Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда

Глава 8

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА

В этом разделе приведены лишь самые необходи­мые практическому врачу сведения. Детальные описа­ния изменений ЭКГ при инфаркте миокарда и их генеза в связи с особенностями распространения возбуждения в пораженном миокарде содержатся в специальных руководствах [Орлов В.Н., 1983].

Электрокардиографическим данным принадле­жит, как правило, важнейшая роль в диагностике ин­фаркта миокарда, определении его локализации и раз­меров. В то же время нередко клиническая картина болезни позволяет диагностировать или по меньшей мере заподозрить инфаркт миокарда и без электрокар­диограммы и даже при отсутствии на ней соответ­ствующих признаков.

Необходимо помнить, что на ЭКГ, зарегистрированной вскоре после приступа, ха­рактерных изменений может не быть.

В наблюдениях J. McGuinnes и соавт. (1976) у 70 из 449 пациентов с инфарктом миокарда на первой ЭКГ не было каких-либо признаков инфаркта миокарда. В любом случае хотя бы подозрение на наличие инфаркта миокарда требует серии электрокардиографических исследова­ний в течение нескольких дней.

Мужчина 54 лет при быстрой ходьбе впервые почувство­вал давящую боль умеренной силы за грудиной с иррадиа­цией в шею и левое плечо. Был вынужден остановиться, боль самостоятельно стихла примерно через 20 мин. Сразу же обратился к врачу; на ЭКГ не было обнаружено отклоне­ний от нормы. Боли в дальнейшем не возникали. Через 1 мес. на случайно снятой ЭКГ обнаружены характерный зубец Q и отрицательный зубец Т в отведениях II, III и aVF, свидетель­ствующие о перенесенном трансмуральном инфаркте миокарда заднедиафрагмальной стенки левого желудочка.

Очагу некроза сопутствует перинекротическая зона «повреждения» и ишемии миокарда, хотя это может и не найти подтверждения с помощью морфологических, гистохимических и других методов посмертного иссле­дования.

В экспериментах показано, что некроз миокарда находит отображение в изменениях комплекса QRS ЭКГ; повреждение миокарда соотносят с изменениями сегмента ST (систолический ток повреждения), а про­явления ишемии — с характером зубца Т. В клинике эти электрофизиологические положения не являются безусловными, хотя и сохраняют свое принципиальное значение. Так, ишемия миокарда при нагрузочных тес­тах обычно сопровождается депрессией сегмента ST; при распространенном субэндокардиальном некрозе комплекс QRS может не изменяться и формируется лишь негативный зубец Т.

Стадия повреждения (острейшая стадия)

В этой стадии, продолжающейся обычно немногие часы или — редко, при затяжном течении — дни (до 2—3 суток), ЭКГ характеризуется появлением припод­нятого дугообразного сегмента ST, сливающегося с од­ной стороны с зубцом R (значительно реже регистриру­ется и зубец S, а затем г), а с другой — с зубцом Т. Пос­ледний, если он может быть хотя бы частично выделен из общей картины желудочкового комплекса, нередко увеличен по амплитуде и заострен.

Таким образом, в начальной стадии инфаркта миокарда изменения ЭКГ отражают лишь наличие пов­реждения и ишемии миокарда и могли бы быть обрати­мыми, если развитие некроза удалось бы предотвра­тить.

Эти изменения сходны с наблюдаемыми при спон­танной (вариантной) стенокардии Prinzmetal, когда ЭКГ в ближайшие часы возвращается к исходной кон­фигурации (или же — при развитии нетрансмурального некроза либо «очаговой ишемической дистрофии» мио­карда — могут появляться отрицательные зубцы Т).

Уже на этой стадии может начаться некроз мио­карда и соответственно формирование зубца Q (QS).

Стадию повреждения обычно не удается зарегис­трировать, но она может быть выявлена при быстром вызове «скорой помощи» или возникновении инфаркта миокарда в медицинском учреждении. Еще реже удает­ся зарегистрировать самые первые признаки инфаркта миокарда, отражающие острую ишемию в зоне после­дующего некроза и повреждения: возникновение высокого с заостренной вершиной зубца Т при неизменен­ном комплексе QRS и сегменте ST.

Острая стадия

Эта стадия характеризуется появлением (и часто последующим углублением) зубца Q (QS), убедительно свидетельствующим о возникновении зоны некроза миокарда.

Одновременно с появлением зубца Q (QS) или спустя часы (реже дни) после его возникновения начина­ет снижаться приподнятый сегмент ST, что отражает уменьшение зоны повреждения.

