Ивашевская Р.Ф., Разумова Р.Р., ХалмуратоваК.Ж., Зверева А.Н.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

АО «Медицинский университет Астана»

Ивашевская Р.Ф., Разумова Р.Р., ХалмуратоваК.Ж., Зверева А.Н.,

«ВИЗУАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В

АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ»

Учебное пособие.

Астана 2016г.

УДК 618-073(075.8)

ББК 57.1:53.433я73

В 41

Рецензенты:

1. Г.У. Ахмедьянова –зав.кафедры акушерства и гинекологии №1 АО «МУА»к.м.н., профессор.

2. Г.Г. Мустафина – КФ «UniversityMedicalCenter»ННЦМД д.м.н.

3. Е.В. Белогривцева – врач-эксперт, зав. отделением ультразвуковой диагностики ГКП на ПХВ ПЦ №1 г. Астана

В 41 Визуальные методы диагностики в акушерстве и гинекологии: учебное пособие / Р. Ф. Ивашевская, Р. Р. Разумова, К. Ж. Халмуратова, А. Н. Зверева; АО «Медицинский университет Астана».- Астана,2016. – 91с.

ISBN 0000-00.00

В учебное пособие изложены вопросы визуальной диагностики, используемые в акушерской и гинекологической практике. В данном издании содержатся разделы по ультразвуковой диагностики, рентгенологической диагностики, методы функциональной диагностики, используемые при беременности и в гинекологической практике.

Пособие предназначено для студентов, врачей интернов, резидентов, магистрантов и докторантов медицинских вузов, врачей практического здравоохранения.

УДК 618-073(075.8)

ББК 57.1:53.433я73

Утверждено и рекомендовано к изданию Учебно-методическим советом при АО «Медицинский университет Астана» в качестве дополнительной учебной литературы.

Протокол №.__ от «___» _______ 20 г

@Коллектив авторов, 2016г

Список сокращений.

17-КС- 17 кетостероиды

АКТГ- адренокортикотропный гормон

БПД- бипариетальный диаметр

БТ- базальная температура

БЧСС- базальная частота сердечных сокращений

ГСГ- гистеросальпингография.

ЖКТ- желудочно-кишечный тракт

ЗВУР- задержка внутриутробного развития

ИР- индекс резистентности

ИС- индекс созревания

ОК- оральный контрацептив

КИ- кариопикнотический индекс

КТ- компьютерная томография

КТГ- кардиотокография

КТР- копчико-теменной размер

ЛГ- лютеинизирующий гормон

МЕ- международные единицы

МРТ- магнитнорезонансная томография

Мгц- мегагерц

ММ- миома матки

НСТ- нестрессовый тест

ПИ- пульсационный индекс

СПИД- синдром приобретенного иммунодефицита

ТЭ- толщина эндометрия

УЗИ- ультразвуковое исследование

ФСГ- фолликулостимулирующий гормон

ЦДК- цветовое допплеровское картирование

ЧСС- частота сердечных сокращений

ЧССП- частота сердечных сокращений плода.

ЭИ- эозинофильный индекс

ЭМК- эндометриально- маточный коэффициент

HU-единицы Хаусфилда

MSI- мультисредовое сканирование

ОГЛАВЛЕНИЕ

1.СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………… 3

2.ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………. 5

3.УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ……………. 7

3.1 УЗИ органов малого таза……………………………………………. 7

3.2 Соногистерография………………………………………………… 10

3.3 3Д-4Д УЗИ…………………………………………………………… 12

3.4 УЗИ диагностика пороков развития плода………………………. 14

3.5 Допплерометрия…………………………………………………… 18

3.6 Кардиотокография………………………………………………… 24

4. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ……. 45 4.1Гистеросальпингография…………………………………………. 45

