Послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложнения общепринято подразделять на: общие - со стороны различных систем организма (дыхательной, сердечно0сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, водно-электролитные нарушения) и местные - со стороны операционной раны.
ОБЩАЯ КЛИНИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Бессимптомных осложнений небывает. Есть специфические признаки для каждого оперативного вмешательства. Однако есть и общие. Они связаны, главным образом, с продолжающейся интоксикацией, и проявляются изменением внешнего вида и ухудшением самочувствия. Взгляд тревожный, глаза запавшие, черты лица заострены. Характерны сухость языка, тахикардия. Признаки продолжающегося интоксикационного синдрома: лихорадка, потливость, озноб, снижение диуреза. Не характерны для нормального послеоперационного периода тошнота, рвота и икота. Крайне тревожен признак коллапса (резкое падение артериального давления) - это может быть признак внутреннего кровотечения, несостоятельности швов, острого расширения желудка, а также инфаркта миокарда, анафилактического шока, эмболии легочной артерии.
Методология действий при подозрении на послеоперационное осложнение: --оценка уровня интоксикационного синдрома (пульс, сухость во рту, лабораторные показатели) в динамике (с учетом проводимой детоксикации);
- расширенная перевязка операционной раны с зондированием (в условиях достаточного обезболивания);
- направленное и поисковое инструментальное исследование (УЗИ, рентгенодиагностика, ЯМР).
ОБЩИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Послеоперационные легочные осложнения. В зависимости от локализации и характера процесса различают следующие послеоперационные легочные осложнения: 1) бронхиты, 2) ранние пневмонии (очаговые или долевые); 3) септические пневмонии, 4) инфарктпневмонии (эмболические пневмонии); 5) массивный ателектаз легких; 6) плевриты. Наблюдаются также аспирационные, тяжело протекающие пневмонии с наклонностью к гангрене легких и гипостатические пневмонии, развивающиеся у тяжелобольных чаще в предагональном периоде. Для объяснения причин развития послеоперационных легочных осложнений предложено много теорий. К основным из них относится эмболическая, аспирационная, наркозная, ателектатическая. Кроме того, большое значение придается факторам охлаждения, нарушения кровообращения в легких (гипостазы), сепсису и др. В основе развития послеоперационных пневмоний лежат рефлекторные воздействия на дыхательные пути. Установлено, что в послеоперационном периоде в связи с нервнорефлекториыми влияниями значительно уменьшается жизненная емкость легких, причем восстановление ее происходит в течение 6-10 дней. Уменьшение жизненной емкости приводит к гиповентиляции легких, способствует накоплению в мелких бронхах слизи, которая при нормальном дыхании легко из них удаляется. Все это создает особо благоприятные условия для развития инфекции, всегда имеющейся в бронхах и альвеолах. Послеоперационные легочные осложнения особо часто развиваются у больных, страдающих хроническими заболеваниями бронхов и легких. Именно у них гиповентиляция легких создает благоприятные условия для развития пневмонии. Безусловно, способствует развитию легочных осложнений поверхностное дыхание больного вследствие болей в области операции или в результате значительного метеоризма, ведущих к гиповентиляции легких. Другие причины: аспирация, микроэмболия, застой, токсикосептическое состояние, инфаркт, длительное стояние желудочного и кишечного зондов, пролонгированное ИВЛ.
Профилактику послеоперационных легочных осложнений начинают проводить до операции: состояние дыхательных органов больного должно быть тщательно обследовано. При наличии острых заболеваний дыхательных путей операцию производить нельзя. В подобных случаях следует оперировать только по жизненным показаниям, желательно под местной анестезией. При хронических болезнях дыхательных органов вопрос решается хирургом индивидуально, учитывается срочность и тяжесть операции, состояние больного, его возраст и т. д. В этих случаях для решения вопроса важно наблюдение за больным. Иногда ость основание отложить операцию для того, чтобы больной мог предварительно лечить заболевание органов дыхания, а затем уже подвергнуться операции. В случаях, когда приходится оперировать при наличии легочного заболевания, следует до операции начать занятия дыхательной гимнастикой и пенициллинотерапию. Профилактика легочных осложнений в послеоперационном периоде начинается с момента перевозки больного из операционной в палату. Во время перевозки должна быть исключена возможность переохлаждения больного. В палате больного следует уложить в согретую постель и тщательно укрыть, обеспечив наблюдение за его состоянием. Наиболее важным, на что должно быть обращено внимание медицинского персонала и самого больного, является правильное глубокое вдыхание чистого воздуха. Настойчивая борьба с болью во время и первые 3 дня после операции является важным моментом в профилактике легочных осложнений. С этой точки зрения применение наркотиков в послеоперационном периоде вполне показано. Необходимо также заранее внушить больному, что после операции ему следует глубоко дышать и откашливаться; первое время надо помогать больному в этом, придерживая повязку над операционным швом рукой. В кровати следует больному придать полусидячее положение и при наличии во время дыхания болей в ране, как правило, на ночь нужно обезболивающие препараты. За правильным глубоким дыханием необходимо следить у больного в течение не менее 3 дней. Профилактика послеоперационных легочных осложнений во многом зависит от ухаживающего персонала. Крайне важное значение в профилактике легочных осложнений имеет раннее вставание и специальная лечебная физкультура в соответствии с особенностями перенесенной операции, характером заболевания и т. д.
