Базисные разделы для повторения

Разделы «Регуляция менструального цикла», «Дисфункциональные маточные кровотечения». Учебник «Гинекология» под ред. Л.В. Василевской, с. 13-31, с. 142-149.

Лекции по курсу гинекологии

4.2. Содержание обучения.

Рак эндометрия - одно из наиболее распространенных злокачественных новообразований, составляет 20% всех раковых опухолей у женщин.

Заболеваемость раком эндометрия за последние 10 лет увеличилась на 53%. В проблеме профилактики рака эндометрия большое значение имеет своевременное выявление и терапия гиперпластических процессов эндометрия.

4.2.1. Патогенез.

Бохманом Я.В. была обоснована концепция о двух основных патогенетических вариантах гиперпластических процессов и рака эндометрия.

I патогенетический вариант наблюдается у 60-70% больных и характеризуется гиперэстрогенией, сочетающейся с нейро-обменно-эндокринным синдромом (сахарный диабет, ожирение, гипертоническая болезнь). Клинический симптомокомплекс проявляется в ановуляторных маточных кровотечениях, бесплодии, позднем наступлении менопаузы, сопровождается гиперплазией тека-ткани яичников в сочетании с феминизирующими опухолями яичников и синдромом Штейна-Левенталя.

При II патогенетическом варианте, отмеченном у 30-40% больных, указанные эндокринно-обменные нарушения выражены нечетко или вообще отсутствуют. Характерно сочетание фиброза стромы яичников и атрофии эндометрия, на фоне которого возникают полипы, атипическая гиперплазия и рак.

4.2.2. Гиперпластические процессы эндометрия.

Согласно гистологической классификации ВОЗ (1975), гиперпластические процессы эндометрия подразделяются на 3 основные типа:

1. железистая или железисто-кистозная гиперплазия

2. полипы эндометрия

3. атипическая гиперплазия или аденоматоз

Железистую гиперплазию эндометрия и полипы (железистые, железисто-фиброзные, фиброзные) относят к доброкачественным (фоновым) процессам.

Атипическую гиперплазию эндометрия и аденоматозные полипы в любом возрасте следует рассматривать как предраковые заболевания.

Основными клиническими проявлениями гиперпластических процессов эндометрия служат маточные кровотечения (мено и/или метроррагия), межменструальные кровянистые выделения. возможен вариант малосимптомного или бессимптомного течения гиперпластических процессов эндометрия.

4.2.3. Диагностика гиперпластических процессов основывается на проведении:

- УЗ-исследования матки влагалищным датчиком (М-эхо до 5 мм и более) в постменопаузе

- цитологического исследования аспирата из полости матки

- гистероскопии

- раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки полости матки с последующим гистологическим исследованием соскобов

- радионуклеидного исследования с фосфором (во II фазе -175±6%)

- гистерографии

- изучения стероидных рецепторов в эндометрии

4.2.4. Лечение гиперпластических процессов эндометрия.

Лечебная тактика при гиперпластических процессах зависит от патоморфологической характеристики эндометрия, возраста, патогенеза заболевания, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии.

Терапия в различные возрастные периоды складывается из остановки кровотечения и профилактики рецидива гиперпластического процесса.

Если в пубертатном периоде чаще проводится гормональный гемостаз (эстрогены, эстроген-гестагенные препараты в сочетании с симптоматической терапией), то в репродуктивном и климактерическом периодах гемостаз осуществляется путем раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки с обязательным гистероскопическим контролем до и после выскабливания с последующим гистологическим исследованием соскобов.

Лечение фоновых гиперпластических процессов (железисто-кистозная гиперплазия, железистые и железисто-фиброзные полипы).

В репродуктивном возрасте применяют:

I этап лечения.

1. Норколут, примолют-нор и др. по 5-10 мг с 16 по 25 день цикла.

Курс – 6 месяцев.

4. Гестагены:

- дюфастон по 10-20 мг в сутки с 16 по 25 день цикла

- 17-ОПК по 125-250 мг в/м на 14-й и 21-й дни цикла

- провера по 10 мг с 16 по 25 день цикла

- депо-провера по 200 мг в/м на 14-й и 21-й дни цикла

- депостат по 200 мг в/м на 14-й и 21-й дни цикла

- утрожестан по 200 мг в сутки с 16 по 25 день цикла

Курс лечения 3-6 месяцев

3. Эстроген-гестагенные препараты:

- нон-овлон, ановлар, бисекурин по 1 табл. с 5 по 25 дни цикла

Курс 3-6 месяцев.