4.2 Рентгенография черепа и турецкого седла……………………..... 54

4.3 Определение костного возраста………………………………….. . 55

4.4 Маммография……………………………………………………… . 57

4.5 Компьютерная томография………………………………………. 60

4.6 Магнитно-резонансная томография……………………………... 63

5. ТЕСТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ………….. 67

5.1 Исследование шеечной слизи…………………………………… 67

5.2Кольпоцитологическое исследование…………………………… 69

5.3 Базальная температура ………………..……………………….... 72

5.4 Изучение состояния эндометрия….……………………………. 74

5.5 Проведение гормональных проб……………………………….. 76

6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ................................................................................ 79

7. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ……………………………………….. 81

8. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………… 90

ВВЕДЕНИЕ

Проблема женского здоровья является одной из стержневой в программе развития здравоохранения во всем мире. Она включает широкий спектр изучения самых разных сторон жизни женщины – психологического и эндокринного статуса, состояния гениталий, молочных желез, наблюдение женщин во время беременности.

В диагностике патологии женской половой сферы принимают участие акушеры-гинекологи, рентгенологи, врачи ультразвуковой диагностики, онкологи, эндокринологи, психологи и другие. Своевременное и адекватное диагностическое исследование с применением современных методов помогает в правильной постановке диагноза для назначения адекватного лечения.

С приходом нового тысячелетия стало очевидным, что ультразвуковая диагностика стала неотъемлемой частью врачебного наблюдения за репродуктивным здоровьем женщин и выявления у них акушерской и гинекологической патологии. Еще одним новым направлением стало широкое использование в акушерстве методов допплерографии для исследования фето-плацентарного и маточно-плацентарного кровотоков, кровотока в сосудах плода и особенностей его изменения, а в гинекологической практике – для изучения кровоснабжения эндометрия, миометрия матки, яичников и онкологических процессов.

Рентгенологические методы остаются широко распространенными методами исследования, это, прежде всего, относится к гистеросальпингографии (ГСГ), которая давно используется в гинекологической практике для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки. Широко используется в гинекологической практике рентгенографическое исследование черепа,для диагностики нейроэндокринной патологии. Маммография – рентгенография молочной железы без применения контрастных веществ. Ее производят на рентгеновских установках, специально предназначенных для этой цели, – так называемых маммографах. Лучевое изображение молочной железы может быть получено также с помощью сонографии, термографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Компьютерная томография (КТ) в гинекологической практике применяется как дополнительный метод исследования при необходимости дифференциальной диагностики патологии внутренних половых органов - гнойных воспалительных опухолей придатков матки, яичниковых новообразований, внематочной беременности, пороков развития половой системы и опухолей гипофиза. С помощью этого метода можно получить срез исследуемого органа в любой заданной плоскости, пространственное представление об органе, имеющегопатологические очаги размером до 0,5-1,0 см. Получаемые при исследовании изображения структур не накладываются друг на друга. КТ может дать информацию, недоступную другим методам исследования, а лучевая нагрузка при ней ниже, чем при других рентгенологических процедурах.

За последние годы в диагностике гинекологических заболеваний широко применяется неинвазивный метод исследования — МРТ. МРТ обеспечивает отличную визуализацию органов малого таза благодаря высокому относительному контрасту мягких тканей, практически полной неинвазивности.

Тесты функциональной диагностики, используемые для оценки гормонального состояния репродуктивной системы, до сих пор не утратили своей ценности. С помощью этих методов определяется насыщенность организма эстрогенами(кольпоцитология, изучение свойств цервикальной слизи) иналичие овуляции (базальная температура, изучение соскоба эндометрия).Тесты просты в выполнении и могут применяться в динамике на протяжении нескольких менструальных циклов.

Знание этих методов исследования и определение показаний к их применению поможет врачу поставить правильный диагноз и выбрать тактику ведения пациентки.

УЗИ органов малого таза

Ультразвуковое исследование (УЗИ) – неинвазивный метод, не создающий лучевой нагрузки, который является идеальным методом визуализации во время беременности и в гинекологической практике акушер-гинекологов. Благодаря эволюционному совершенствованию ультразвуковых технологий за последние годы сегодня мы обладаем рядом уникальных методов УЗИ, использование которых зависит от поставленных задач перед акушером-гинекологом и цели исследования. Применяемые сегодня технологии и методы включают абдоминальное и трансвагинальное УЗИ, 2D-сканирование, исследование в M-режиме, допплерометрию и цветное допплеровское картирование, энергетическое цветное допплеровское исследование и 3D,4D ультразвуковое исследование.