Лечение послеоперационных осложнений в последнее время стало значительно эффективнее в связи с широким применением антибиотиков. Больному с послеоперационным бронхитом необходимо придать в кровати полусидячее положение, поставить банки, дать отхаркивающие, а при наличии повышенной температуры назначить пенициллин и подкожное введение камфарного масла (по 2-5 мл 3 раза в день).
При развитии ранней пневмонии, помимо общих мероприятий (банки, отхаркивающие и т. д.), необходимо обязательно назначить инъекции антибиотиков. Проведение такого лечения ранних пневмоний почти полностью ликвидировало летальность при них.
При инфаркт пневмонии необходимо обеспечить покой больному и обязательно вводить антибиотики.
Лечение септической пневмонии определяется лечением общего септического процесса. При развитии абсцессов в случае безуспешного консервативного лечения прибегают к операции.
Послеоперационный инфаркт миокарда. Возникновение пери - и послеоперационного инфаркта реально при следующих факторах риска (Weitz and Goldman, 1987): сердечная недостаточность; инфаркт миокарда в течение предшествующих 6 месяцев; нестабильная стенокардия; желудочковая экстрасистолия с частотой более 5 в минуту; частая предсердная экстрасистолия или более сложные нарушения ритма; возраст выше 70 лет; экстренный характер операции; гемодинамически значимый аортальный стеноз; общее тяжелое состояние. Сочетание любых трех из первых шести свидетельствует о 50% вероятности периоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Каждый в отдельности из трех последних факторов увеличивает риск данных осложнений на 1%, а любое сочетание двух из трех последних повышает риск до 5-15%. Инфаркт обычно развивается в первые шесть суток после операции. Важно ЭКГ регистрировать в 1, 3 и 6 сутки после операции.
Послеоперационный тромбоз глубоких вен ног. Тромбоз в послеоперационном периоде чаще всего возникает в венах нижних конечностей (бедренная) и таза. Он встречается чаще у пожилых ослабленных больных, вынужденные длительное время находиться в постели с ограничением движений. К группе риска относятся так же больные, страдающие варикозным расширением вен нижних конечностей, много рожавшие женщины, пожилые люди. После лапаротомий тромбоз наблюдается чаще, чем после других операций. Тучность, нарушения обмена и ранее перенесенные тромбоэмболические процессы также играют роль в возникновении этого тяжелого осложнения. Причинами тромбообразования являются замедление кровотока, повышение свертываемости крови и нарушение стенки кровеносных сосудов, что нередко бывает, связано с развитием инфекции. Боли в конечности, отек, припухлость, цианоз и повышение температуры тела являются наиболее характерными симптомами тромбоза крупных венозных стволов, однако такие классические симптомы встречаются редко. Значительно чаще отмечаются боли в мышцах, болезненность их при пальпации и движениях, небольшая отечность стопы, что указывает на тромбоз небольших мышечных вен, которые нередко являются источником тяжелых эмболий.