II этап лечения.

При ановуляторном цикле с целью индукции овуляции назначают кломифен-цитрат, пергонал, прегнил и др.

В климактерическом периоде (46-55 лет) для лечения фоновых процессов используют следующие препараты:

1. Норколут, примолют-нор и др. по 10 мг с 5 по 25 дни цикла

Курс лечения – 6 месяцев.

2. Гестагены:

- 17-ОПК по 250 мг в/м 2 раза в неделю

- депо-провера по 200 мг в/м 1 раз в неделю

- провера по 10 мг с 5 по 25 дни цикла

- депостат по 200 мг в/м 1 раз в неделю

Курс лечения 6 месяцев.

3. Даназол по 400-600 мг ежедневно в течение 6 месяцев

4. Гестринон по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 месяцев

5. С целью меностаза женщинам старше 50 лет применяются андрогены (омнадрен, тестенат и др.)

Лечение предрака эндометрия (атипическая гиперплазия, аденоматозные полипы).

В репродуктивном возрасте применяют:

1. 17-ОПК по 500 мг в/м 3 раза в неделю в течение 2 месяцев, затем по 500 мгх2 раза в неделю (2 месяца) и по 250 мгх2 раза в неделю (2 месяца)

- депо-провера по 200-400 мг в/м 1 раз в неделю

- депостат по 200-400 мг в/м 1 раз в неделю

- норколут с 5 по 25 день цикла

Курс лечения 6 месяцев.

2. Даназол по 600 мг ежедневно – 6 месяцев

3. Гестринон по 2,5 мг 2 раза в неделю – 6 месяцев.

4. Тамоксифен по 20 мг с 5 по 25 день цикла. Препарат обладает антиэстрогенным эффектом.

Контроль за лечением: эхография - через 3, 6, месяцев, цитологическое исследование аспирата из полости матки раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопией - через 3 и 6 месяцев.

Женщинам в климактерическом периоде при атипической гиперплазии (предраке) предпочтительно хирургическое лечение – экстирпация матки с придатками.

При наличии противопоказаний к операции допустимо длительное (до 1 года) применение гестагенов (17-ОПК, депо-провера). В последние годы используется криодеструкция и аблацио эндометрия (лазерная или электродиструкция эндометрия).

Диспансерное наблюдение за больными с гиперпластическими процессами эндометрия осуществляется в течение 12-24 месяцев с динамическим эхографическим скрининг-контролем, цитологическим исследованием аспирата. По показаниям проводится раздельное диагностическое выскабливание слизистой полости матки.

4.2.5. Рак эндометрия.

Рак эндометрия чаще всего встречается в перименопаузе (50-60 лет)

Классификация рака тела матки (Минздрав, 1985 г):

- 0 стадия – преинвазивная карцинома (атипическая гиперплазия)

- I стадия – опухоль ограничена телом матки, регионарные метастазы не определяются

- I-а стадия – опухоль ограничена эндометрием

- I-б стадия – инвазия в миометрий до 1 см

- I-в стадия – инвазия в миометрий более 1 см, но нет прорастания серозной оболочки

- II стадия – опухоль поражает тело и шейку матки, регионарные метастазы не определяются

- III стадия – опухоль распространяется за пределы матки, но не за пределы малого таза

- III-а стадия – опухоль инфильтрирует серозную оболочку матки и/или имеются метастазы в придатках матки и/или в регионарных лимфатических узлах таза

- III-б стадия – опухоль инфильтрирует клетчатку таза и/или имеются метастазы во влагалище

- IУ-а стадия – опухоль прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку

- IУ-б стадия – отдаленные метастазы.

Клиника:

1. Мено-метроррагии у менструирующих женщин, кровотечения в постменопаузе

2. Боли внизу живота и пояснично-крестцовой области

3. Жидкие водянистые бели, пиометра

Диагностика и определение стадии.

См. диагностику гиперпластических процессов эндометрия.

Дополнительные методы обследования:

- экскреторная урография

- цистоскопия

- ректороманоскопия и ирригоскопия

- R-графия грудной клетки

- лимфангиография

Лечение.