Современное УЗИ во время беременности требует по меньшей мере сканирования в режиме реального времени с использованием абдоминального датчика, функционирующего в частотном ряду 3–5 МГц и калиброванного к скорости звука 1540 м/с. Датчик должен обеспечить ширину изображения 9,5 см при глубине 6 см, а система должна обеспечить как минимум 16 уровней серого цвета. Записывающее оборудование должно состоять из фотоаппарата или 35-миллиметровой камеры, видеопринтера или устройства для записи видеокассеты. Влагалищный датчик рекомендуется для исследования в ранние сроки беременности. В настоящее время все системы УЗИ, предназначенные для использования в акушерстве и гинекологии, оборудованы трансвагинальными датчиками. Трансвагинальное УЗИ используется в основном в I триместре беременности. Оно может использоваться в эти сроки для раннего обнаружения нормальной или нарушенной маточной беременности (особенно при ретрофлексии матки, так как в данном случае ее полость более отдалена от передней брюшной стенки), ранней диагностики многоплодной беременности, эктопической беременности и пороков развития эмбриона. В гинекологической практике трансвагинальное сканирование используется для выявления аномалий развития матки или объемных образований матки и придатков.

Преимущества трансвагинального исследования:

Ø выполняется при пустом мочевом пузыре;

Ø более высокое разрешение изображения в сравнении с абдоминальным сканированием, так как органы малого таза всегда в пределах зоны фокуса датчика (особенно при ретрофлексии матки);

Ø качество изображения не зависит от петель кишечника, толщины подкожной клетчатки или рубцов брюшной стенки;

Ø панорамное сканирование дает широкий обзор малого таза.

Недостатки этого метода исследования:

Ø непривычный угол визуализации, требующий зрительной и пространственной адаптации при исследовании органов малого таза;

Ø средние и верхние отделы брюшной полости не могут быть исследованы при трансвагинальном исследовании, таким образом, метод (в отличие от специального детального исследования) не может быть использован для рутинного мониторинга роста и анатомии плода во II и III триместрах;

Ø высоко расположенные опухоли яичников не доступны для трансвагинального исследования в поздние сроки беременности;

Ø не применяется у женщин, не живущих половой жизнью.

В норме при ультразвуковом исследовании матка имеет грушевидную форму, уплощенную в переднезаднем размере. Эхоплотность миометрия оценивается как низкая и не меняется в разные фазы менструального цикла. Размеры матки ши­роко варьируют в зависимости от возраста и состояния репродуктивной сис­темы. Для правильного определения длины, переднезаднего размера матки и толщины эндометрия используют продольное сечение матки, при котором от­ражение от эндометрия и слизистой цервикального канала должно визуализи­роваться на всем протяжении. В репродуктивном периоде размеры матки мак­симальны и составляют: длина — 3,6-5,9 см, переднезадний размер — 2,8-4,5 см, ширина — 4,6-6,2 см.

Рис-1. Трансабдоминальное сканирование. Продольное сечение.

Рис-2. Трансвагинальное сканирование. Продольное сечение. Матка.

