Трудные пациенты» (по Н.А. Магазаннику)
Актуальность темы определяется тем, что в деятельности врача неизбежны конфликтные ситуации, и умение эффективно действовать в конфликте является необходимым навыком, влияющим на эффективность профессиональной деятельности
* «Неприятный» больной.
Случается, что некоторые пациенты вызывают у врача раздражение и неприязнь. Как же избавиться от таких чувств? Рассмотрим типичные случаи.
Больной при повторных визитах говорит, что ему не становится лучше. Вы ожидаете благодарности, которая льстит и лишний раз подтверждает ваше мнение о себе как о хорошем враче, но вместо этого возникает неприятное чувство «осечки». Напрасно вы ищете все новые способы лечения – по-прежнему видите унылую физиономию и слышите жалобы. При этом речь идет не о раке в последней стадии или другом неизлечимом заболевании (это особая тема), а о такой болезни, которая обычно поддается терапии. Врач досадно начинает сердиться, больной становится ему неприятен как свидетель его бессилия. «Господи, хоть бы он оставил меня в покое!». Как ни странно, больной продолжает обращаться именно к вам, хотя вроде бы без всякой пользы для себя. Вот это обстоятельство и содержит в себе разгадку. В самом деле, зачем больные обращаются к врачу? Большинство, естественно, что бы вылечиться от болезни. Однако бывают и другие причины.
При трудной, горестной или одинокой жизни человеку нередко хочется облегчить душу, он жаждет хотя бы видимости участия.
Есть другая категория больных. Для них каждый визит к врачу доказывает окружающим, что они серьезно больны и вынуждены постоянно лечиться. Среди них бывают эгоисты и люди, чрезмерно озабоченные своим здоровьем, которые регулярно обращаются к врачу. Однако часто за этим кроется неосознанное желание уйти от трудностей жизни, получить, так сказать, моральный больничный лист.
Иногда больной выводит врача из себя своей чрезмерной обстоятельностью и дотошностью, задает бесконечные вопросы, которые кажутся наивными. Такое поведение отражает его тревогу: он боится остаться наедине со своей болезнью и потому хочет запастись ответами на все возможные случаи. Листок с рекомендациями здесь также успокаивает больного: теперь у него есть спасительное руководство.
Итак, лицемерно скрывать антипатию к больному не стоит: это утомляет и вызывает раздражение, которое невольно проявляется во взглядах, жестах, словах; больной это чувствует, и атмосфера становится еще более тягостной. Гораздо разумнее и благороднее попытаться понять, в чем причина антипатии. Когда причина станет ясной, раздражение уйдет и вы снова обретете тот душевный покой и благожелательность, без которых доктору нельзя работать.
* «Упирающийся» больной (сопротивление выписке из стационара).
Большинство людей тяготится своим пребыванием в больничной обстановке: не говоря уже о собственном недуге и временной потере свободы, это сопряжено с повседневным зрелищем человеческих страданий, а то и смерти. Поэтому сообщение врача о предстоящей выписке обычно воспринимается с радостью. Однако из редко встречаются больные, на которых такая новость производит удручающее впечатление. В ответ они тотчас заявляют, что им вовсе не стало лучше, либо, что улучшение невелико и надо продлить лечение, либо предъявляют какие-то новые жалобы и требуют дополнительного обследования, либо в случае хронического заболевания просят задержать их в больнице до оформления инвалидности или до перевода в дом инвалидов и др.
Рассмотрим сначала причины и мотивы, побуждающие некоторых больных сопротивляться выписке.
1. Чаще это просто страх перед болезнью или ее возвратом. Ведь больница – это крепость, гарнизон которой днем и ночью оберегает больного от всех напастей и не дает болезни взять верх. Когда человек, уже привыкший к чувству безопасности, вдруг слышит, что «осада» снята и что можно покинуть «крепость», он невольно пугается. Ведь теперь придется самому бороться с болезнью и его уже не будут окружать люди в белых халатах...