Выбор метода лечения зависит от возраста больной, стадии процесса, гистотипа опухоли, патогентического варианта.

Одной из особенностей лечения рака эндометрия является применение прогестагенов (17-ОПК по 500 мг ежедневно или депо-провера по 500 мг через день) в сочетании с антиэстрогеном (тамоксифен 40 мг ежедневно) в течение 2-3 недель перед операцией или лучевым лечением.

В дальнейшем, если при повторном гистологическом исследовании выявляется чувствительность опухоли к прогестагенам, гормонотерапия продолжается после завершения хирургического и лучевого лечения.

У больных при I стадии с высокодифференцированным железистым раком используется гормонотерапия до и после операции (экстирпация матки с придатками).

При низкодифференцированном раке 1 стадии показан комбинированный метод лечения – расширенная экстирпация матки по Вертгейму (или в модификации Бохмана) с последующим облучением, возможно дооперационное облучение. При противопоказаниях к операции больным проводится сочетанная лучевая терапия.

При II - III стадии рака методом выбора является или комбинированный метод лечения или сочетанная лучевая терапия.

Лечение IУ стадии рака по индивидуальному плану (облучение таза, длительное назначение прогестагенов, полихимиотерапии, симптоматическая терапия).

Лечение рецидивов заболевания включает в себя облучение, химиотерапию и гормональную терапию.

4.2.6. Профилактика.

1. Ежегодные профилактические осмотры женского населения 2 раза в год.

2. Рациональное ведение пациенток группы риска по развитию предрака и рака эндометрия:

- позднее наступление менопаузы

- нарушение менструального цикла (ДМК)

- эндокринное бесплодие

- синдром Штейна-Левенталя

- фолликулярные кисты яичников

- гормоноактивные опухоли

- эндокринные нарушения (ожирение, сахарный диабет)

4.3. Краткие методические указания к работе на практическом занятии.

План работы.

4.3.1. Беседа с пациенткой:

- сбор данных гинекологического анамнеза – особенности менструальной и генеративной функции, наличие гинекологических заболеваний

- сбор соматического анамнеза (наличие сахарного диабета, ожирения, гипертонической болезни)

4.3.2. Объективный осмотр.

- осмотр молочных желез

- пальпация живота

- осмотр шейки матки в зеркалах

- взятие мазков на атипию путем аспирационной биопсии

- ректо-вагинальное исследование

4.3.3. Оценка данных лабораторного обследования.

- УЗИ органов малого таза

- мазок на атипию

- результаты гистологического исследования соскобов

- анализ крови

4.3.4. Обосновать клинический диагноз.

4.3.5. Выбор метода лечения.

4.4. Список литературы.

1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л.-1988.-с. 275-340.

2. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М.-1998.-с. 504-510

3. Учебник гинекологии под ред. Л.Н. Василевской. М.-1985.-с. 230-240.

4.5. Этапы самооценки уровня усвоения.

4.5.1.Тестовые задания.

1. Для II патогенетического варианта рака эндометрия характерно

1. атрофия эндометрия

2. стойкая ановуляция в анамнезе

3. ожирение и/или сахарный диабет

4. гиперплазия тека-ткани яичника

5. высокая степень дифференцировки опухоли

2. К предраку эндометрия относится

1. железисто-кистозная гиперплазия

2. железистый полип

3. атипическая гиперплазия

4. децидуальный метаморфоз

5. фиброзный полип

3. Основным клиническим симптомом рака тела матки является

1. бесплодие

2. ациклические кровотечения

3. контактные кровотечения

4. хроническая тазовая боль

5. нарушение функции соседних органов

4. Для лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста применяют

1. андрогены

2. конъюгированные эстрогены

3. низкодозированные эстроген-гестагенные препараты

4. гестагены

5. утеротоники

5. Основным методом диагностики предрака эндометрия является

1. гистероскопия

2. УЗ-исследование (трансвагинальное)

3. гистологическое исследование соскоба эндометрия

4. цитологическое исследование аспирата из полости матки

5. гистеросальпингография

6. Из гистологических форм рака в эндометрии наиболее часто встречается

___________________________.

7. Для лечения атипической гиперплазии применяют

1. овестин

2. депо-провера

3. климен

4. три-регол

5. конъюгированные эстрогены

8. Основным методом лечения больных раком эндометрия III стадии является

1. гормональная терапия

2. комбинированное лечение

3. комплексное лечение

4. сочетанная лучевая терапия

5. хирургическое лечение

9. Опухоль распространяется на тело и шейку матки, что

соответствует ______________ стадии рака тела матки.