Измерение длины и толщины матки осуществляется на продольных эхограммах. Длина измеряется от наиболее удаленной точки тела до внутреннего зева, расположенного в области угла между телом и шейкой. Измерение толщины проводится в средней части тела между наиболее удаленными точками задней и передней стенок. Ширина матки измеряется на поперечных эхограммах в сечении перпендикулярном тому, на котором производится измерение толщины. При исследовании матки обязательно оценивается состояние эндометрия (толщина, структура, соответствие фазе и дню менструального цикла). Наибо­лее информативно измерение толщины эндометрия (переднезадний размер М-эхо), максимальное значение которого к концу секреторной фазы составля­ет 13-15 мм. К моменту овуляции (поздней пролиферации) толщина эндометрия соответствует 8-9 мм. При исследовании эндометрия в постмено­паузе необходимо применение только трансвагинальной эхографии, так как при незначительной толщине иволютивного эндометрия (до 5 мм) транс­абдоминальное УЗИ является недостаточно информативным и не дает возможности оценить его структуру. В качестве как скринингового, так и мониторингового метода оценки эндометрия хорошо зарекомендовало себя определение эндометриально-маточного коэффициента(ЭМК)с использованием трансвагинального датчика. Этот коэффициент представляет собой отношение толщины эндометрия (ТЭ) к величине переднезаднего размера матки и дает возможность более объективно оценивать состояние эндометрия. У женщин репродуктивного возраста ЭМК в норме составляет 0,24±0,06, а при гиперпластических процессах — превышает 0,3.

Яичники при поперечном сканировании визуализируются справа и слева от матки. Редко оба яичника одновременно видны в одной и той же плоскости. Для объективной оценки характера яичника необходима полипозиционная эхолокация каждого из них в отдельности с чередованием поперечной, продольной и косых плоскостей, вплоть до получения оптимального изображения. Яичник лоцируется как мягкотканое образование низкой эхоплотности. Структура неоднородная за счет мелких жидкостных образований (фолликулов) в диаметре от 2 до 6-7 мм и более в зависимости от фазы менструального цикла.

Рис-3. Крупные яичники у здоровой женщины. Я-яичники. М – матка. МП – мочевой пузырь.

Прогностическими признаками овуляции являются: наличие доминантного фолликула диаметром более 17 мм; выявление в доминантном фолликуле яйценосного бугорка; двойной контур вокруг доминантного фолликула; фрагментарное утолщение, неровность внутреннего контура доминантного фолликула. Эхографически овуляция сопровождается либо полным исчезновением доминантного фолликула, либо уменьшением его размера с деформацией структуры стенок и резким изменением внутреннего содержимого - оно превращается из анэхогенного в структуру средней эхогенности. Достаточно характерным признаком овуляции является появление жидкости в дугласовом пространстве.

При обнаружении в малом тазу новообразований используется стандартизованный алгоритм их описания, учитывающих их локализацию, подвижность, определение трех линейных размеров с последующим расчетом объема, форму, контур, особенности строения и толщины стенок, звукопроводимость, внутреннюю эхоструктуру.

Рис-4. В-режим. Трансвагинальное сканирование. Яичник с доминантным фолликулом.

Выявление патологических процессов в матке должно сопровождаться фиксацией изменений строения миометрия, обычно имеющих диффузный или очаговый характер. При описании этих процессов используются обычные термины – эхонегативный и эхопозитивный. В последнем случае гипо-, изо- или гиперэхогенность структуры определяется путем визуального сравнения эхогенностью неизмененного миометрия матки, выступающего в качестве своеобразного эталона.

Соногистерография (SIS)

SIS является быстрым и безболезненным УЗИ, используется в ситуациях, когда есть изменения в эндометрии (слизистой оболочки) матки и шейки матки. Под контролем УЗИ в полость матки вводится физиологический раствор и проводится исследование.

Показаниями для проведения соногистерографии являются предположение о патологических изменениях в полости матки, такие как полипы эндометрия, подслизистые фиброзные опухоли и синехии, выявленных при обычном трансвагинальном УЗИ.

Рис. 5. Схема проведения эхогистероскопии.

Опти­мально проводить эхогистероскопию на 10-13 день менструального цикла. Целесообраз­нее вводить физиологический раствор с по­мощью специального внутриматочного бал­лонного катетера или при помощи катетера Фоллея, что позволяет исключить обратный отток и ограничиться минималь­ным количеством вводимого эхоконтраста (рис.5). После обработки вульвы и фиксации шейки матки в полость матки вводят катетер. Далее введением физиологического раствора производят рас­ширение баллона, расположенного на конце катетера. Баллон при правильном располо­жении должен прилежать к области внут­реннего зева шейки матки, что контролиру­ется трансвагинальной или абдоминальной эхографией. Доста­точным количеством вводимого эхоконтрас­та считается такое количество, когда по­лость матки расширена от цервикального ка­нала до дна при продольном сканировании и от одной боковой стенки до другой при поперечном сканировании.

