Хронический гонорейный уретрит
Наступает после стихания воспалительных процессов при остром и подостром гонорейном уретрите. Переходу свежего острого гонорейного уретрита в хроническую форму способствуют следующие причины:
· нерациональное лечение, перерывы в лечении, самолечение;
· нарушение режима во время лечения (употребление алкоголя, погрешности в диете, половые сношения);
· аномалии мочеиспускательного канала (парауретральные железы, гипоспадия, сужение наружного отверстия);
· смешанные мочеполовые инфекции (гонококковые плюс хламидийные, микоплазменные, трихомонадные, вирусные);
· различные хронические заболевания (сахарный диабет, туберкулез, анемии, алкоголизм).
Осложнения гонореи у мужчин.
Без лечения больные гонореей длительное время являются источниками заражения. Кроме того, у них часто развиваются осложнения, которые приводят к тяжелым последствиям. Различают следующие осложнения гонореи у мужчин: баланопостит, фимоз, парафимоз, лимфангиит, кавернит, колликулит, стриктуры уретры, эпидидимит, деферентит и фуникулит, орхит, простатит, везикулит.
Гонорея осложняется воспалением головки полового члена – баланитом и внутреннего листка крайней плоти – поститом. Обычно эти воспаления сочетаются, проявляясь баланопоститом. При усилении воспалительных явлений вовлекается вся крайняя плоть, которая отекает и увеличивается так, что не удается ее оттянуть назад и обнажить, развивается фимоз. Иногда воспаленная и отечная крайняя плоть ущемляет головку полового члена - развивается парафимоз.
В ряде случаев гонококки проникают в лимфатические сосуды полового члена и вызывают их воспаление – лимфангиит. Клинически заболевание проявляется плотными набухшими тяжами в области уретральной поверхности полового члена. Кожа над ними иногда гиперемирована и отечна. Лимфангииты могут протекать с повышением температуры тела, ознобом.
Кавернит – воспаление пещеристых тел полового члена – развивается при распространении гонококкового процесса за пределы околожелезистой клетчатки уретральных желез в пещеристое тело мочеиспускательного канала. У больных возникает боль в половом члене при эрекции, а в пещеристом теле прощупываются плотные узелки. При острых кавернитах появляются резко болезненная инфильтрация, боль и искривление полового члена при эрекции, затрудненное мочеиспускание.
Колликулит – поражение семенного бугорка – характеризуется клиническими симптомами заднего уретрита. Это незначительные выделения из канала, позывы к мочеиспусканию, терминальная гематурия. Нередко колликулит протекает асимптомно и диагностируется только при уретроскопии. Колликулит может привести к преждевременной эякуляции, импотенции, неврастении.
Стриктуры – сужения мочеиспукательного канала. Наиболее важным симптомом стриктур является затруднение мочеиспускания. Струя мочи тонкая, а в тяжелых случаях моча выделяется по каплям. Диагноз ставят на основании анамнеза, жалоб больного, инструментального исследования канала головчатым бужом или эластическими бужами, а также рентгенографии мочеиспускательного канала.
Эпидидимит – воспаление придатков яичек – наблюдается довольно часто и возникает вследствие проникновения гонококков в придаток из предстательной части мочеиспускательного канала через семявыносящий проток. Заболевание начинается внезапно с появления боли в области придатка яичка и в паховой области. У больных наблюдаются повышение температуры тела до 39 – 40оС, озноб, головная боль, слабость. При пальпации придаток увеличен, плотный и болезненный. Кожа мошонки напряжена, гиперемирована. Гонококковые поражения придатков приводят к образованию рубцов в протоках придатков яичек. В результате этого наступает бесплодие.
Диферентит – поражение семявыносящего протока, и фуникулит - поражение семенного канатика – наблюдаются одновременно с поражением придатков яичек. Семявыносящий проток пальпируется в виде плотного болезненного тяжа. В ряде случаев включаются фасции и мышцы семенного канатика, образуя болезненный тяж толщиной с палец.
Орхит (поражение яичка) встречается редко. Клинически при этом боль в мошонке значительная, а ухудшение общего состояния более выражено, чем при эпидидимите. Иногда воспалительный процесс переходит на оболочки яичка, вызывая в их полости скопление экссудата, который пальпируется как флюктуирующее образование.