10. К препаратам с антигонадотропным действием относится

1. кломифен

2. профази

3. даназол

4. золадекс

5. марвелон

4.5.2. Целевые задачи.

Больная 54 лет обратилась с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Постменопауза 4 года. АД – 160/95 мм рт. ст. Масса тела 96 кг, рост – 152 см.

В зеркалах: слизистая влагалища атрофична, легко ранима, шейка чистая, из канала шейки матки скудные кровянистые выделения.

P. V. Матка обычных размеров, придатки не определяются.

А. Наиболее вероятен диагноз

1. дисфункциональное маточное кровотечение

2. атрофический кольпит

3. рак тела матки

4. рак шейки матки

5. гранулезоклеточная опухоль яичника

В. Для уточнения диагноза необходимо произвести дополнительное

исследование

1. раздельное диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием соскоба

2. лапароскопию

3. УЗ-исследование

4. гистеросальпингографию

5. пункцию брюшной полости через задний свод влагалища

С. Укажите наиболее рациональную тактику врача женской консультации

1. поставить больную на диспансерный учет с посещением через 3-4 месяца

2. назначить гемостаз комбинированными эстроген-гестагенными препаратами

3. провести гемостаз андрогенами

4. направить больную на консультацию к онкологу

5. госпитализировать больную в гинекологический стационар

Больная 45 лет поступила с жалобами на беспорядочные кровянистые выделения из половых путей. Нарушение цикла в течение 3 лет. За этот период трижды проводилось диагностическое выскабливание, последнее – год назад.

В соскобах – железисто-кистозная гиперплазия с полипозом. В течение 6 месяцев получала лечение - (17-ОПК) по 250 мг). АД – 170/110 мм рт.ст. Масса тела 102 кг, рост – 156 см.

В зеркалах: шейка матки чистая, из цервикального канала умеренные кровянистые выделения.

P. V. Тело матки обычных размеров, подвижное, безболезненное. Придатки не определяются.

А. Наиболее вероятен диагноз

1. рак тела матки

2. гормональная опухоль яичника

3. рецидив гиперпластического процесса эндометрия

4. рак цервикального канала

5. аденомиоз

В. Для уточнения диагноза необходимо произвести дополнительное исследование

1. УЗ-исследование

2. гистеросальпингография

3. расширенная кольпоцервикоскопия

4. гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием

5. лапароскопия

С. Выберите метод лечения

1. назначение пролонгированных гестагенов, депо-провера, 17-ОПК

2. экстирпация матки без придатков

3. назначение антигонадотропинов

4. экстирпация матки с придатками

5. назначение оральных контрацептивов (эстроген-гестагенных)

4.5.3. Эталоны ответов

Тестовые задания

1. 1 6. аденокарцинома

2. 3 7. 2

3. 2 8. 4

4. 4 9. II

5. 3 10. 3

Целевые задачи

1. А-3 В-1 С-5

2. А-3 В-4 С-2

Тема: ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ

5.1. Цель занятия.

Ознакомить студентов с современной классификацией и клиникой опухолей яичников, систематизировать знания по диагностике, лечению и профилактике данной патологии.

Студент должен знать:

- классификацию опухолей яичников

- особенности клинического течения

- осложнения кист и опухолей яичников

- методы диагностики

- особенности терапии в зависимости от гистотипа опухоли

Студент должен уметь:

- собрать общий и гинекологический анамнез

- провести осмотр шейки в зеркалах, бимануальное исследование

- составить план обследования больной

- произвести пункцию брюшной полости через задний свод (на фантоме)

- интерпретировать данные УЗ-исследования

- провести дифференциальную диагностику

- конструкцию диагноза

- наметить план лечения больной

Для усвоения тематики настоящего занятия необходимо повторить:

- анатомические особенности строения яичников (учебник «Акушерство» под ред. Э.К. Айламазяна, 1997, с.33-41)

- общие и специальные методы исследования гинекологических больных (учебник «Гинекология» под ред. Л.Н. Василевской, М., 1985, с.40-64)

5.2. Содержание обучения

Опухоли яичников наблюдаются в различные возрастные периоды жизни женщины и составляют 25% опухолей женских половых органов.