Для профилактики тромбозов в предоперационном периоде при повышении содержания в крови протромбина следует провести курс лечения антикоагулянтами. Кроме того, в предоперационном периоде необходимо у больных с нарушениями сердечнососудистой деятельности улучшить её и бороться с обезвоживанием организма. Непосредственно перед операцией необходимо бинтовать нижние конечности эластичным бинтом и не снимать повязку в течение раннего послеоперационного периода. Бинты умеренно сдавливают вены снаружи, ускоряют кровоток и препятствуют застою крови. Накладывают повязку в постели, когда вены спадаются. Начинают бинтовать от пальцев стопы и заканчивают в верхней трети бедра. Конечность нужно бинтовать равномерно при умеренном давлении. Так чтобы последующий тур бина наполовину прикрывал предыдущий. В послеоперационном периоде следует избегать длительного неподвижного лежания и, если по каким-либо причинам больной не может рано встать, необходимо обеспечить проведение лечебной гимнастики в кровати. Для борьбы с обезвоживанием организма вводят большие количества жидкостей. Для лечения тромбозов применяется: покой, возвышенное положение конечности, при повышенной температуре - антибиотики, антикоагулянты (фраксипарин и др.).
Эмболия является наиболее опасным осложнением тромбозов, приводящим к инфарктпневмонии, к инфаркту почки и пр. или к эмболии легочной артерии. Последнее осложнение встречается редко - один раз на 6000-8000 оперированных больных, но оно обычно, заканчивается летальным исходом; раннее введение гепарина позволяет иногда спасти больного.
Тромбофлебиты поверхностных вен (закупорка и воспаление вен) так же возникают в результате замедленного тока крови, повышения свертывания ее, воспалительных процессов и т. д. Особенно склонны к этим осложнениям ослабленные больные, страдающие злокачественными опухолями, а также лица с варикозно расширенными венами. Клинически тромбофлебит проявляется болью в зоне соответствующей вены, отеком конечности, возникновением плотных тяжей по ходу вен. Больному создают строгий постельный режим, так как оторвавшийся тромб может вызвать эмболию легких, легочной артерии, что может привести к смертельному исходу. Лечение тромбофлебита сводится к приданию конечности возвышенного положения для улучшения кровотока, наложению повязки с мазью «Троксевазин», «Троксерутин». Широкое применение в этих случаях нашли препараты группы антикоагулянтов, (фраксипарин и т. д.), фибринолизин, пиявки, способствующие снижению свертываемости крови. При применении антикоагулянтов ведется наблюдение за протромбином крови (ежедневно) и мочой. Наличие эритроцитов в моче — признак передозировки антикоагулянтов.
Метеоризм (вздутие живота) - растяжение кишечника газами, приводит к поднятию диафрагмы и резкому затруднению дыхания, сердечной деятельности и т. д. Причинами метеоризма может быть механическая или динамическая непроходимость кишечника. - Наиболее частой причиной послеоперационного метеоризма является парез кишечника, развивающийся в связи с травмой его и брюшины во время операции. Он резко усиливается в связи с развитием инфекции брюшины. При нервнорефлекторном генезе метеоризма он обычно держится не более 1-2 дней. Вздутие кишечника при механическом препятствии сопровождается бурной перистальтикой, при парезе же кишечника обычно перистальтика не прослушивается. Борьба с метеоризмом заключается в ликвидации причин его развития. Введение газоотводной трубки, клизма из 100-150 мл 5% раствора хлористого натрия, вызывающая усиленную перистальтику нижних отделов толстого кишечника, дают временное улучшение. В ряде случаев хорошее действие оказывает внутривенное введение 40-50 мл 10% раствора хлористого натрия, подкожные инъекции эзерина или атропина при спазме кишки. При отсутствии противопоказаний хорошее действие оказывает сифонная клизма. Активное поведение больного является методом профилактики и лечения метеоризма. Борьба с инфекцией брюшины (дренаж, антибиотики) также содействует ликвидации метеоризма.
Послеоперационный паротит -острое воспаление околоушной слюнной железы. Чаще возникает у больных пожилого и старческого возраста, при сахарном диабете. Способствуют кариозные зубы, снижение функции слюнных желез в связи с обезвоживанием, при отсутствии жевания, длительное стояние зондов, приводящие к размножению микробной флоры в полости рта. Клиника. На 4 - 8 сутки возникают боли, припухлость, гиперемия в околоушных областях с развитием или усугублением септического состояния. Кроме того, сухость во рту, затруднения при открывании рта. Профилактика: тщательный уход за зубами и полостью рта. Тяжелые больные не могут самостоятельно чистить зубы, поэтому после каждого приема пищи медсестра должна обработать больному полость рта. Для этого она поочередно с каждой стороны отводит шпателем щеку больному и протирает зубы и язык с помощью пинцета марлевым шариком, смоченным 5% раствором борной кислоты, или 2% раствором натрия гидрокарбоната, или слабым раствором перманганата калия. После этого больной тщательно прополаскивает рот тем же раствором или просто теплой водой.