Простатит (воспаление предстательной железы) протекает остро или хронически. По характеру и степени поражения различают простатит: катаральный, фолликулярный, паренхиматозный.
При катаральном простатите протоки прилегающих железистых долек предстательной железы воспалены, инфильтрированы, в их просвете имеется значительное количество лейкоцитов, слизи, эпителия, гонококков. Больные при этом жалуются на учащенные позывы к мочеиспусканию. Отмечается легкое жжение или щекотание в области промежности, незначительное ощущение давления в области заднего прохода. Моча прозрачная с примесью единичных нитей и хлопьев. Пальпаторно в предстательной железе никаких изменений не выявляется. Простатит может быть распознан только при микроскопическом исследовании секрета, в котором повышено количество лейкоцитов, а иногда обнаруживаются гонококки.
Фолликулярный простатит развивается вследствие дальнейшего распространения воспалительного процесса с закупоркой выводных протоков желез и образованием наполненных гноем изолированных фолликулов. У больных в области промежности появляется чувство жара, болезненность в конце акта мочеиспускания. При пальпации предстательная железа может быть увеличена, прощупываются отдельные болезненные шаровидные уплотнения.
Паренхиматозный простатит возникает при вовлечении в процесс мышечно-эластической стромы предстательной железы. Отдельные воспалительные инфильтраты, разрушая паренхиму железы, сливаются между собой и образуют вначале ограниченные гнойные полости. Сливаясь между собой, гнойники могут образовывать один большой абсцесс, который захватывает целую долю и даже всю железу. Субъективные и объективные симптомы паренхиматозного простатита соответствуют симптомам заднего уретрита. Возможно, затруднение мочеиспускания и даже полная задержка мочи. У больных появляются ощущения давления и полноты в заднем походе, боль при дефекации. Боль нередко иррадиирует в половой член, крестец, таз. При пальпации обнаруживается увеличение предстательной железы.
Хронический простатит часто приобретает затяжное течение. Появляются различные функциональные расстройства мочеполового аппарата: ослабление эрекции, преждевременная эякуляция, снижение оргазма. Нередко больные жалуются на быструю утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность. В секрете предстательной железы отмечается повышеное содержание лейкоцитов, уменьшение числа липоидных зерен, а иногда их полное отсутствие. Гонококки в секрете предстательной железы больных хроническим простатитом содержатся редко. Простатит может быть вызван и смешанной гонококковой инфекцией: гонококковой и хламидийной, микоплазменной, трихомонадной или другой бактериальной.
Везикулит (воспаление семенных пузырьков) часто сочетается с простатитом и эпидидимитом. Клинические проявления везикулита обычно завуалированы симптомами заднего уретрита, эпидидимита или простатита. Больные жалуются на выделения, зуд, боль в конце акта мочеиспускания. Возможны терминальная гематурия, повышенная половая возбудимость, частые поллюции и эрекции, болезненные эякуляции, а также гной и кровь в сперме. Семенные пузырьки при везикулите пальпируются выше долей предстательной железы в виде продолговатых болезненных образований.
Диагноз.
Диагноз гонореи, независимо от типичности клинических признаков, может быть поставлен только при лабораторном обнаружении гонококков.
При наличии клинических и анамнестических данных, но при отсутствии гонококков таких лиц учитывают, как подозрительных на гонорею и проводят лечение, как при гонорее. Также поступают с выявленными источниками заражения и контактами даже при отсутствии у них клиники и гонококков.
Диагностика гонореи основывается на следующих данных:
- анамнез заболевания,
- клиническая картина,
- обнаружение возбудителя.
Решающее значение имеют лабораторные методы исследования. При подозрении на наличие гонококковой инфекции исследуют отделяемое мочеиспускательного канала, парауретральных протоков, большой железы преддверия влагалища, канала шейки матки, стенок влагалища; секрет предстательной железы, семенных пузырьков, желез и лакун мочеиспускательного канала; промывные воды прямой кишки.
