Диагностика БА: новые акценты

Несмотря на высокую распространенность и социально-экономическую значимость БА, качество ее диагностики остается крайне низким. С одной стороны, она часто остается не диагностированной: по данным скрининговых эпидемиологических исследований, в общей популяции распространенность астмы составляет 47%, в то время как во многих странах в официальную статистику попадает лишь каждый пятый пациент. С другой стороны, даже в развитых странах среди пациентов с установленной БА примерно в половине случаев это сделано некорректно и на самом деле имеет место иное заболевание. Поэтому в новой редакции рекомендаций GINA 2014 подчеркивается необходимость обязательной верификации заболевания, особенно перед началом ингаляционной терапии или в случае неэффективности адекватно назначенного лечения.

Постановка диагноза БА базируется на оценке двух ключевых параметров:

1) наличия варьирующих по времени и интенсивности респираторных симптомов (свистящие хрипы, затруднение дыхания, скованность в грудной клетке, кашель);

2) инструментального подтверждения вариабельной бронхиальной обструкции.

В таблице 1 обобщены важные характеристики, использующиеся при диагностике БА.

Клиническая оценка пациента с диагнозом БА:

внимание факторам риска

В новой редакции рекомендаций GINA концепция контроля симптомов БА сохранила свою ключевую значимость. Критерии его оценки остались неизменными, за исключением того, что спирометрическая оценка вентиляционной функции легких теперь используется в качестве фактора риска будущих осложнений (рис. 1). На ряду с этим важность оценки риска стала еще более подчеркнутой, потому что в ряде случаев выбор терапевтической тактики непосредственно зависит от степени риска будущих осложнений.

Важным аспектом оценки пациента с БА является определение тяжести заболевания. Тяжесть БА наиболее тесно коррелирует со сложностью достижения медикаментозного контроля над астмой, поэтому в GINA 2014 рекомендуется оценивать тяжесть БА исключительно ретроспективнопо объему терапии, необходимому для достижения контроля заболевания после нескольких месяцев адекватно подобранной базисной терапии. Такая рекомендация в некоторой мере противоречит сложившимся стереотипам практики, поэтому заслуживает дополнительного внимания. Можно также заметить, что традиционное разделение на интермиттирующую и персистирующую астму в настоящей редакции рекомендаций не упоминается.

Легкая степень тяжестиконстатируется при достижении контроля БА на фоне применения только коротко действующих бетаагонистов (КДБА) по требованию или низких доз ИКС, или антилейкотриеновых препаратов (АЛП), что соответствует 12 шагам терапии (см. ниже).

Средняя степень тяжестиустанавливается при достижении хорошего контроля БА на фоне применения низких доз ИКС в сочетании с длительнодействующими бетаагонистами (ДДБА) или средних доз ИКС (соответствует 3 шагу терапии)Тяжелая БАконстатируется, если для достижения полного контроля необходим большой объем терапии (на пример, высокие дозы ИКС в сочетании с ДДБА, что со ответствует 45 шагам терапии астмы) или, несмотря на большой объем терапии, контроля БА достигнуть не удается.

Подчеркивается также, что важно отличать тяжелую БА от недостаточно контролируемой. Прежде чем прийти к заключению о наличии тяжелой БА, следует убедиться, что исключены другие возможные причины отсутствия контроля:

¾ неадекватная техника ингаляции (до 80% пациентов);

¾ низкая приверженность к лечению;

¾ некорректный диагноз БА;

¾ наличие коморбидных состояний (риносинусит, гастроэзофагеальный рефлюкс, ожирение, синдром обструктивного ночного апноэ и др.)..

Таблица 1. Критерии диагностики БА

1. Признаки вариабельных респираторных симптомов

Типичными симптомами являются свистящие хрипы, затруднение дыхания, ощущение скованности в грудной клетке, кашель 1. Обычно наблюдается более одного из этих симптомов 2. Симптомы имеют волнообразный характер и меняются по интенсивности 3. Они часто возникают или ухудшаются в ночное время и при пробуждении, значительно ухудшаются при вирусных инфекциях 4. Характерно провоцирование симптомов физическими нагрузками, смехом, воздействием аллергенов, вдыханием холодного воздуха

2. Доказательства вариабельной бронхиальной обструкции

1. Как минимум однажды зафиксировано снижение ОФВ1/ФЖЕЛ (менее 0,75 у взрослых и менее 0,90 у детей; более точным и пред0 почтительным спирометрическим критерием обструкции является индивидуальный половозрастной показатель LLN; калькулятор см. http://www.lungfunction.org/tools.html) и 2. Имеется задокументированное подтверждение значительной вариабельности легочной функции. Например: • прирост ОФВ1 на 12% и 200 мл и более после применения бронходилататора; • среднесуточная вариабельность ПСВ более 10% (13% у детей)*; • увеличение ОФВ1 на 12% и 200 мл от исходного после 4 недель базисной противовоспалительной терапии

Чем более выражена вариабельность показателей, тем выше вероятность наличия диагноза • Обратимость бронхиальной обструкции может отсутствовать во время тяжелых обострений и вирусных инфекций • В ряде случаев может быть необходимо проведение бронхопро0 вокационного исследования

*Среднесуточная вариабельность ПСВ согласно GINA 2014 определяется следующим образом: 1. Проводится измерение ПСВ 2 раза в сутки (при каждом измерении делается 3 попытки и выбирается лучшее значение) и рассчитывается среднее значение (ПСВср). 2. Вычисляется отношение (ПСВмакс – ПСВмин)/ПСВср, выраженное в процентах. 3. Данный показатель усредняется за 7-14 дней.