Если больной не в состоянии произвести полоскание, то ему выполняют орошение полости рта с помощью кружки Эсмарха, резиновой груши или шприца Жане. Больному придают полусидячее положение, грудь накрывают клеенкой, к подбородку подносят почкообразный лоток для оттекания промывной жидкости. Медсестра шпателем поочередно оттягивает правую, затем левую щеку, вводит наконечник и орошает полость рта, отмывая при этом струей жидкости частицы пищи, зубной налет и т.д.
Лечение: местное (компрессы, сухое тепло, полоскание) и общее (антибактериальная терапия, детоксикация). При появлении нагноения – оперативное лечение.
Пролежни Важным элементом ухода за тяжелыми больными является профилактика пролежней.
Пролежень - омертвение кожи с подкожной клетчаткой и других мягких тканей, развивающееся вследствие их длительного сдавления, нарушения местного кровообращения и нервной трофики. Пролежни обычно образуются у тяжелых, ослабленных больных, вынужденных длительное время находиться в горизонтальном положении: при положении на спине - в области крестца, лопаток, локтей, пяток, на затылке; при положении больного на боку - в области тазобедренного сустава, в проекции большего вертела бедренной кости.
Возникновению пролежней способствует плохой уход за больными: неопрятное содержание постели и нательного белья, неровный матрац, крошки пищи в постели, длительное пребывание больного в одном положении.
При развитии пролежней вначале на коже появляется, покраснение болезненность, затем слущивается эпидермис, иногда с образованием пузырей. Далее происходит омертвение кожи, распространяющееся вглубь и в стороны с обнажением мышц, сухожилий, надкостницы.
Для профилактики пролежней необходимо соблюдение следующих мероприятий: матрац, простыни под больным должны быть чистыми, тщательно расправленными, без складок, без крошек. Загрязненное, мокрое белье немедленно меняется. Каждые 2 часа больного поворачивают, изменяя его положение в кровати, при этом места возможного появления пролежней осматривают, протирают камфорным спиртом или другим дезинфицирующим средством, производят легкий массаж - поглаживание, похлопывание.
Под крестец больного подкладывают резиновый надувной круг, покрытый пеленкой, а под локти и пятки - ватно-марлевые круги. Более эффективно использование противопролежневого матраца, который состоит из множества надувных секций, давление воздуха в которых периодично волнообразно меняется, что также периодично волнообразно меняет давление на различные участки кожи, тем самым производя массаж, улучшая кровообращение кожи. При появлении поверхностных поражений кожи производят их обработку 5% раствором перманганата калия или спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Лечение глубоких пролежней осуществляется по принципу лечения гнойных ран по назначению врача.
МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
При выполнении операции производят методическое разъединение тканей, направленное на доступ к патологическому очагу с целью его ликвидации. В результате образуется рана. Любая рана заживает по биологическим законам. В первые часы раневой канал заполняется рыхлым кровяным свертком. В воспалительном экссудате содержится большое количество белка. На вторые сутки фибрин начинает подвергаться организации - рана склеивается. В этот же период развивается феномен раневой контракции, заключающийся в равномерном концентрическом сокращении краев раны. На 3-4 сутки края раны соединены нежным слоем соединительной ткани из фиброцитов и нежных коллагеновых волокон. С 7-9 суток можно говорить о начале образовании рубца, продолжающегося 2-3 месяцев. Клинически для неосложненного заживления раны характерно быстрое исчезновение болей и гиперемии, отсутствием температурной реакции. Характер заболевания (воспалительный процесс), не соблюдения правил асептики при производстве операции, нарушения санитарно-эпидемиологического режима, приводят к попаданию микроорганизмов в рану с последующим возникновением воспалительного процесса. Длительность операции, плохой гемостаз, повышенная кровоточивость тканей, излишняя травматизация окружающих рану тканей и т.д. также спобствуют развитию послеоперационных осложнений со стороны раны. Наиболее частой и опасной причиной, осложняющей и замедляющей биологию раневого процесса, является развитие инфекции в ране. Именно в ране микроорганизмы находят самые благоприятные условия обитания с необходимой влажностью, комфортной температурой, обилием питательных продуктов. В условиях инфекции рана заживает через грануляционную ткань, преобразующуюся в рубцовую. Склонны к раневым осложнениям пациенты с выраженной подкожно-жировой клетчаткой при её повышенной травме.