Поскольку миокард в этой зоне частично погибает, в этот период возможно увеличение числа отведений, в которых регистрируется зубец Q (QS); в некоторых отведениях ранее возникшие зубцы QR или Qr трансформируются в QS. В этой стадии начинает формироваться отрицательный зубец Т.

Изменения, характерные для острой стадии ин­фаркта миокарда, сохраняются обычно около одной недели, возможен и более длительный срок, после чего сегмент ST и зубец Т претерпевают дальнейшие изме­нения.

Характерной особенностью двух первых стадий инфаркта миокарда является монофазный характер электрокардиограммы (т. е. невозможность четко вы­делить границы комплекса QRS и зубца Т, объединен­ных приподнятым сегментом ST в едином, грубо дефор­мированном, желудочковом комплексе).

Подострая стадия

Основными электрокардиографическими призна­ками подострой стадии, продолжающейся обычно от 1—2 до нескольких недель, являются дальнейшее при­ближение сегмента ST к изоэлектрической линии и окончательное формирование глубокого, равносторон­него, заостренного («коронарного») зубца Т. Электрокардиограмма утрачивает монофазный характер. Зубец Q (QS) к этому времени практически обретает свою окончательную конфигурацию, которой предстоит со­храняться неизменной в течение многих лет (нередко и всей жизни больного).

Важной особенностью острейшей, острой и под ост­рой стадии инфаркта миокарда являются дискордантные (т. е. противоположно направленные) изменения электрокардиографической кривой.

Подъему сегмента ST в отведениях, соответствующих локализации некро­за миокарда, сопутствует его депрессия в отведениях, характеризующих противоположные отделы миокарда.

В острейшей и в начале острой стадии аналогичные со­отношения могут возникать и применительно к ком­плексу QRS, и зубцу Т.

Дискордантность изменений имеет определенное значение при дифференциальной диагностике (см., например, дифференциальную диаг­ностику инфаркта миокарда и острого перикардита в главе 11).

Не менее важно, что при определенных лока­лизациях электрокардиографические признаки ин­фаркта миокарда выявляются лишь в отведениях, соот­ветствующих противоположным зоне инфаркта отде­лам миокарда.

Следует все же иметь в виду, что «дискордантная» депрессия сегмента ST иногда может быть обусловлена ишемией соответствующего отдела миокарда левого желудочка, сопутствующей инфаркту миокарда, и та­ким образом, имеет самостоятельное диагностическое значение.

Рубцовая» стадия

Название этой стадии в известной мере условно, так как, начинаясь спустя несколько недель после воз­никновения инфаркта миокарда, она может включать в себя и окончание процесса консолидации рубцовой ткани (в среднем до восьми недель и более от момента возни­кновения инфаркта миокарда), а затем уже длитель­ный — пожизненный — период существования постин­фарктного кардиосклероза («старый инфаркт миокарда» в зарубежной терминологии).

Однако различить по электрокардиограмме эти два периода зачастую не представляется возможным.

Е.И. Чазов (1997) выделяет постинфарктный пе­риод, продолжающийся со 2-го по 6-й мес. от начала за­болевания.

Относительное значение имеет уменьшение ам­плитуды и заостренности отрицательного зубца Т в соб­ственно рубцовой стадии.

Характерный признак этой стадии — соответствие сегмента ST изоэлектрической линии. О перенесенном инфаркте миокарда свидетельствуют зубцы Q (QS) и отрицательный Т (отсюда название «стадия Q—Т»).

В дальнейшем, спустя недели, месяцы или годы, ампли­туда отрицательного зубца Т может уменьшиться, воз­можно даже появление положительного зубца Т.

Все же и в этих случаях диагностика перенесенного инфар­кта миокарда не представляет существенных затрудне­ний благодаря наличию патологического зубца Q (QS).

С годами может исчезнуть и зубец Q (или QS трансфор­мируется в Qr, а первоначальный Q — в qr), что обычно объясняют компенсаторной гипертрофией миокарда в зоне рубца; указывается и на возможность стягивания рубцовой тканью неповрежденных участков миокарда [Орлов В.Н., 1983].

Если зубец Q регистрировался в не­скольких отведениях, он обычно сохраняется хотя бы в некоторых из них, соответствующих наибольшей глубине некроза.

Зубец QS почти никогда не исчезает.

Вообще же при исчезновении патологического зубца Q, в особенности если неизвестно, что он предварительно постепенно уменьшался, следует прежде всего заподо­зрить перенесенный повторный инфаркт миокарда как причину «улучшения» ЭКГ (см. главу 10).

