Психоаналитическая семейная терапия

Любое общение с людьми – непрерывный процесс обучения и изменений.

Д. Фримен

Супружество и семья представляют собой ту социальную реальность, в которую включены большинство современных людей. На психологическом уровне семья ассоциируется с личными отношениями, любовью и привязанностью. Данные темы доминируют в материале большинства пациентов. Все, кто приходит в аналитический кабинет, так или иначе испытывают фрустрацию, связанную с любовью («любовный голод») в прошлом или настоящем, к себе или другим. Психоаналитическая терапия, подобно лучу прожектора, фокусируется на сфере бессознательных интрапсихических конфликтов, примиряя человека с его собственной психической реальностью.

Положительные результаты индивидуальной работы нередко растворяются, как только пациент возвращается в дисфункциональную семейную среду. Вопреки терапевтическим усилиям прогресс в лечении может не наблюдаться, поскольку семья пациента, оставшаяся за пределами аналитической ситуации, бессознательно препятствует любым изменениям. С другой стороны, имеют место случаи, когда в ходе индивидуальной терапии ухудшаются парные и семейные отношения. Психоаналитическая кушетка формирует доверительный альянс пациента с психотерапевтом, некий «психоаналитический брак», а благодаря эротическому переносу – в ряде случаев и скрытый любовный роман. Супруги, оставшиеся по ту сторону терапевтического кабинета, испытывают брошенность, зависть, ревность или освобождение от близости, означающие кризис супружеской интимности [28].

Неудивительно, что по мере становления психоанализа как метода оказания психологической помощи обнаружились его явные ограничения в работе с семьей и другими социальными группами. В связи с этим Сальвадор Минухин (1989 год) писал: «Мы поняли, что вырванный из социального контекста индивид – это мифическое чудовище, иллюзия, созданная нашими психодинамическими представлениями » [73. С. 358].

Семейная терапия появилась в 1940–1950-х годах. Десятки людей могут претендовать на роль ее основателей. Родоначальники семейной терапии по большей части были психиатрами, искавшими новые подходы к диагностике и лечению шизофрении, депрессии и других психических расстройств. Многие из инициаторов семейной терапии, такие как Натан Аккерман, Ян Алгер, Мюррей Боуэн, Лайман Уинн, Теодор Лидз, Израэл Цверлинг, Айвен Божормений-Неги, Карл Витакер, Дон Джексон и Сальвадор Минухин, имели предварительную психоаналитическую подготовку. Будучи увлеченными новаторами, они отказались от парадигмы психодинамики и обратились к новой динамике систем; некоторые из них, например Джексон и Минухин, довольно далеко отошли от своих психоаналитических истоков, другие, подобно Боуэну, Лидзу и Уинну, сохранили в своих работах явное влияние психоанализа [73].

В качестве исторических предпосылок семейной терапии выступили три, к тому времени уже достаточно развитые системы: психоанализ, кибернетическая теория систем и практика групповой работы. Подобно другим социальным практикам, семейная терапия прошла непростой путь, который с определенной долей условности может быть разделен на несколько исторических этапов.

1. Подготовительно-исследовательский этап, отказ от индивидуальной парадигмы (начало XX века – 1940-е годы).

2. Рождение семейной терапии и создание основных идей (1950-е годы).

3. Этап «взросления» и распространения, появление сотен семейных терапевтов (1960-е годы).

4. «Золотой век», или время расцвета школ семейной терапии, триумф харизматических личностей (1970 -1980-е годы).

5. Время критического пересмотра идей, возвращение к признанию важности роли индивидуальных изменений (1990-е годы).

6. Этап интеграции идей и методов (настоящее время).

