Диагностика и выбор стартовой терапии бронхиальной

астмы в рекомендациях GINA 2014:

новые акценты и вопросы, оставшиеся без ответа

Бронхиальная астма (БА) – высоко распространенное заболевание, представляющее собой серьезную медицинскую и социально-экономическую проблему [1]. По данным эпидемиологических исследований, в мире около 300 млн человек болеют БА [2]. Однако истинная ее распространенность, очевидно, существенно превышает эту цифру, так как у значительного числа пациентов заболевание диагностируется с существенным запозданием [3]. БА болеют лица обоего пола и всех возрастных групп.

Она сопровождается значительными прямыми и непрямыми финансовыми затратами, снижением качества жизни, потерей трудоспособности, а при неадекватных лечебных подходах – увеличением летальности [4, 5]. В последние десятилетия в большинстве стран (особенно с низким экономическим уровнем) отмечается нарастание распространенности БА [1].

И.И. Вишнивецкий, к.м.н., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

В 2014 году была опубликована новая редакция рекомендаций Всемирной инициативы по борьбе с бронхиальной астмой (Global Initiative for Asthma – GINA; http://www.ginasthma.org). В данном пересмотре были учтены новейшие сведения о диагностике и лечении БА, а также существенно переработано содержание рекомендаций, вследствие чего они стали очень ориентированными на практическое применение.

Основные нововведения данного пересмотра рекомендаций GINA 2014 представлены:

– новой формулировкой определения БА, подчеркивающей ее гетерогенную природу и ключевые проявления в виде вариабельной симптоматики и вариабельной бронхиальной обструкции;

– акцентом на верификации диагноза БА во избежание как избыточной, так и недостаточной терапии;

– практическими инструментами для оценки контроля симптомов БА и факторов риска будущих осложнений;

– исчерпывающим подходом к ведению пациентов с БА, базирующемся на фундаментальной роли применения ингаляционных кортикостероидов (ИКС) с возможностями индивидуализации терапии на основе клинических и фенотипических особенностей, модифицируемых факторов риска и предпочтений пациентов;

– усилением роли оценки приверженности к лечению и адекватности техники ингаляции перед расширением объема медикаментозной терапии (stepup);

– включением новых глав по ведению БА у детей 5 лет и младше и по сочетанию БА и хронической обструктивной болезни легких.

Далее будут рассмотрены некоторые нововведения рекомендаций GINA 2014 и более детально – вопросы выбора стартовой терапии БА у пациентов, не получавшихранее базисного поддерживающего лечения.

Новое определение астмы

БА – гетерогенное заболевание, преимущественно связанное с хроническим воспалением в дыхательных путях, сопровождающееся респираторными симптомами, такими как свистящее дыхание (хрипы), одышка, ощущение сдавленности в грудной клетке и кашель. Данные симптомы меняются по интенсивности и во времени и сопровождаются вариабельными нарушениями бронхиальной проходимости.

Данное определение является результатом согласованного мнения экспертов, основанного на выделении наиболее характерных черт БА, отличающих ее от других респираторных заболеваний. Под гетерогенностью астмы подразумеваются значительные отличия в патофизиологии, демографических и клинических характеристиках у разных больных. Устойчивые и характерные сочетания этих характеристик обозначаются понятием «фенотипы астмы». Выделено весьма много устойчивых фенотипов БА. Наиболеечасто встречающимися фенотипами являются:

– аллергическая астма: один из наиболее часто и легко выявляемых фенотипов. Обычно характеризуется началом в детском возрасте и ассоциируется с аллергическими заболеваниями в анамнезе. Как правило, имеет место эозинофильный характер воспаления в мокроте и успешно лечится ИКС;

– неаллергическая астма: у некоторых пациентов БА не имеет связи с аллергическими состояниями, характеризуется разнообразными клеточными механизмами воспаления и относительно меньшей эффективностью ИКС;

– астма с поздним началом: у некоторых пациентов, особенно женщин, БА дебютирует во взрослом возрасте. Астма обычно имеет неаллергическую природу и требует повышенных доз ИКС или имеет относительную рефрактерность к ИКС;

– астма с фиксированной бронхообструкцией: у ряда астматиков с длительным анамнезом заболевания (часто не леченная БА) вследствие ремоделирования бронхиального дерева развивается необратимая обструкция;

– астма с ожирением: некоторые астматики с сопутствующим ожирением имеют выраженную респираторную симптоматику, несмотря на относительно нетяжелую обструкцию и мало выраженное воспаление в дыхательных путях.

Выводы

Новая редакция рекомендаций GINA 2014 является очередным шагом к лучшему ведению пациентов с астмой, оптимизации врачебной тактики и достижению лучших результатов лечения. Рекомендации приобрели характер практически ориентированного руководства, рассчитанного на понятность и простоту применения в ежедневной работе как «узкими» специалистами, так и врачами общей практики. Под девизом практичности и прагматичности изменена дефиниция БА, составлены критерии диагностики заболевания, расставлены акценты при выборе тактики лечения. В частности, усилена роль оценки факторов риска будущих осложнений, не обходимость оценки приверженности к лечению и адекватности техники ингаляции перед расширением объема медикаментозной терапии. В то же время остается пространство для улучшений и дополнений относительно ряда практически важных вопросов, в частности оптимального выбора стартовой терапии. У ранее не леченных пациентов с выраженной симптоматикой БА применение Серетида по многим аспектам выигрывает у альтернативных вариантов терапии.