Преимущества метода:

Ø не имеет противопоказаний;

Ø низкая стоимость;

Ø быстрота получения результата и, следовательно, большая пропускная способность;

Ø отсутствие лучевой нагрузки;

Ø возможность использования в качестве скринингового метода.

Недостатки метода:

Ø операторозависимость и субъективизм метода;

Ø невозможность проведения количественной оценки плотности тканей.

Допплерометрия

Эффект Допплера основан на изменении частоты сигнала при отражении от движущихся предметов, по сравнению с первоначальной. При этом регистрируется сигнал в виде допплеровского спектра, то есть идет «подсчет» колебаний с разными частотами за определенный временной промежуток и отображение его в виде светящихся точек разной интенсивности, которая зависит от количества частиц, движущихся с одной скоростью. Так как эффект Допплера позволяет с большой точностью оценивать скорости движения, в ультразвуковой (УЗ) диагностике он используется для оценки кровотока в сосудах. Такое исследование называется допплерометрия, или УЗИ Допплера, и может проводиться в двух режимах:

Ø Постоянный волновой (идет постоянное излучение ультразвуковых сигналов)

Ø Импульсный (излучение идет циклами импульсов).

Кроме этого, возможно использование цветового допплеровского картирования (ЦДК), заключающегося в регистрации скоростей кровотока, кодируемых разными цветами, и накладываемых на обычное двумерное УЗИ-изображение. Получающиеся изображения называются картограммами.

Рис.8 Показатели допплерометрии

Допплерометрия получает все более широкое распространение в акушерстве, так как позволяет при помощи неинвазивной (атравматичной, бескровной) процедуры УЗИ определить состояние беременной женщины и плода.

Система мать-плацента-плод является уникальной и существует только 9 лунных или 10 акушерских месяцев. Ее физиологическое состояние и развитие обеспечивается за счет формирования третьего круга кровообращения, который соединяет мать и плод на весь период беременности. Оценка гемодинамики в этой системе является очень важной для своевременной диагностики патологии, как со стороны матери, так и со стороны плода. УЗИ Допплера дает достаточно полную информацию о состоянии кровотока в сосудах матки, плаценты и плода. Данный метод исследования не может использоваться в качестве скрининговогов ввиду воздействия большей мощности излучения, чем при обычном УЗИ.

Показания к проведению допплерометрии:

Ø Со стороны матери:сахарный диабет, артериальная гипертензия, заболевания почек, сосудистой системы, преэклампсия.

Ø Отягощенный анамнез: сведения, полученные от женщины о предыдущих беременностях (внутриутробная гибель плода, ЗВУР, преэклампсия).

Ø Со стороны плода: многоплодная беременность, маловодие, задержка внутриутробного развития — ЗВУР, преждевременное созревание плаценты.

УЗИ Допплера обычно начинают с изучения маточно-плацентарного кровотока (кровотока в маточных артериях). Исследование проводится с обеих сторон, так как в большинстве случаев, нарушение кровотока регистрируется только с одной стороны. Для оценки скоростей кровотока в маточных сосудах обычно используется такой параметр, как индекс резистентности (ИР):

ИР= (С – Д)/ С

где С – максимальная систолическая скорость кровотока;

Д – конечная диастолическая скорость кровотока.

Изучать гемодинамику в сосудах принято исходя из систолы и диастолы сердца. Систола – сокращение левого и правого желудочков сердца с выбросом крови в аорту и легочной ствол. Диастола – расслабление сердечной мышцы в интервале между сокращениями (систолой). Причем, ИР рассчитывается в нескольких кардиоциклах, а потом выводится среднее значение. Далее начинает формироваться плацента. По мере прогрессирования беременности изменяется и сосудистое русло: стенки спиральных артерий матки теряют свою мышечную и эластическую оболочку, сосуды становятся нечувствительны к прессорным (повышающим давление в сосуде за счет его сокращения) эндогенным (внутренним) агентам. Этот процесс полностью заканчивается к 16 неделям беременности, когда полностью формируется низкорезистентный (малочувствительный) бассейн маточно-плацентарной системы. Поэтому допплерометрию ранее проводить неинформативно, и оптимально начинать исследование с 20-24 недель беременности. Нормы индекса резистентности представлены в таблице 2.