За годы своего существования семейный подход оформился в относительно самостоятельную научно-практическую систему. В настоящее время под семейной терапией понимают совокупность теорий и методов, основанных на понимании людей в семейном контексте [28]. В формате психотерапии семья рассматривается как единая психологическая реальность, интерперсональная система, функционирующая по принципу круговой связи. Если обычный психотерапевт работает с индивидом (его переживаниями, фантазиями, прошлым опытом), то семейный терапевт фокусирует свое внимание на семье как на целостном образовании и отношениях. Семейная реальность описывается через системные характеристики, такие как структура семьи (состав, иерархия, подсистемы, коалиции); внутренние и внешние границы; стиль коммуникации; семейные роли; история брака и семьи; ценности; мифы и ритуалы; скрытая динамика отношений.

В зависимости от того, на какой семейной характеристике фокусируется внимание терапевта, выделяются различные виды семейной терапии: структурная (в фокусе внимания – структура и границы); интеракционная (коммуникация и роли); когнитивно-поведенческая (убеждения, навыки и умения); гуманистическая (смыслы и ценности); психоаналитическая (скрытая индивидуальная и групповая динамика). В силу определенных исторических причин в России наибольшее распространение получила системная семейная психотерапия, рассматривающая семью как живую систему в совокупности ее целостных характеристик (параметров семейной системы).

Семейный подход предполагает участие в терапевтической работе двух и более членов семьи. В зависимости от того, кто является объектом воздействия, выделяют три основные формы психотерапии: 1) парная (супружеская); 2) детско-родительская; 3) собственно семейная. Семейная терапия может быть самостоятельной формой психологической помощи, а также дополнительным методом работы, сопровождающим индивидуальную терапию. Она может проводиться в различных формах: например, один терапевт работает с парой или семьей одновременно; два терапевта работают параллельно с каждым из супругов (бифокальная терапия); один терапевт работает с несколькими семьями в рамках одной сессии (семейные группы) и т. д.

Примерно с начала 1990-х годов семейные терапевты вновь обратились к психоанализу. Возрождение интереса к психоаналитическому мышлению было связано с привлекательными для семейных терапевтов изменениями, когда на передние рубежи психоаналитического движения вышли теория объектных отношений и эго-психология, уделявшие принципиально иное внимание человеческим взаимоотношениям. Возвращению к психоанализу также способствовали изменения в самой семейной терапии, особенно растущая неудовлетворенность механистическими элементами кибернетической модели. Новые психодинамические подходы нашли множество сторонников, поскольку многие считали, что, хотя семейные терапевты открыли глубокие истины системных отношений, они необоснованно игнорировали факты глубинной психологии.

Главная проблема всегда заключалась в объективном противоречии между психоанализом и семейным подходом: если психоанализ – это теория и терапия отдельных личностей, а семейная терапия – это теория и терапия социальных систем, то возможно ли их объединение? На наш взгляд, вся история психоаналитической семейной терапии является попыткой более или менее успешного разрешения данной дилеммы [28].

Как объект исследования семья не интересовала Фрейда. В своих работах он рассматривал последнюю как среду, где люди в прошлом приобрели свои невротические конфликты. Описывая семейные отношения (например, в случае страдающего фобией маленького Ганса), Фрейд прежде всего интересовался анализом эдипова комплекса ребенка, но отнюдь не семейной динамикой [117].

В результате того, что в метапсихологии Фрейда не нашлось места для семейной теории, в первые годы семейной терапии психоаналитический подход признавался бесполезным. Семейная терапия находилась под властью кибернетического взгляда на семью как систему. Тем не менее деятельность психоаналитически ориентированных семейных терапевтов с самого начала вызывала всеобщее обсуждение.

Исторической базой психоаналитической семейной терапии по праву считается Тэвисток (Англия). В 1940-х годах Генри Дикс организовал в Тэвистокской клинике отделение семейной психиатрии, в котором группы социальных психиатров пытались примирить семейные пары, направленные туда по решению суда о разводе. К началу 1960-х годов Дикс уже применял теорию объектных отношений к исследованию и решению супружеских конфликтов. Также работая в Тэвистоке, Джон Боулби считал совместные семейные интервью важным дополнением к индивидуальной психотерапии [73].