2. Следующая причина сопротивления выписке – чрезмерные надежды, которые больной возлагает на стационарное лечение. Например, больной госпитализирован по поводу бронхиальной астмы. Терапия была успешной, уже несколько дней нет удушья. Невольно ему начинает казаться, что эти замечательные врачи могут все, даже избавить его полностью от этой проклятой астмы: если его полечат как следует (т.е. достаточно долго), то он совсем выздоровеет... Но мы-то знаем, что эта его мечта пока неосуществима, даже если продержать его в больнице полгода.
3. Больной не хочет выписываться и в том случае, если больничная обстановка, на его взгляд, лучше домашней. Так, одинокий инвалид, которому уже давно трудно обслуживать себя, невольно отдыхает, попав в больницу, где его не только лечат, но и кормят, поят, окружают заботой. Точно так же трудно возвращаться домой в семью старому человеку, если ему там не рады.
4. Наконец, изредка встречаются больные, не желающие уходить из больницы из-за чисто корыстных соображений. Так, пенсионер хочет побольше побыть в больнице, чтобы не тратить своей пенсии. В некоторых случаях длительная госпитализация позволяет больному пережить, переждать какой-то инфаркт дома или на работе либо помогает оформить пенсию.
* Невротические расстройства в общеврачебной практике
«... в процессе обучения в медицинском институте внимание как преподавателей, так и студентов направлено преимущественно на соматические болезни. ... Функциональные расстройства и неврозы рассматриваются бегло. У молодого врача невольно складывается впечатление, что, когда он начнет самостоятельную работу, главное – это не пропустить ранние стадии рака, туберкулеза, острого живота – т.е. лечить «настоящего больного».
Однако в повседневной жизни почти все больные оказываются «непонятными». Головная боль не укладывается ни в картину мигрени, ни менингита, ни невралгии тройничного нерва; при болях в животе нет симптомов язвенной болезни, холецистита, колита, непроходимости, перфорации... Английский врач Р. Гордон с юмором писал: «В первую же неделю я обнаружил, что большинство больных страдало от заболеваний, совершенно неизвестных медицинской науке. Меня озадачивали такие симптомы как «подкова давит на голову», «жаворонки в животе», «по спине бегают хорьки»».
3.2 Отсутствие контакта в практике врача как одна из причин конфликта [2]
«В основе наших действий лежат все процессы, которые служат для осмысления внешнего мира, а также чувства или эмоции, при помощи которых индивид реагирует на воздействия внешнего мира и которые мотивируют индивида к совершению определенных действий.
Отдельно следует рассмотреть следующие действия:
В случае амбитенденции мы одновременно испытываем возникающие параллельно, но действующие в противоположных направлениях импульсы воли, которые делают невозможным принятие какого-либо решения.
Автоматизмы – это все те действия, которые совершаются без подключения воли.
Командная автоматика – это рефлекторное выполнение приказаний.
При эхолалии или эхопраксии воспроизводится все услышанное или увиденное. Совершающий действия подобен зеркальному отражению.
Кривляние представляет собой бессмысленные движения и клоунские ужимки.
Гримасничанье – это беспричинное искажение выражения лица и демонстрирование гримас, т.е. бессмысленные мимические движения.
Логоклонией обозначают многократное повторение начальных слогов слов.
Логория представляет собой порывание к быстрой, безостановочной речи, когда при этом неясен какой-либо смысл или какая-нибудь взаимосвязь.
Манерничанье – это особые привычки в поведении, свидетельствующие о желании попозировать (покрасоваться).
Негативизм приводит к поведению, имеющему противоположное значение. В ответ на приглашение что-либо сделать автоматически делается обратное этому или вообще ничего. Если тому, кто страдает негативизмом, протянуть руку, то он отведет свою в сторону.
Неологизмы – это словесные преобразования (слова, придуманные тем или иным человеком). Если из таких неологизмов складываются целые предложения, то тогда их обозначают как искусственную, собственную или частную речь.
