глава 9