Согласно современной международной гистологической классификации ВОЗ (1977) к наиболее часто встречающимся опухолям и опухолевидным образованиям яичников относятся следующие:

1. Эпителиальные опухоли

а) серозные (простая цистадненома и папиллярная цистаденома)

б) муцинозные

в) эндометриоидные

г) светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли

д) опухоли Бреннера

е) смешанные эпителиальные опухоли

ж) неклассифицируемые эпителиальные опухоли

2. Опухоли стромы полового тяжа: текома, фиброма, андробластомы, гранулезоклеточная.

3. Герминогенные опухоли: дермоидная киста, струма яичника

4. Опухолевидные образования

а) фолликулярные кисты

б) кисты желтого тела

в) параовариальные кисты

г) эндометриоидные кисты

Опухолевидные образования (кисты) встречаются в 34% случаев, истинные опухоли – в 66%.

Более половины из доброкачественных опухолей имеют кистозную форму.

5.3.1.Эпителиальные опухоли – составляют 80-90% от всех опухолей яичников.

Все эпителиальные опухоли делятся на доброкачественные, пограничные, злокачественные.

Среди эпителиальных опухолей наиболее часто встречаются серозные опухоли (48%).

Простая серозная (гладкостенная) цистаденома встречается чаще в возрасте 30-50 лет. Величина опухолей различна, обычно содержимое ее составляет серозную жидкость.

Папиллярная серозная цистаденома – характеризуется чаще всего двусторонним и интралигаментарным расположением опухолей.

Папиллярные опухоли делятся на: эвертирующие (сосочки располагаются только на наружной поверхности капсулы опухоли), инвентирующие (сосочки имеются только на внутренней поверхности капсулы) и смешанные (папилломы располагаются и на внутренней, и на наружной поверхности опухоли).

Средний возраст больных составляет 43,6 лет. В 50% случаев эти опухоли перерождаются в рак.

Муцинозные опухоли (15%) имеют вид многомерной кисты, выстланной высокопризматическим эпителием, обладающей способностью к слизеобразованию.

Преимущественно они бывают односторонние, часто очень больших размеров. Встречаются чаще всего в возрасте 46-55 лет.

Опухоль Бреннера представляет собой фиброэпителиальные опухоли, состоящие из стромы яичника и гнезд эпителиальных клеток переходного типа.

Величина опухоли, в основном, варьирует от нескольких миллиметров до величины головы взрослого человека.

Отдельные опухоли Бреннера обладают гормональной активностью, чаще эстрогенной, которая проявляется кровотечениями, однако, описаны опухоли с андрогенным эффектом.

5.2.2. Опухоли стромы полового тяжа.

Фиброма яичника встречается у 6,2-6,4% больных в возрасте старше 40 лет. Опухоль происходит из соединительной ткани. Морфологически ее трудно отличить от текомы яичников. Отличается медленным ростом, однако, при дистрофических изменениях размер опухоли может быстро увеличиваться.

Иногда фиброма яичника сопровождается синдромом Мейгса (асцит, гидроторакс, анемия).

Гормональноактивные опухоли данной группы описаны в методических указаниях «злокачественные опухоли яичников».

5.2.3. Герминогенные опухоли

Зрелая тератома (дермоидная киста) встречается в 8,1% случаев, может быть в любом возрасте, но чаще наблюдается в возрасте от 20 до 40 лет. Величина опухоли от куриного яйца до головки новорожденного. Имеет длинную тонкую ножку. Дермоид является однокамерной кистой, редко наблюдается многокамерное строение.

Наиболее часто находят в тератоме кожу и ее производные – сальные и потовые железы, зубы, зачатки глаза, части кишечной трубки и др.

Струма яичника по строению напоминает щитовидную железу в виде коллоидного зоба. У больных отмечаются симптомы гиперфункции щитовидной железы

5.2.4. Опухолевидные образования яичников.

Фолликулярная киста – составляет 30% всех доброкачественных образований яичников и встречается, в основном, в возрасте 20-45 лет. Фолликулярная киста представляет собой однокамерное (редко двухкамерное) тонкостенное кистозное образование, наполненное прозрачной жидкостью. Внутренняя поверхность кисты выстлана фолликулярным эпителием, кнаружи располагаются тека-лютеиновые клетки.

