Ультразвуковые методы диагностики

УЗИ органов малого таза

Ультразвуковое исследование (УЗИ) – неинвазивный метод, не создающий лучевой нагрузки, который является идеальным методом визуализации во время беременности и в гинекологической практике акушер-гинекологов. Благодаря эволюционному совершенствованию ультразвуковых технологий за последние годы сегодня мы обладаем рядом уникальных методов УЗИ, использование которых зависит от поставленных задач перед акушером-гинекологом и цели исследования. Применяемые сегодня технологии и методы включают абдоминальное и трансвагинальное УЗИ, 2D-сканирование, исследование в M-режиме, допплерометрию и цветное допплеровское картирование, энергетическое цветное допплеровское исследование и 3D,4D ультразвуковое исследование.

Современное УЗИ во время беременности требует по меньшей мере сканирования в режиме реального времени с использованием абдоминального датчика, функционирующего в частотном ряду 3–5 МГц и калиброванного к скорости звука 1540 м/с. Датчик должен обеспечить ширину изображения 9,5 см при глубине 6 см, а система должна обеспечить как минимум 16 уровней серого цвета. Записывающее оборудование должно состоять из фотоаппарата или 35-миллиметровой камеры, видеопринтера или устройства для записи видеокассеты. Влагалищный датчик рекомендуется для исследования в ранние сроки беременности. В настоящее время все системы УЗИ, предназначенные для использования в акушерстве и гинекологии, оборудованы трансвагинальными датчиками. Трансвагинальное УЗИ используется в основном в I триместре беременности. Оно может использоваться в эти сроки для раннего обнаружения нормальной или нарушенной маточной беременности (особенно при ретрофлексии матки, так как в данном случае ее полость более отдалена от передней брюшной стенки), ранней диагностики многоплодной беременности, эктопической беременности и пороков развития эмбриона. В гинекологической практике трансвагинальное сканирование используется для выявления аномалий развития матки или объемных образований матки и придатков.

Преимущества трансвагинального исследования:

Ø выполняется при пустом мочевом пузыре;

Ø более высокое разрешение изображения в сравнении с абдоминальным сканированием, так как органы малого таза всегда в пределах зоны фокуса датчика (особенно при ретрофлексии матки);

Ø качество изображения не зависит от петель кишечника, толщины подкожной клетчатки или рубцов брюшной стенки;

Ø панорамное сканирование дает широкий обзор малого таза.

Недостатки этого метода исследования:

Ø непривычный угол визуализации, требующий зрительной и пространственной адаптации при исследовании органов малого таза;

Ø средние и верхние отделы брюшной полости не могут быть исследованы при трансвагинальном исследовании, таким образом, метод (в отличие от специального детального исследования) не может быть использован для рутинного мониторинга роста и анатомии плода во II и III триместрах;

Ø высоко расположенные опухоли яичников не доступны для трансвагинального исследования в поздние сроки беременности;

Ø не применяется у женщин, не живущих половой жизнью.

В норме при ультразвуковом исследовании матка имеет грушевидную форму, уплощенную в переднезаднем размере. Эхоплотность миометрия оценивается как низкая и не меняется в разные фазы менструального цикла. Размеры матки ши­роко варьируют в зависимости от возраста и состояния репродуктивной сис­темы. Для правильного определения длины, переднезаднего размера матки и толщины эндометрия используют продольное сечение матки, при котором от­ражение от эндометрия и слизистой цервикального канала должно визуализи­роваться на всем протяжении. В репродуктивном периоде размеры матки мак­симальны и составляют: длина — 3,6-5,9 см, переднезадний размер — 2,8-4,5 см, ширина — 4,6-6,2 см.

Рис-1. Трансабдоминальное сканирование. Продольное сечение.

Рис-2. Трансвагинальное сканирование. Продольное сечение. Матка.

Измерение длины и толщины матки осуществляется на продольных эхограммах. Длина измеряется от наиболее удаленной точки тела до внутреннего зева, расположенного в области угла между телом и шейкой. Измерение толщины проводится в средней части тела между наиболее удаленными точками задней и передней стенок. Ширина матки измеряется на поперечных эхограммах в сечении перпендикулярном тому, на котором производится измерение толщины. При исследовании матки обязательно оценивается состояние эндометрия (толщина, структура, соответствие фазе и дню менструального цикла). Наибо­лее информативно измерение толщины эндометрия (переднезадний размер М-эхо), максимальное значение которого к концу секреторной фазы составля­ет 13-15 мм. К моменту овуляции (поздней пролиферации) толщина эндометрия соответствует 8-9 мм. При исследовании эндометрия в постмено­паузе необходимо применение только трансвагинальной эхографии, так как при незначительной толщине иволютивного эндометрия (до 5 мм) транс­абдоминальное УЗИ является недостаточно информативным и не дает возможности оценить его структуру. В качестве как скринингового, так и мониторингового метода оценки эндометрия хорошо зарекомендовало себя определение эндометриально-маточного коэффициента(ЭМК)с использованием трансвагинального датчика. Этот коэффициент представляет собой отношение толщины эндометрия (ТЭ) к величине переднезаднего размера матки и дает возможность более объективно оценивать состояние эндометрия. У женщин репродуктивного возраста ЭМК в норме составляет 0,24±0,06, а при гиперпластических процессах — превышает 0,3.