Таблица 2. Нормы индекса резистентности маточных артерий.

Срок беременности, недели	5 процентиль	50 процентиль	95 процентиль
	0,37	0,52	0,70
	0,36	0,51	0,69
	0,36	0,50	0,68
	0,36	0,50	0,68
	0,35	0,50	0,67
	0,35	0,49	0,66
	0,35	0,49	0,65
	0,34	0,48	0,64
	0,34	0,48	0,64
	0,34	0,47	0,63
	0,34	0,46	0,62
	0,34	0,46	0,61
	0,34	0,45	0,61
	0,34	0,45	0,59
	0,34	0,45	0,59
	0,33	0,45	0,58
	0,33	0,44	0,58
	0,33	0,44	0,57
	0,33	0,44	0,57
	0,33	0,43	0,57
	0,32	0,43	0,57

Нарушения в маточно-плацентарно-плодовой системе возникают из-за неправильной имплантации плодного яйца и дальнейшего развития плаценты, когда изменения спиральных артерий происходят не в полном объеме. Нарушения при УЗИ Допплера в маточных артериях проявляются как снижение диастолического компонента (превышение 95 процентиля от норм ИР). Важным преимуществом допплерографии является возможность на основании ИР во втором триместре спрогнозировать нарушения плодово-плацентарного кровотока в третьем триместре.

После изучения маточных артерий, исследуются артерии пуповины и сосуды плода (аорта и средняя мозговая артерия). Это необходимо для совокупной оценки тяжести нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод, а также понимания компенсаторных возможностей (приспособительная реакция организма в ответ на действие повреждающего фактора). Средняя мозговая артерия исследуется при помощи цветового допплеровского картирования. Показания для исследования плодово-плацентарного кровотока, в общем, схожи с показаниями для исследования кровотока в маточных артериях (плюс резус-конфликт, неиммунная водянка плода, ВПР, аномалии сосудов пуповины, патологические типы кардиотокограмм и другие).Для оценки плодово-плацентарного кровотока используется ряд индексов:

Ø ИР.

Ø Систоло-диастолическое отношение: СДО = С/Д

Ø Пульсационный индекс: ПИ= (С — Д)/М, где М – средняя скорость кровотока.

В норме кровоток одинаков в обеих артериях пуповины (каждая артерия несет кровь примерно к половине плаценты, поэтому разность показателей должна насторожить врача в плане односторонних нарушений в сосудистой сети). Нормальные показатели ИР артерий пуповины представлены в таблице 3.

Таблица 3. Нормы индекса резистентности артерий пуповины.

Срок беременности, недели	5 процентиль	50 процентиль	95 процентиль
	0,63	0,74	0,84
	0,62	0,73	0,83
	0,61	0,72	0,82
	0,60	0,71	0,82
	0,59	0,70	0,81
	0,58	0,69	0,80
	0,58	0,68	0,79
	0,57	0,67	0,79
	0,56	0,66	0,78
	0,55	0,65	0,78
	0,54	0,64	0,77
	0,53	0,63	0,76
	0,52	0,62	0,75
	0,51	0,61	0,74
	0,49	0,60	0,73
	0,48	0,59	0,72
	0,46	0,58	0,71
	0,44	0,57	0,70
	0,43	0,56	0,69
	0,42	0,55	0,68
	0,41	0,54	0,67

Кардиотокография.