Осложнения со стороны операционной раны могут наблюдаться в виде кровотечения, гематомы, инфильтрата, нагноения раны, расхождения раны с выпадением внутренностей. Существует жесткая последовательность осложнений.
Кровотечениенаружное и внутреннее 1-2 сутки. Кровотечение из операционной раны встречается редко, однако оно может создать прямую угрозу для жизни больного. Наиболее часто это осложнение отмечается после операций на щитовидной железе и других паренхиматозных органах, после операций у больных с желтухой, после вскрытия очага у септических больных, а также у больных, страдающих гемофилией и другими геморрагическими диатезами. Источниками кровотечения могут быть: 1) соскальзывание лигатуры с крупного кровеносного сосуда, 2) кровотечение из нелигированных сосудов, которые не кровоточили во время операции в связи с шоком или анемией, 3) диффузное паренхиматозное кровотечение из мелких кровеносных сосудов рапы в связи с нарушением свертываемости крови, 4) из кровеносного сосуда, разрушенного гнойно-септическим процессом. Методы предупреждения послеоперационных кровотечений зависят от причин, его вызвавших: лигирование кровеносных сосудов с прошиванием предупреждает соскальзывание лигатуры, предоперационная подготовка витамином К уменьшает опасность кровотечения при желтухе, правильные показания к тампонаде раны помогают избежать паренхиматозного кровотечения и т. д. Лечениепослеоперационных кровотечений определяется их интенсивностью и влиянием на общее состояние больных. Из консервативных методов применяется переливание крови, внутривенное введение хлористого кальция, введение сыворотки и т. д. При отсутствии успеха необходима экстренная операция, заключающаяся в обнажении кровоточащего сосуда и лигировании его, а в случаях невозможности этого - тампонада.
Гематома - 2-4 суток. Гематома - скопление крови в тканях раны. Кровь обычно накапливается после наложения швов на кожу из неперевязанных во время операции мелких сосудов. У больных с геморрагическими диатезами гематома может образоваться и после тщательного гемостаза. Профилактикой гематом является нетравматичное оперирование, тщательная остановка кровотечения. У больных с геморрагическими диатезами профилактика заключается в правильной предоперационной подготовке. Мешок с песком или пузырь со льдом, положенные на область раны в течение первых 6 часов после операции, также содействуют предупреждению гематом. Небольшие послеоперационные гематомы обычно быстро рассасываются при применении тепла. Если наблюдается замедленное рассасывание или гематома вызывает сдавливание тканей, то показано отсасывание ее путем пункции с последующим введением 50000-100000 ед. пенициллина в 2-5 мл жидкости. При нагноении гематомы и отсутствии успеха от пункций отсасыванием содержимого и введением антибиотиков показано вскрытие, опорожнение и дренирование полости.
Воспалительный инфильтрат (8 - 14%) - 3-6 сутки. Инфильтраты в области операционного шва являются наиболее частым осложнением. Они проявляются образованием воспалительного уплотнения тканей в области операционной раны с покраснением кожи над ним и болезненностью при пальпации. Иногда отмечается местное или общее повышение температуры и увеличение лейкоцитоза. Послеоперационные инфильтраты чаще развиваются под влиянием инфекции после травматичных длительных операций, когда в ране имеется много поврежденных, некротизированных тканей. Профилактикапослеоперационных инфильтратов заключается в щадящем оперировании, строжайшем соблюдении асептики.Лечение инфильтратов проводится применением покоя, тепла, физиотерапевтических процедур (УВЧ, диатермия, соллюкс, кварц и др.). Для предупреждения их нагноения можно подкожно вводить антибиотики. При нагноении инфильтрата ткани пропитываются серозным или серозно-фибринозным транссудатом (затянувшаяся фаза гидратации). Границы инфильтрата - 5-10 см от краев раны. Клиника: боли и чувство тяжести в ране, субфебрильная лихорадка с подъемами до 38°. Умеренный лейкоцитоз. Местно: отечность краев и гиперемия, локальная гипертермия. Пальпаторно уплотнение. Лечение - зондирование раны, эвакуация экссудата, снятие части швов для уменьшения тканевого давления. Спиртовые компрессы, тепло, покой, физиотерапия, рентгенотерапия (редко).