В клинической практике для диагностики гонореи чаще применяют бактериоскопический и бактериологический методы, реже - иммунофлюоресцентный, серологический, иммуноферментный. Новыми и перспективными для диагностики гонореи являются молекулярно- биологические методы: ПЦР (полимеразная цепная реакция) и ЛЦР (лигазная цепная реакция).
Бактериоскопическое исследование.
При типичной клинической картине заболевания, если бактериоскопическое исследование обнаруживает гонококк, в применении бактериологического метода нет необходимости.
Материалом для бактериоскопического исследования является отделяемое уретры и прямой кишки у мужчин; выделения уретры, шейки матки, прямой кишки у женщин. Кроме того, исследованию подлежат все материалы, подозрительные на наличие гонококков
У мужчин отделяемое слизистой оболочки берут петлей из глубины уретры, предварительно очистив ее отверстие тампоном, смоченным изотоническим раствором хлорида натрия. При малом количестве выделений до взятия материала проводят массаж уретры в дистальном направлении.
У женщин патологическое отделяемое из уретры, бартолиновых желез и парауретральных ходов берут ложкой Фолькмана или петлей, из шейки матки – влагалищным пинцетом или петлей.
Материал из прямой кишки получают либо путем промывания ее ампулы теплым изотоническим раствором хлорида натрия с помощью катетера с двойным током жидкости, либо соскабливая его со слизистой оболочки анального канала ложкой Фолькмана.
При обследовании на фарингеальную гонорею специально обработанным ватным тампоном берут материал из лакун миндалин и с задней стенки глотки выше нижнего края мягкого неба.
Мазки на одном стекле окрашивают 1%-ным водным раствором метиленового синего или 0,5%-ным водным раствором бриллиантового зеленого в течение 1 минуты, на другом – по способу Грамма. При окраске по Грамму гонококки ярко-розового цвета (грамотрицательные), остальные кокки фиолетового цвета (грамположительные). При окраске метиленовым синим на бледноокрашенном фоне протоплазмы лейкоцитов гонококки выглядят темно-синими, ядра лейкоцитов – синими. В мазках, окрашенных метиленовым синим, гонококки лучше выявляются, а в мазках, окрашенных по Грамму, они лучше дифференцируются. Окончательное заключение дают на основании окраски по Граму.
Бактериологическое исследование.
Показаниями к проведению бактериологического исследования являются неоднократное получение отрицательного результата бактериоскопического анализа при клиническом, эпидемиологическом и анамнестическом подозрении на гонорею, наличие в мазках из патологического материала подозрительных на гонококк микроорганизмов, установление излеченности гонореи. Выделения из уретры засевают на среду асцит-агар или используют безасцитные питательные среды. Посев поводят не раньше, чем через 5-7 дней после окончания приема антибактериальных препаратов или местного применения антисептических средствю Для выявления гонококков, продуцирующих бета-лактамазу, используют чашечный, йодометрический и ацидометрический тесты.
Серологическая диагностика.
Единственной серологической реакцией, используемой при диагностике гонореи, является РСК (реакция Борде-Жангу), хотя и она применяется все реже. Реакцию Борде-Жангу рекомендуется проводить при хронической и осложненной гонорее, особенно в случаях, когда заболевание не подтверждено бактериологически.
Серологические исследования (реакция Борде-Жангу, реакция определения гонококкового антигена), а также кожно-аллергическая проба с гонококовой вакциной имеют лишь вспомогательное значение и не пригодны ни для доказательства гонококковой инфекции, ни для установления излеченности.
Иммунофлюоресцентный метод.
При помощи этого метода вполне удовлетворительно можно распознать гонококк. Хорошие результаты получают при прямой иммунофлюоресценции, когда фиксированные над пламенем спиртовки препараты предварительно окрашивают 1% спиртовым раствором эозина и метиленового синего, а затем обрабатывают флюоресцирующей антисывороткой. При таком меоде получается более характерное свечение, позволяющее отличить гонококки от других микроорганизмов.
Для более раннего выявления гонококков в отделяемом больных гонореей, особенно женщин, используют замедленный иммунофлюоресцентный метод. В отличие от обычного бактериологического исследования, этот метод позволяет распознать гонококка раньше и преимущественно в тех случаях, когда в исследуемом материале возбудитель находится не в монокультуре, а в ассоциации с другими микроорганизмами.