Кисты могут быть множественные и одиночные, максимальная величина которых достигает 8-10 см в диаметре.

Фолликулярные кисты возникают вследствие дефицита лютеинизирующего гормона (ЛГ), а также наблюдаются у женщин с воспалением придатков матки.

Киста желтого тела встречается у 2,7-5,1% женщин. Возраст больных колеблется от 16 до 50 лет. Киста желтого тела характеризуется наличием клеток желтого тела, располагающихся в стенке кисты в виде клеточного пласта.

В клетках стенки кисты происходят те же превращения, что и в менструальном желтом теле.

Киста желтого тела возникает в результате избыточной продукции ЛГ.

Параовариальная киста возникает из придатка яичника, располагающегося в мезосальпинксе. Обычно кисты бывают небольшой величины, овоидной формы, с гладкой поверхностью. Характерным является локализация сбоку и спереди от матки, межсвязочно.

5.2.5. Клиническая характеристика больных.

У больных с опухолями и опухолевидными процессами яичников отсутствуют характерные, специфически достоверные клинические симптомы, присущие какой-либо одной опухоли.

Однако, исследования последних лет опровергают распространенное мнение о бессимптомности заболевания.

1. Наиболее частой жалобой больных являются боли (31%) внизу живота, в поясничной области и паховых областях, носящие тупой, ноющий характер.

Боли возникают вследствие раздражения и воспаления серозных покровов, раздражения нервных окончаний, натяжения капсулы опухоли, нарушения кровоснабжения стенки опухоли.

У 4% больных боли носят приступообразный характер из-за перекрута ножки опухоли или разрыва капсулы опухоли.

2. У 24,5% женщин наблюдается нарушение менструального цикла, причем у некоторых больных патология менструальной функции имелась с момента наступления менархе.

3. Нарушение функций соседних органов в виде запоров и дизурических явлений отмечено в 10% случаев, чаще при опухолях больших размеров.

4. Часть женщин отмечает чувство тяжести внизу живота и увеличение его объема (рост опухоли, асцит).

5. Нарушение генеративной функции.

5.2.6. Методы диагностики опухолей и опухолевидных образований.

- опрос

- анамнез (менструальная и репродуктивная функции, наследственность)

- ректо-вагинально-брюшностеночное исследование

- УЗД

- допплерометрия

- компьютерная томография

- магнито-резонансная томография

- лапароскопия + биопсия

- пункция брюшной полости через задний свод

- определение тканевых онкомаркеров (Са-125)

5.2.7. Лечение больных.

При выявлении функциональных кист яичника рекомендуют гормональную терапию, направленную на подавление или нормализацию гонадотропной функции гипофиза (оральные контрацептивы, гестагены).

В неосложненных случаях можно проводить динамические наблюдения, т.к. ретенционные кисты яичников исчезают в течение 1-2 месяцев.

При рецидивирующих кистах некоторые авторы предлагают их пункцию под контролем трансвагинальной эхоскопии (ТВЭ) с использованием медикаментозного склерозирования стенки кисты.

Схема консервативного ведения больных с опухолевидными

образованиями яичников.

Этапы	Мероприятия
I	Динамическое наблюдение в течение 3-х месяцев
II	Противовоспалительная (рассасывающая) терапия – продигиозан, биогенные стимуляторы, лазеротерапия и др.
III	Пункция кистозных образований под контролем ТВЭ.

При осложненных кистах (разрыв капсулы, перекрут ножки) и при отсутствии эффекта от консервативной терапии, показано оперативное вмешательство в объеме энуклеации кисты, резекции яичника, тубоовариэктомии.

Удаление доброкачественных опухолей яичника является самой действенной профилактикой рака. Объем операции зависит от гистотипа опухоли и возраста больной.

При односторонней опухоли, благополучных данных эскресс-гистологии, возрасте женщины до 50 лет можно ограничиться односторонним удалением придатков матки. При наличии патологии во втором яичнике показана радикальная операция – надвлагалищная ампутация матки с придатками.

У женщин в возрасте 50 лет и старше в силу онкологической настороженности независимо от одно или двусторонности опухоли показана радикальная операция.

Резекция яичника допустима лишь в исключительных случаях у женщин детородного возраста при двустороннем поражении яичников доброкачественной опухолью.

5.2.8. Профилактика.

1. После резекции яичников целесообразно УЗИ-скрининг 2 раза в год в первый год, затем 1 раз в год.