Нагноение раны - 6-7 сутки. Причины, содействующие нагноению раны, те же, что и при инфильтратах, но воспалительные явления выражены сильнее. Реже ареактивность пациента при особо вирулентной инфекции, но тогда оно возникает очень быстро. Клиника: гектическая лихорадка, проливной пот, озноб, головная боль. Область раны выбухает, гиперемирована, болезненна. При анаэробной или другой вирулентной инфекции гнойный процесс может протекать бурно, проявляясь на 2-3 сутки после операции. Выраженная интоксикация и местная реакция. Эмфизема (пузырьки газа) в перивульнарной области. Лечение. Снятие швов. В полости гнойника раскрываются карманы и затеки. Производят очищение раны от нежизнеспособных тканей (промывание) и дренирование. При подозрении на анаэробный процесс (ткани имеют безжизненный вид с гнойно-некротическим налетом грязно-серого цвета, мышечная ткань тусклая, выделение газа) - обязательное широкое иссечение всех пораженных тканей. При широком распространении - дополнительные разрезы. Гной желтый или белый без запаха - стафилококк, кишечная палочка; зеленый - зеленящий стрептококк; грязно-серый со зловонным запахом - гнилостная флора; сине-зеленый - синегнойная палочка; малиновый с гнилостным запахом - анаэробная инфекция. В процессе лечения флора меняется на госпитальную. При гнилостной раневой инфекции имеется обильный геморрагический экссудат и зловонный газ, ткани серого цвета с некрозом. По мере развития грануляций и купирования экссудативной фазы или наложение вторичных швов (стягивание краев пластырем), или переход на мазевые повязки (в случаях обширных ран).
Расхождение операционной раны встречается у больных с резким понижением процессов регенерации (рак, авитаминоз, анемия, истощение и др.) и наблюдается чаще весной, что связывают с авитаминозом. Расхождение раны после лапаротомий сопровождается эвентрацией внутренностей, что значительно осложняет послеоперационный период. Наиболее часто это осложнение развивается между 6-м и 12-м днем после операции, но при резком кашле и напряжении (рвота!) брюшного пресса может появиться и раньше. Моментами, содействующими расхождению раны, является наличие гематомы, недостаточно прочное ушивание апоневроза, инфекция раны, ушивание брюшной стенки только кетгутом и т. д. Для предупреждения этого осложнения необходима хорошая предоперационная подготовка больных, когда следует особое внимание обращать на борьбу с истощением, обезвоживанием, авитаминозом, бронхитом и пр. При расхождении швов и эвентрации необходимо немедленно оперировать больного. После снятия повязки и обработки операционного поля, выпавшие внутренности обмывают теплым физиологическим раствором и вправляют их в брюшную полость, вводя в нее раствор антибиотиков. Рану следует зашить крепким шелком и наложить тугую повязку. Операцию рекомендуется производить под тщательной местной анестезией с предварительным введением наркотиков.
ЛИТЕРАТУРА
Основная
ü Гребенёв А.Л., Шептулин А.А., Хохлов А.М. Основы общего ухода за больными: учебное пособие. –М.: Медицина. –1999. –288 с.
ü Евсеев М.А. Уход за больными в хирургической клинике: учебное пособие. М. ГЭОТАР-Медиа, 2010,-191с.
ü Шевченко А.А. Клинический уход за хирургическими больными. «Уроки доброты»: учебное пособие для медицинских вузов. – М.: ГЭОТАР-Медиа. –2008. –416 с.
Дополнительная
ü Вебер В.Р. Основы сестринского дела: учебное пособие для медучилищ. – М.: Медицина. –2001. –496 с.
ü Венцел Р.П. Внутрибольничные инфекции (пер. с англ.) – М.: Медицина. –1990.
ü Общий уход за больными: учебное пособие /Под ред. В.Н.Ослопова и О.В.Богоявленской. – М.: ГЭОТАР-Медиа. –2006. –400 с.
ü Основы асептики и ухода за хирургическими больными: учебное пособие для медвузов /Под ред. В.И.Оскреткова. – Ростов-на-Дону: Феникс. –2007. –608 с.
ü Основы ухода за хирургическими больными: учебное пособие для медвузов /Под ред. А.А.Глухова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. –288 с.
ü Садикова Н.Б. Тысяча советов медсестре по уходу за больными. –Минск: Современный литератор. –2002. –832 с.
ü Уход за хирургическими больными: учебное пособие для медвузов /Под ред. Б.С.Суковатых. – М: МИА. –2007. –496 с.
ü Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными. (пер. с венгер.) – Будапешт. – Издательство Академии наук Венгрии. –1988.