Кардиотокография (КТГ) - это метод функциональной оценки состояния плода во время беременности и в родах на основании регистрации частоты его сердцебиений и их изменений в зависимости от сокращений матки, действия внешних раздражителей или активности самого плода. КТГ в настоящее время является неотъемлемой частью комплексной оценки состояния плода наряду с ультразвуковым исследованием и допплерометрией. Такое наблюдение за сердечной деятельностью плода значительно расширяет возможности диагностики состояния плода, как во время беременности, так и в родах, и позволяет эффективно решать вопросы рациональной тактики их ведения.

Сердечную деятельность плода регистрируют специальным ультразвуковым датчиком с частотой 1.5 - 2.0 Мгц, работа которого основана на эффекте Допплера. Этот датчик укрепляют на передней брюшной стенке беременной женщины в области наилучшей слышимости сердечных тонов плода, которую предварительно определяют с помощью обычного акушерского стетоскопа. Датчик генерирует ультразвуковой сигнал, который отражается от сердца плода и вновь воспринимается датчиком. Электронная система кардиомонитора преобразует зарегистрированные изменения интервалов между отдельными ударами сердца плода в мгновенную частоту его сердечных сокращений, рассчитывая количество ударов в минуту на момент исследования.Изменения частоты сердечных сокращений отображается прибором в виде светового, звукового, цифрового сигналов и графического изображения в виде графика на бумажной ленте. В современных приборах для КТГ предусмотрен специальный пульт, с помощью которого беременная может самостоятельно фиксировать движения плода. Сокращения матки и движения плода отображаются прибором в процессе исследования в нижней части бумажной ленты в виде кривой линии.

Рис.9 - КТГ

При выполнении КТГ одновременно с записью сердечной деятельности плода регистрируют сократительную активность матки специальным датчиком, который фиксируют на передней брюшной стенке беременной женщины в области дна матки. При расшифровке записи КТГ и оценке взаимосвязи полученных данных с состоянием плода следует исходить из того, что полученная запись отражает, прежде всего, реактивность нервной системы плода и состояние его защитно-приспособительных реакций на момент исследования.

Изменения сердечной деятельности плода только косвенно свидетельствуют о характере патологических процессов, происходящих в организме плода. Однако нельзя отождествлять результаты, полученные при анализе записи КТГ, только с наличием той или иной степени выраженности кислородной недостаточности (гипоксии) у плода.

Таким образом, КТГ является всего лишь дополнительным инструментальным методом диагностики, а информация, получаемая в результате исследования, отражает только небольшую часть сложных изменений, происходящих в системе мать-плацента-плод. Полученную при исследовании с помощью КТГ информацию необходимо сопоставлять с клиническими данными и результатами других исследований, так как две похожие записи с почти одинаковыми диагностическими характеристиками могут иметь совершенно различное диагностическое значение для разных плодов.

Условия получения достоверной информации о состоянии плода на основании данных КТГ.

Кардиотокографическое исследование проводится в положении беременной на спине, на левом боку или сидя в удобном положении.Использовать КТГ можно не раньше, чем с 32 недель беременности. К этому времени формируется взаимосвязь между сердечной деятельностью и двигательной активностью плода, что отражает функциональные возможности нескольких его систем (центральной нервной, мышечной и сердечно-сосудистой). К 32-й неделе беременности происходит также становление цикла активность-покой плода. При этом средняя продолжительность активного состояния составляет 50-60 мин, а спокойного - 20-30 мин. Более раннее использование КТГ не обеспечивает достоверности диагностики, так как сопровождается получением большого количества ложных результатов.

Первостепенное значение в оценке состояния плода имеет период его активности. Важно, чтобы за время выполнения КТГ была зафиксирована хотя бы часть периода активности плода, сопровождаемого его движениями. С учетом спокойного состояния плода необходимая общая продолжительность записи должна составлять 40-60 мин, что сводит к минимуму возможную ошибку в оценке функционального состояния плода. С одной стороны, существует мнение о недостаточной информативности КТГ в диагностике нарушений состояния плода, о чем свидетельствует немалое количество ложноположительных результатов в группе с патологическими изменениями на кардиотокограмме. По другим данным точность прогноза удовлетворительного состояния новорожденных совпала с результатами КТГ более чем в 90% случаев, что указывает на высокую способность метода в подтверждении нормального состояния плода. Однако, на самом деле информативность метода во многом зависит от способа интерпретации полученных при исследовании данных.