Приведен­ные выше данные о продолжительности каждой стадии изменений ЭКГ характерны для большинства больных с инфарктом миокарда.

В части случаев, однако, на­блюдается быстрая динамика, когда переход к «рубцо­вой» стадии (стадии Q—Т) занимает считанные дни.

По-видимому, такая динамика отражает быстрое улуч­шение кровоснабжения в перинекротической зоне (обычно при тромболизисе, в том числе спонтанном).

Снижение приподнятого сегмента ST может пре­кратиться на определенном уровне, не достигнув изоэлектрической линии, или даже не произойти вообще.

Такая «застывшая» электрокардиограмма (обыч­но со сформировавшимся отрицательным зубцом Т) является электрокардиографическим признаком форми­рующейся острой, а затем хронической аневризмы ле­вого желудочка (рис. 4).

Очевидно, данные ЭКГ лишь с определенной осто­рожностью могут быть использованы для определения давности возникновения инфаркта миокарда, и решаю­щая роль здесь принадлежит клинической картине.

У женщины 65 лет при обследовании на ЭКГ были обна­ружены изменения, соответствующие подострой стадии ин­фаркта миокарда.

Единственное, что смогла припомнить па­циентка, был ночной приступ одышки, внезапно возникший 4 месяца назад и прекратившийся самостоятельно.

К врачу не обращалась. Ультразвуковое исследование подтвердило на­личие постинфарктной аневризмы сердца.

У ряда больных описана на 2-й нед. заболевания смена отрицательных зубцов Т положительными (или уменьшение амплитуды отрицательных зубцов Т) с последующей обычной отрицательной динамикой; эти изменения связывают с развитием аллергического мио­кардита [Кечкер М.И., Наддачина Т.А., 1970].

Все же более вероятным представляется усугубление повреж­дения и ишемии (а у части больных некроза) миокарда с ложной положительной динамикой ЭКГ.

Глава 9

Глава 8

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА

В этом разделе приведены лишь самые необходи­мые практическому врачу сведения. Детальные описа­ния изменений ЭКГ при инфаркте миокарда и их генеза в связи с особенностями распространения возбуждения в пораженном миокарде содержатся в специальных руководствах [Орлов В.Н., 1983].

Электрокардиографическим данным принадле­жит, как правило, важнейшая роль в диагностике ин­фаркта миокарда, определении его локализации и раз­меров. В то же время нередко клиническая картина болезни позволяет диагностировать или по меньшей мере заподозрить инфаркт миокарда и без электрокар­диограммы и даже при отсутствии на ней соответ­ствующих признаков.

Необходимо помнить, что на ЭКГ, зарегистрированной вскоре после приступа, ха­рактерных изменений может не быть.

В наблюдениях J. McGuinnes и соавт. (1976) у 70 из 449 пациентов с инфарктом миокарда на первой ЭКГ не было каких-либо признаков инфаркта миокарда. В любом случае хотя бы подозрение на наличие инфаркта миокарда требует серии электрокардиографических исследова­ний в течение нескольких дней.

Мужчина 54 лет при быстрой ходьбе впервые почувство­вал давящую боль умеренной силы за грудиной с иррадиа­цией в шею и левое плечо. Был вынужден остановиться, боль самостоятельно стихла примерно через 20 мин. Сразу же обратился к врачу; на ЭКГ не было обнаружено отклоне­ний от нормы. Боли в дальнейшем не возникали. Через 1 мес. на случайно снятой ЭКГ обнаружены характерный зубец Q и отрицательный зубец Т в отведениях II, III и aVF, свидетель­ствующие о перенесенном трансмуральном инфаркте миокарда заднедиафрагмальной стенки левого желудочка.

Очагу некроза сопутствует перинекротическая зона «повреждения» и ишемии миокарда, хотя это может и не найти подтверждения с помощью морфологических, гистохимических и других методов посмертного иссле­дования.

В экспериментах показано, что некроз миокарда находит отображение в изменениях комплекса QRS ЭКГ; повреждение миокарда соотносят с изменениями сегмента ST (систолический ток повреждения), а про­явления ишемии — с характером зубца Т. В клинике эти электрофизиологические положения не являются безусловными, хотя и сохраняют свое принципиальное значение. Так, ишемия миокарда при нагрузочных тес­тах обычно сопровождается депрессией сегмента ST; при распространенном субэндокардиальном некрозе комплекс QRS может не изменяться и формируется лишь негативный зубец Т.