2. После одностороннего удаления придатков матки по поводу истинных опухолей яичников периодичность осмотра на первом году 2 раза в год с УЗИ-скринингом и определением СА-125 в сыворотке, в последующие годы 1 раз в год.

3. При двусторонней овариэктомии показана заместительная гормонотерапия (цикло-прогинова, климен и др.)

5.3. Краткие методические указания к работе на практическом занятии.

План работы.

5.3.1. Беседа с пациенткой.

- сбор данных гинекологического анамнеза: особенности менструальной и генеративной функции, перенесенные гинекологические заболевания

- сбор соматического анамнеза

5.3.2. Объективный осмотр.

- осмотр молочных желез

- осмотр шейки матки в зеркалах

- ректо-вагинальное исследование

- пункция брюшной полости через задний свод

5.3.3. Оценка данных лабораторного обследования

- УЗИ органов малого таза

- ирригоскопия, гастродуаденоскопия

5.3.4. Выбор метода лечения

5.4. Список литературы

1. Бычков В.И., Селезнева Н.Д., Сергеев В,Н. Кисты и кистомы яичников.-М.Медицина,1969

2. Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика кистом яичников. Ж. Акуш. и гинек., 1986.- № 2..-, с.48-49

3. Козаченко В.Н. Пограничные опухоли яичников. Ж. Вест. Рос. ассоц. акуш. и гинек.-1996.-№3, сентябрь.-С.106-107

4. Селезнева Н.Д., Железнов Б.И. Доброкачественные опухоли яичников.-М. Медицина, 1985

5. Серов В.Н., Кудрявцева В.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников.-Москва.-1999.

6. Злокачественные опухоли яичников. Учебно-методическое пособие для студентов, 1999.

7. Видеофильм «Опухоли яичников».

5.5. Этапы самооценки уровня усвоения

5.5.1. Тестовые задания

1. К опухолевидным образованиям яичников относится

1. дермоидная киста

2. тубоовариальная опухоль

3. фолликулярная киста

4. серозная цистаденома

5. опухоль Бреннера

2. Из опухолей яичников наиболее часто подвергается малигнизации

1. фиброма

2. серозная опухоль

3. текома

4. тератома

5. муцинозная опухоль

3. Синдром Мейгса наблюдается при

1. зрелой тератоме

2. гранулезоклеточной опухоли

3. дисгерминоме яичника

4. фиброме яичника

5. дисгерминоме

4. Наиболее частым осложнением доброкачественных опухолей яичников является

1. перекрут связочного аппарата придатков матки

2. разрыв капсулы

3. нагноение содержимого

4. сдавление соседних органов

5. кровоизлияние в полость опухоли

5. Дермоидная киста иначе называется _______________________.

6. К гормональноактивной опухоли яичников относят

1. дисгерминому

2. тератому

3. текому

4. фолликулярную кисту

5. фиброму

7. Наиболее информативным методом диагностики опухолей яичника являются

1. бимануальное исследование в динамике

2. УЗ-исследование

3. гистеросальпингография

4. гистероскопия

5. лапароскопия

8. К эпителиальным опухолям яичника относится

1. тератома

2. андробластома

3. гранулезоклеточная опухоль

4. опухоль Бреннера

5. киста желтого тела

9. Основным методом лечения доброкачественной опухоли яичника

является

1. гормональное

2. полихимиотерапия

3. хирургическое

4. бальнеологическое

5. операция + химиотерапия

10. Андробластома развивается из

1. клеток Сертоли и Лейдига

2. клеток зрелой гранулезы

3. вальгардовых гнезд

4. тека-лютеиновых клеток

5. элементов первичных индифферентных половых клеток

5.5.2. Целевые задачи

1. Больная 32 лет доставлена в стационар с жалобами на острые боли внизу живота, рвоту, учащенное мочеиспускание. Заболела остро. Живот умеренно вздут, положительный симптом Щеткина. Температура тела 37,4°.

При влагалищном исследовании – тело матки плотное, подвижное, не увеличено, безболезненное; справа и спереди от матки пальпируется образование 7х6 см, тугоэластической консистенции, резко болезненное при смещении, слева придатки не определяются.

А. Диагноз.