Яичники при поперечном сканировании визуализируются справа и слева от матки. Редко оба яичника одновременно видны в одной и той же плоскости. Для объективной оценки характера яичника необходима полипозиционная эхолокация каждого из них в отдельности с чередованием поперечной, продольной и косых плоскостей, вплоть до получения оптимального изображения. Яичник лоцируется как мягкотканое образование низкой эхоплотности. Структура неоднородная за счет мелких жидкостных образований (фолликулов) в диаметре от 2 до 6-7 мм и более в зависимости от фазы менструального цикла.

Рис-3. Крупные яичники у здоровой женщины. Я-яичники. М – матка. МП – мочевой пузырь.

Прогностическими признаками овуляции являются: наличие доминантного фолликула диаметром более 17 мм; выявление в доминантном фолликуле яйценосного бугорка; двойной контур вокруг доминантного фолликула; фрагментарное утолщение, неровность внутреннего контура доминантного фолликула. Эхографически овуляция сопровождается либо полным исчезновением доминантного фолликула, либо уменьшением его размера с деформацией структуры стенок и резким изменением внутреннего содержимого - оно превращается из анэхогенного в структуру средней эхогенности. Достаточно характерным признаком овуляции является появление жидкости в дугласовом пространстве.

При обнаружении в малом тазу новообразований используется стандартизованный алгоритм их описания, учитывающих их локализацию, подвижность, определение трех линейных размеров с последующим расчетом объема, форму, контур, особенности строения и толщины стенок, звукопроводимость, внутреннюю эхоструктуру.

Рис-4. В-режим. Трансвагинальное сканирование. Яичник с доминантным фолликулом.

Выявление патологических процессов в матке должно сопровождаться фиксацией изменений строения миометрия, обычно имеющих диффузный или очаговый характер. При описании этих процессов используются обычные термины – эхонегативный и эхопозитивный. В последнем случае гипо-, изо- или гиперэхогенность структуры определяется путем визуального сравнения эхогенностью неизмененного миометрия матки, выступающего в качестве своеобразного эталона.

Соногистерография (SIS)

SIS является быстрым и безболезненным УЗИ, используется в ситуациях, когда есть изменения в эндометрии (слизистой оболочки) матки и шейки матки. Под контролем УЗИ в полость матки вводится физиологический раствор и проводится исследование.

Показаниями для проведения соногистерографии являются предположение о патологических изменениях в полости матки, такие как полипы эндометрия, подслизистые фиброзные опухоли и синехии, выявленных при обычном трансвагинальном УЗИ.

Рис. 5. Схема проведения эхогистероскопии.

Опти­мально проводить эхогистероскопию на 10-13 день менструального цикла. Целесообраз­нее вводить физиологический раствор с по­мощью специального внутриматочного бал­лонного катетера или при помощи катетера Фоллея, что позволяет исключить обратный отток и ограничиться минималь­ным количеством вводимого эхоконтраста (рис.5). После обработки вульвы и фиксации шейки матки в полость матки вводят катетер. Далее введением физиологического раствора производят рас­ширение баллона, расположенного на конце катетера. Баллон при правильном располо­жении должен прилежать к области внут­реннего зева шейки матки, что контролиру­ется трансвагинальной или абдоминальной эхографией. Доста­точным количеством вводимого эхоконтрас­та считается такое количество, когда по­лость матки расширена от цервикального ка­нала до дна при продольном сканировании и от одной боковой стенки до другой при поперечном сканировании.

Преимущества метода:

Ø не имеет противопоказаний;

Ø низкая стоимость;

Ø быстрота получения результата и, следовательно, большая пропускная способность;

Ø отсутствие лучевой нагрузки;

Ø возможность использования в качестве скринингового метода.

Недостатки метода:

Ø операторозависимость и субъективизм метода;

Ø невозможность проведения количественной оценки плотности тканей.