Пуэрилизм – это утрированное подражание детской манере говорить и себя вести.
Стереотипичностью обозначают частное повторение одно и того же бессмысленного движения или положения. Часто оно представляет собой рудимент прежде вполне разумного способа выражения. Речевые стереотипы обозначают как вербигерация. Мы можем различать стереотипичность действий и движений.
Тик представляет собою повторяющееся в одной и той же форме быстрое и непроизвольное подергивание какого-либо мускула, при котором нередко наблюдается и выразительный смысл.
Вынужденным действием считается такое, которое осознается как бессмысленное и воспринимается как доставляющее мучения, но которое, тем не менее, не могут в себе подавить».
И в завершение – притча на тему прессинга и агрессии.
Один богатый человек, который увлекался разведением боевых птиц, петухов, решил воспитать самого сильного национального чемпиона. Купил цыпленка, подающего надежды, нашел самого сильного учителя боевых птиц и сказал: ≪На тебе кандидата, сделай мне из него национального чемпиона. Любые деньги≫. Старик согласился, но сказал одно условие: ≪Не тревожь меня, пока я не скажу, что боец готов≫. Проходит три месяца, богачу неймется, хочется уже выступить на соревнованиях. Перезванивает старику, говорит: ≪Как, готов мой национальный чемпион?≫ – ≪Нет, – говорит учитель. – Знаешь, он вошел в силу, побеждает всех, но он сейчас постоянно агрессивен, бросается на всех в своем птичнике. Он зашугал даже нашего дворового пса. Мало того, он бросается на меня, когда я только подхожу к его клетке. Это плохой боец≫.
Удивился богач, но пока поверил. Проходит еще три месяца, опять перезванивает, говорит: ≪Теперь-то готов?≫ – ≪Нет, – говорит старик. – Я сейчас его выставил на все региональные бои, он практически все выиграл. Но он постоянно мобилизован, он постоянно насторожен, он постоянно готов либо атаковать, либо защищаться. Он насторожен даже по отношению к дуновению ветра или своей тени. Это отвратительный боец≫. Еще больше удивился богач. Наконец проходит еще три месяца, телеграмма от старика: ≪Приезжай, забирай своего национального чемпиона≫. Радостный богач приезжает в деревню, подходит к дому старика, говорит: ≪Давай скорее, я уже поставил ставки. Где мой победитель?≫ И старик выносит ему из глубины дома сидящего на жердочке тощего петушка, который, растопырив крылья, воздев клюв к небу, раскачивается и ни на что не реагирует. Богач его пальцем потыкал, рукой
поболтал – ноль эмоций. Говорит: ≪Кого ты мне воспитал? Что это за боец? Он
же ни на что не реагирует≫. На что старик сказал: ≪Ты прав. И немножко ошибаешься. Ты прав в том плане, что эта птица в этой жизни уже ни на что не
реагирует. Но любой другой петух, всего лишь издали увидев его, с криком бросается прочь. Это отличный боец≫.
Эта метафора очень хорошо отражает особенности работы с прессингом в переговорах. Если вы заранее защищены, если продумали, какие ходы можно совершить,
чтобы переломить ситуацию прессинга, вы готовы к организации переговоров. Несмотря
на жесткость прессинга, всегда помните ключевую фразу: «Если я знаю зачем, я сумею
выдержать любое “как?” . Мы с вами пришли вести именно переговоры» . Наша задача –
пошаговое продвижение к цели.
Есть хорошая фраза: «Умный всегда найдет выход из сложной ситуации, а мудрый
в нее не попадет». Наверное, нам сложно предсказать, когда и где мы попадем на тропу
войны в ситуации переговоров, но если такое случится, мы надеемся, что материалы этой книги позволят вам с честью выйти из подобных ситуаций._
[1] цит. по Рюкле Х. Ваше тайное оружие в общении. Мимика, жест, движение. – М., 1996)
[2] цит. по Рюкле Х. Ваше тайное оружие в общении. Мимика, жест, движение. – М., 1996)