1. кишечная непроходимость

2. почечная колика

3. апоплексия яичника

4. перекрут ножки опухоли яичника

5. тубоовариальный гнойник справа

В. Для уточнения диагноза целесообразно провести

1. гистеросальпингографию

2. трансвагинальную эхографию

3. экскреторную урографию

4. пункцию брюшной полости через задний свод

С. Тактика лечения больной

1. консервативная терапия (холод, антибиотики)

2. экстренное чревосечение, резекция правого яичника

3. экстренное чревосечение, удаление правых придатков матки

4. плановое чревосечение в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии

5. пункция образования под контролем УЗИ

2. Больная 38 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на периодически возникающие боли внизу живота, больше слева. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе: двое срочных родов, три медаборта, хроническое воспаление придатков матки.

Гинекологический статус: шейка матки чистая, матка не увеличена, безболезненна, слева пальпируется образование 10х12 см с гладкой поверхностью. тугоэластической консистенции, подвижное, безболезненное. Справа придатки не пальпируются. По УЗИ – стенка опухоли гладкая, толщиной до 3 мм.

А. Наиболее вероятен диагноз

1. тубоовариальный гнойник слева

2. миома матки с субсерозным ростом

3. опухоль левого яичника

4. опухоль кишечника

5. рак яичников

В. Наиболее вероятен гистотип опухоли

1. простая серозная цистаденома

2. фолликулярная киста

3. папиллярная цистаденома

4. фиброма яичника

5. муцинозная опухоль

С. Больной показана операция в объеме

1. сальпингоофорэктомия двусторонняя

2. надвлагалищная ампутация матки с придатками

3. резекция левого яичника

4. левосторонняя овариэктомия

5. пункция кисты

5.5.3. Эталоны ответов

Тестовые задания

1. 3 6. 3

2. 2 7. 5

3. 1 8. 4

4. 1 9. 3

5. зрелая тератома 10. 1

Целевые задачи

1. А – 4 В – 2 С - 3

2. А – 3 В – 1 С - 4

Рецензия

на учебно-методическое пособие по гинекологии

«Опухолевые процессы гениталий» для студентов

старших курсов лечебного факультета

Авторы проф. д.м.н. Т.Ю. Пестрикова

доц. к.м.н. К.С. Шустрова

Представленное на рецензию пособие посвящено одному из важнейших разделов гинекологии – опухолевые процессы гениталий.

Актуальность проблемы определяет частота опухолей, разнообразие гистотипов, большой процент малигнизации, затруднение ранней диагностики, неудовлетворительные результаты лечения.

Предлагаемое пособие предназначено для углубленного изучения вопроса, касающегося причин возникновения опухолей, их частоты, групп риска, методов диагностики и современных принципов терапии.

Содержательная часть пособия состоит из нескольких тем.

В первой теме изложены современные аспекты эндометриозов. Ясно и доступно изложены принципы диагностики и лечения указанной патологии. Вместе с тем, имеется ряд замечаний, так схема развития эндометриоза не объясняет внутренний эндометриоз (стр.4) и лишь частично дает представление о процессе. В разделе «Диагностика эндометриоза» (стр.8) целесообразно указать сроки проведения диагностических манипуляций (УЗИ, гистероскопии, ГСГ, кольпоскопии). Обоснованность некоторых методов обследования вызывает сомнение (гормоны, онкомаркеры). При изложении профилактики (стр.11) – медицинские осмотры вряд ли могут предупредить развитие заболевания, с моей точки зрения, необходимо снижать количество необоснованных инвазивных методов обследования.

Вторая тема «Миома матки», где отражены современные аспекты указанной патологии. В настоящее время предлагается заменить термин «миома» на «лейомиому» (стр.21).

На появление симптомов нарушения функции соседних органов влияет не только размеры узлов, но и их локализация. Не отражены такие вопросы, как дегенеративные изменения в узлах, миома и беременность.

Классификация изложена не полностью, необходимо дать гистологическую классификацию (простая, пролиферирующая, предсаркоматозная, саркома).

Третья тема «Фоновые процессы, предрак и рак шейки матки».

В данном разделе детально описаны вопросы патогенеза, классификации, методы диагностики и лечения патологии шейки матки.

Однако, необходимо использовать современную терминологию – пунктация, мозаика и пр., представить гистологическую классификацию рака шейки матки, указать анатомические формы, клинические группы, медицинскую и трудовую реабилитацию.

Четвертая тема «Гиперпластическ