Измерение артериального давления

Цель исследования: диагностическая.

Показания: назначение врача, профилактические осмотры.

Оснащение: тонометр, фонендоскоп, спирт, тампон (салфетка), ручка, температурный лист.

Этапы	Обоснование
I. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважи­тельно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые.	Установление контакта с пациен­том.
2. Объяснить пациенту цель и ход процедуры.	Психологическая подготовка к ма­нипуляции
3. Получить согласие на процедуру.	Соблюдение прав пациента.
Этапы	Обоснование
4. Предупредить пациента о процедуре за 15 мин до ее начала, если исследование проводится в плановом порядке.	Обеспечение достоверности резуль­тата.
5. Подготовить необходимое оснащение.	Достижение эффективного прове­дения процедуры.
6. Вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безо­пасности.
7. Соединить манометр с манжеткой и проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы.	Проверка исправности и готовности аппарата к работе.
8. Обработать мембрану фонендоскопа спиртом.	Обеспечение инфекционной безо­пасности.
II. Выполнение процедуры: 9. Усадить или уложить пациента, обеспечив положение руки, при котором середина манжеты находится на уровне сердца. Наложить манжету на обнаженное плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо выше ман­жетки); закрепить манжетку так, чтобы между ней и плечом по­мещались 2 пальца (для детей и взрослых с малым объемом руки — один палец). Внимание! Не следует измерять АД на руке со стороны произве­денной мастэктомии, на слабой руке пациента после инсульта, на парализованной руке.	Каждые 5 см смещения середины манжеты относительно уровня сердца приводят к завышению или занижению показателей АД на 4 мм рт. ст. Исключение лимфостаза, возни­кающего при нагнетании воздуха в манжетку и пережатии сосудов. Обеспечение достоверности резуль­тата
10. Предложить пациенту правильно положить руку: в разогну­том положении ладонью вверх (если пациент сидит, попросить подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки).	Обеспечение максимального разги­бания конечности.
11. Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой впадины и слегка прижать к коже на это место, не прилагая уси­лий, мембрану фонендоскопа.	Обеспечение достоверности резуль­тата.
12. Закрыть вентиль на «груше», повернув его вправо, и нагне­тать в манжетку воздух под контролем фонендоскопа до тех пор, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит на 30 мм рт.ст. тот уровень, при котором исчезла пульсация.	Исключение дискомфорта, связан­ного с чрезмерным пережатием ар­терии. Обеспечение достоверного результата.
13. Повернуть вентиль влево и начать выпускать воздух из ман­жеты со скоростью 2-3 мм рт.ст. в сек, сохраняя положение фо­нендоскопа. Одновременно выслушивать тоны на плечевой арте­рии и следить за показателями шкалы манометра.	Обеспечение достоверности резуль­тата.
14. При появлении первых звуков (тоны Короткова) «отметить» на шкале манометра цифры и запомнить их - они соответствуют систолическому давлению.	Обеспечение достоверности резуль­тата. Цифры систолического давления должны совпадать с показателями манометра, на которых исчезла пульсация при нагнетании воздуха в манжету.
15. Продолжая выпускать воздух, отметить показатели диастоли-ческого давления, которые соответствуют ослаблению или пол­ному исчезновению громких тонов Короткова. Продолжать аускультацию до снижения давления в манжете на 15-20 мм. рт. столба относительно последнего тона.	Обеспечение достоверности резуль­тата.
16. Округлить данные измерения до 0 или 5, зафиксировать ре­зультат в виде дроби (в числителе - систолическое давление; в знаменателе - диастолическое), например, 120/75 мм рт.ст. Выпустить воздух из манжеты полностью. Повторить процедуру измерения артериального давления два-три раза с интервалом в 2-3 минуты. Зафиксировать средние показатели.	Обеспечение достоверного резуль­тата измерения АД.

Этапы	Обоснование
17. Сообщить пациенту результат измерения. Внимание! В интересах пациента не всегда сообщаются досто­верные данные, полученные при исследовании.	Обеспечение права пациента на ин­формацию.
III. Окончание процедуры: 18. Обработать мембрану фонендоскопа спиртом.	Обеспечение инфекционной безо­пасности.
19. Вымыть руки (социальный уровень).	Обеспечение инфекционной безо­пасности.
20. Сделать запись полученных результатов и реакции пациента.	Обеспечение преемственности на­блюдения

Примечание: при первом визите следует измерять давление на обеих руках. В дальнейшем только на одной, отмечая на какой именно. При выявлении устойчивой значительной асиммет­рии все последующие измерения проводить на руке с более высокими показателями. В против­ном случае измерения проводят, как правило, на «нерабочей руке».

ИЗМЕРЕНИЕ РОСТА ПАЦИЕНТА

Цель: оценка физического развития.

Показания: поступление в стационар, профилактические осмотры.

Оснащение: ростомер, ручка, история болезни.

Проблема: пациент не может стоять.

Этапы	Обоснование
I. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно предста­виться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры, получить согласие. Оценить возможность пациента участвовать в процедуре.	Установление контакта с пациен­том. Обеспечение психологической подготовки пациента к предстоя­щей процедуре. Соблюдение прав пациента.
2. Подготовить ростомер: постелить клеенку или одноразовую прокладку под ноги. Предложить пациенту разуться, расслабиться, женщинам с вы­сокой прической распустить волосы.	Обеспечение профилактики ВБИ. Обеспечение достоверных показа­телей.
II. Выполнение процедуры: 3. Предложить пациенту встать на площадку ростомера спиной к стойке со шкалой так, чтобы он касался ее тремя точками (пят­ками, ягодицами и межлопаточным пространством).	Обеспечение достоверных показа­телей.
4. Встать справа либо слева от пациента.	Обеспечение безопасной больнич­ной среды.
5. Слегка наклонить голову пациента так, чтобы верхний край наружного слухового прохода и нижний край глазницы распо­лагались по одной линии, параллельно полу.	Обеспечение достоверных показа­телей.
6. Опустить на голову пациента планшетку. Зафиксировать планшетку, попросить пациента опустить голову, затем помочь ему сойти с ростомера. Определить показатели, проводя отсчет по нижнему краю.	Обеспечение условий для получе­ния результата. Обеспечение охранительного ре­жима.
7. Сообщить полученные данные пациенту.	Обеспечение прав пациента.
III. Окончание процедуры 8. Записать полученные данные в историю болезни.	Обеспечение преемственности се­стринского ухода.

Примечание. Если пациент не может стоять, измерение проводится в положении сидя. Следует предложить пациенту стул. Точками фиксации будут крестец и межлопаточное пространство. Измерьте рост в положении сидя. Зафиксируйте результаты.