Иммуноферментный анализ.
Используется метод определения АГ с помощью ИФА путем исследования мазков из уретры и проб мочи. Материал больных исследуют с помощью теста Gonozyme, коммерческого набора для постановки ИФА. Чувствительность и специфичность теста 95,2% и 100% соответственно. Метод ИФА является дополнительным, быстрым диагностическим методом для обнаружения Neisseria gonorrhoeae, особенно при неинвазивном (пробы мочи) обследовании мужчин.
Молекулярно-биологические методы
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) применяется в качестве метода коамплификации для определения в уретральных и эндоцервикальных образцах и пробах мочи Neisseria gonorroeae и Chlamydia trachomatis. Обработанные образцы амплифицируются в одной реакционной смеси, содержащей праймеры для обоих микроорганизмов. Продукты ПЦР выявляются колориметрически в лунках микропланшетов после гибридизации с зондами, специфичными для каждого патогена. Разрешающая чувствительность обнаружения гонококков в уретральных образцах и моче у мужчин составляет 98,6% и 94, 2% соответственно. Разрешающая чувствительность обнаружения гонококков в моче и эндоцервикальных образцах женщин методом ПЦР составляет 88,9% и 95,2% соответственно.
Лигазная цепная реакция (ЛЦР) также может применяться лдя одновременного определения в одном образце Neisseria gonorrhoeae и Chlamidia trachomatis. Чувствительность ЛЦР при определении Neisseria gonorroeae в образцах, полученных от женщин и мужчин, составляет 97,3% и 98,5% соответственно, а специфичность в обоих случаях превышает 99%.
Эти данные указывают, что двойная ПЦР и ЛЦР могут использоваться как высоко чувствительные методы выявления гонококков и хламидий в одном образце мочи или генитальном мазке, обеспечивая удобный и дешевый подход к скринингу на наличие нескольких возбудителей.
Лечение.
Лечение следует начинать как можно раньше после постановки диагноза. Успех лечения гонорейной инфекции зависит от рационального использования всех существующих методов и средств лечения: антибиотиков, сульфаниламидов продленного действия, специфической (гонококковая вакцина) и неспецифической иммунотерапии (пирогенал, продигиозан, аутогемотерапия, левамизол, калия оротат, метилурацил, тактивин, тималин, реинфузия облученной лазером аутокрови), физиотерапии, местного лечения, соблюдения режима и диеты.
Назначению лечения должно предшествовать клиническое и лабораторное обследование больных с целью выявления сопутствующих заболеваний (сифилис, хламидиоз, трихомонеаз и др.) и одновременного их лечения.
Комплексное лечение включает следующие виды терапии:
· Этиотропная (для уничтожения возбудителя);
· Патогенетическая (для повышения сопротивляемости организма к инфекции);
· Симптоматическая (для ликвидации местных патологических изменений в пораженной ткани);
· Индивидуальная терапия с учетом пола, возраста больного, клинической формы, тяжести патологического процесса, наличия осложнений);
· Соблюдение режима питания, воздержание от половых контактов и физических нагрузок;
· Одновременное лечение половых партнеров больного.
Основное значение при лечении гонореи имеют антибиотики и сульфаниламидные препараты, оказывающие бактерицидное и бактериостатическое действие на гонококки. При острой свежей гонорее для получения терапевтического эффекта достаточно этиотропного лечения. Больным осложненной, торпидной и хронической формами гонореи показана комплексная этиологическая и патогенетическая терапия.
ПЛАН РАЦИОНАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАЗНЫХ ФОРМ ГОНОРЕИ.
1. Свежая гонорея (острая и подострая) – антибиотикотерапия.
2. Лечение больных хронической, а также свежей торпидной гонореей начинают с иммунотерапии и местного лечения, а затем назначают антибиотики и продолжают местное лечение.
3. Острый эпидидимит, простатит, везикулит – постельный режим, антибиотики, иммунотерапия и местное лечение.
4. Хронический простатит и везикулит – лечение как при хронической гонорее, с учетом особенностей местной терапии; физиотерапия.