Для анализа кардиотокографической кривой с 26 недель беременности необходимо использовать автоматический анализ, который позволяет оценивать такие параметры, которые невозможно учесть при визуальной интерпретации. Эта особенность компьютерной обработки дает возможность расширить сроки проведения исследования. Компьютерный анализ параметров, недоступных при визуальной оценке кардиотокограмм, позволяет исключить субъективную интерпретацию записи и добиться высокой воспроизводимости результатов. Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное сокращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации). Необходимо продолжать запись КТГ первоначально не менее 20 минут, если по истечению этого промежутка акцелераций не было, продолжить еще 20 минут.

Таблица 4. Параметры КТГ

Параметры	НормальнаяКТГ	Угрожающая КТГ	Патологическая КТГ
Базальный ритм уд/мин	110-160	100-109, 161-180	Менее 100, более 180
Вариабельность базального ритма уд/мин (средняя)	6-25	Более 25	Амплитуда менее 5 или вариабельность отсутствует
Акцелерации за 30-40 мин.	спорадические	1-2 или отсутствие при сохранной вариабельности	Отсутствие, при регистрации монотонного, низковариабельного или синусоидального ритма
Децелерации	Нет или неглубокие, вариабельные, ранние	Глубокие пролонгированные вариабельные (до 3-х мин.) или 1-2 поздние единичные	Поздние, неблагоприятные вариабельные (более 70 уд. в 1 мин. и продолжительностью более 60 сек.)
Действие	Динамическое наблюдение до родов	Динамический контроль КТГ ежедневный	Общая оценка ситуации, дальнейшее обследование, в некоторых случаях родоразрешение

Расшифровказаписикардиотокографии.

На основные составляющие кардиотокограммы (вариабельность, акцелерации, децелерации) большое влияние оказывает срок гестации (таб.4). Как правило, кардиотокограммы, записанные в сроки 30-32 недели и после 36 недель беременности, имеют разную диагностическую значимость. С учетом физиологических процессов у плода (покой-бодрствование) длительность записи кардиотокограммы может быть от 30 до 60 минут. Следует учитывать прямое влияние лекарственных средств, принимаемых беременной. Безусловно, оценке подлежит только качественно записанная ("читаемая") кардиотокограмма с минимальным количеством артефактов. Следует помнить о возможности наложения материнской кардиограммы на кардиотокограмму плода. Важное значение при оценке сократительной активности матки имеет анализ параметров токограммы, таких как амплитуда сокращений, продолжительность сокращений и частота маточных сокращений. Для оценки состояния плода используется метод подсчета шевелений плода, регистрируемых на кардиотокограмме как короткие, пикообразные изменения на токограмме. Оценивается число шевелений плода за определенное время (время регистрации КТГ). Например, в антенатальной оценке состояния плода шевеления плода оцениваются по балльной системе, использующиеся в дальнейшем в диагностике нарушений состояния плода.

Основные показатели оценки кардиотокограмм:

Ø базальный ритм

Ø вариабельность

Ø акцелерации

Ø децелерации

Ø синусоидальный ритм

Ø ламбдавидный ритм

Базальная частота сердечных сокращений (БЧСС) плода является средней от частоты числа сердечных сокращений плода за определенный промежуток времени, в промежутках между схватками, без учета акцелераций и децелераций. Минимальная продолжительность записи КТГ, в течение которой можно судить о базальном ритме, равна 10 мин. Размах колебаний базального ритма не выходящий за пределы физиологической нормы, составляет от 120 до 160 в минуту.

Рис.10.Кардиотокограмма. Вариант нормы.

На рисунке 10 видно увеличение базального ритма выше 160 является легкой тахикардией, а выше 180 - выраженной тахикардией.
Снижение базального ритма ниже 120 свидетельствует об умеренной брадикарди