Литература

1. Croisant S. Epidemiology of asthma: prevalence and burden of disease. Advances in experimental medicine and biology 2014; 795: 1729.

2. van Schayck O.C. Global strategies for reducing the burden from asthma. Primary care respiratory journal : journal of the General Practice Airways Group 2013; 22(2): 23943.

3. James A.L., Knuiman M.W., Divitini M.L. et al. Changes in the prevalence of asthma in adults since 1966: the Busselton health study. The European respiratory journal : official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology 2010; 35(2): 2738.

4. Long A.A. The burden of asthma and improving patient outcomes. The American journal of managed care 2011; 17 Suppl 3: S7581.

5. Sullivan P.W., Ghushchyan V.H., Slejko J.F., Belozeroff V., Globe D.R., Lin S.L. The burden of adult asthma in the United States: evidence from the Medical Expenditure Panel Survey. The Journal of allergy and clinical immunology 2011; 127(2): 36369 e13.

6. Ni Chroinin M., Greenstone I., Lasserson T.J., Ducharme F.M. Addition of inhaled longacting beta2agonists to inhaled steroids as first line therapy for persistent asthma in steroidnaive adults and children. Cochrane database of systematic reviews (Online) 2009(4): CD005307.

7. Barnes N.C., Jacques L., Goldfrad C., Bateman E.D. Initiation of maintenance treatment with salmeterol/fluticasone propionate 50/100 microg bd versus fluticasone propionate 100 microg bd alone in patients with persistent asthma: integrated analysis of four randomised trials. Respiratory medicine 2007; 101 (11): 235865.

8. Rojas R.A., Paluga I., Goldfrad C.H., Duggan M.T., Barnes N. Initiation of maintenance therapy with salmeterol/fluticasone propionate combination therapy in moderate asthma: a comparison with fluticasone propionate. The Journal of asthma : official journal of the Association for the Care of Asthma 2007; 44(6): 43741.

9. Boonsawat W., Goryachkina L., Jacques L., Frith L. Combined salmeterol/fluticasone propionate versus fluticasone propionate alone in mild asthma : a placebocontrolled comparison. Clinical drug investigation 2008; 28(2): 10111.

10. Renzi P.M., Howard L.A., Ortega H.G., Ahmad F.F., Chapman K.R. Lowdose fluticasone propionate with and without salmeterol in steroidnaive patients with mild, uncontrolled asthma. Respiratory medicine 2010; 104(4): 5107.

11. Doull I., Price D., Thomas M. et al. Costeffectiveness of salmeterol xinafoate/fluticasone propionate combination inhaler in chronic asthma. Current medical research and opinion 2007; 23(5): 114759.

12. Shepherd J., Rogers G., Anderson R. et al. Systematic review and economic analysis of the comparative effectiveness of different inhaled corticosteroids and their usage with longacting beta2 agonists for the treatment of chronic asthma in adults and children aged 12 years and over. Health technology assessment (Winchester, England) 2008; 12(19): iiiiv, 1360.

13. Shih Y.C., Mauskopf J., Borker R. A costeffectiveness analysis of firstline controller therapies for persistent asthma. PharmacoEconomics 2007; 25 (7): 57790.

14. Ismaila A.S., Risebrough N., Li C. et al. COSTeffectiveness of salmeterol/fluticasone propionate combination (Advair((R))) in uncontrolled asthma in Canada. Respiratory medicine 2014; 108(9): 1292302.

15. Frois C., Wu E.Q., Ray S., Colice G.L. Inhaled corticosteroids or longacting betaagonists alone or in fixeddose combinations in asthma treatment: a systematic review of fluticasone/budesonide and formoterol/salmeterol. Clin Ther 2009; 31(12): 2779803.

16. Lasserson T.J., Ferrara G., Casali L. Combination fluticasone and salmeterol versus fixed dose combination budesonide and formoterol for chronic asthma in adults and children. Cochrane database of systematic reviews (Online) 2011(12): CD004106.

17. Reddel H.K., Taylor D.R., Bateman E.D. et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: asthma control and exacerbations: standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice. American journal of respiratory and critical care medicine 2009; 180(1): 5999.

18. Cheng S.L., Wang H.C., Kuo S.H. Early achievement and maintenance of stable asthma control using initially higherdose inhaled corticosteroids as part of combination therapy: an openlabel pilot study. Drug design, development and therapy 2013; 7: 47784.

19. Melani A.S., Bonavia M., Cilenti V. et al. Inhaler mishandling remains com mon in real life and is associated with reduced disease control. Respiratory medicine 2011; 105(6): 9308. UA/SFC/0048/14.09.24

Статья напечатана при поддержке компании «ГлаксоСмитКляйн Фармасьютикалс Украина».

Признаки, ассоциируемые с высоким риском обострений:

¾ тяжелые или частые обострения БА в прошлом, особенно требовавшие интенсивной терапии и интубации;

¾ плохой контроль над БА;

¾ неприменение ИГКС, недостаточный комплайенс, неадекватная техника ингаляции;

¾ избыточное применение КДБА (более 1 баллончика на 200 доз за месяц);

¾ частые обострения в течение последнего года;

¾ любая госпитализация по поводу обострения БА;

¾ низкий ОФВ₁, особенно если менее 60%;

¾ значительные психоэмоциональные и социально-экономические проблемы;

¾ воздействие табачного дыма, аллергенов;

¾ наличие ожирения, риносинусита, пищевой аллергии, эозинофилии мокроты или крови;