В 1950–1960-х годах в американском психоанализе доминировала эго-психология (которая сосредоточена на интрапсихических структурах), в то время как теория объектных отношений (концентрирующаяся на интерперсональном анализе) господствовала за океаном в Британии. Эдит Джекобсон и Гарри Стэк Салливан были самыми влиятельными учеными, которые способствовали переходу американской психиатрии на интерперсональные позиции.

Натан Аккерман основал Институт семьи в Нью-Йорке, теперь носящий его имя. Его книга «Психодинамика семейной жизни», опубликованная в 1958 году, была первой работой, посвященной диагностике и лечению семей. Аккерман исходил из того, что поскольку люди живут вместе, их и лечить следует совместно. Свой метод Аккерман называл «щекотанием защит», подчеркивая важность вскрытия секретов и деструктивных защит [102].

Божормений-Неги создал центр семейной терапии в Психиатрическом институте Восточной Пенсильвании в 1957 году. Не менее важными для развития семейной терапии стали исследования семей шизофреников, проведенные в Национальном институте психического здоровья (Ирвинг Рикофф, Роберт Кохен, Джулиана Дэй, Лайман Уинн, а затем Родни Шапиро и Джон Циннер). В 1950–1960-х годах для описания патологических паттернов семейного взаимодействия были опубликованы серьезные работы, в которых вводились такие понятия, как псевдовзаимность, стереотипизация ролей, оперирование диссоциациями, делинеация. Но, вероятно, самым важным клиническим вкладом было применение концепции проективной идентификации (М. Кляйн, У. Бион) к семье как к группе.

В 1960-х годах Рикофф и Уинн ввели курс семейной динамики в Вашингтонской школе психиатрии, который привел к появлению программы обучения семейной терапии. К ним присоединились Шапиро, Циннер и Роберт Винер, а в 1975 году были также приглашены Джил Сэвидж (ныне Шарфф) и Дэвид Шарфф. К середине 1980-х годов Вашингтонская школа психиатрии под руководством Дэвида Шарффа стала одним из ведущих центров психоаналитической семейной терапии. В 1994 году супруги Шарфф покинули ее и основали собственный институт. Характерной особенностью их работы является четкая ориентация на объектные отношения и психоаналитический подход к семье [156, 157].

В настоящее время семейная терапия активно развивается, приобретая все более разнообразный опыт и собственную идентичность. В России большая часть семейных терапевтов продолжает придерживаться системного подхода, психоаналитическая семейная терапия пока еще не получила широкого распространения. Существуют проблемы как в профессиональной подготовке психоаналитически ориентированных семейных терапевтов, так и в процессе формирования профессионального сообщества. В последнее время наметились обнадеживающие тенденции. С 2005 года на базе Восточно-Европейского института психоанализа (Санкт-Петербург) организован и систематически проводится цикл переподготовки для врачей и психологов по направлению «Системно-динамическая семейная психотерапия», а также цикл усовершенствования по психоаналитически ориентированной парной терапии. Опыт обучения семейных терапевтов свидетельствует о повышении интереса специалистов к этому направлению, а также о возрастающем социальном спросе на данный вид психологической помощи.

По аналогии с индивидуальным анализом в рамках семейного подхода различают психоаналитическую и психодинамическую терапию . Первая основана на классической или современной психоаналитической теории, вторая – на ее дочерних модификациях, например трансактном анализе Эрика Берна или адлерианской семейной психотерапии.

С точки зрения организации психоаналитическая семейная терапия реализуется в трех основных формах: 1) терапия диадных отношений мать – дитя, основанная на теориях объектных отношений (например, в рамках теории сепарации – дифференциации М. Маллер); 2) групповая семейная терапия, основанная на классической теории, теории объектных отношений и эго-психологии (например, терапия «щекотанием защит» Натана Аккермана); 3) супружеская (парная) психоаналитическая терапия, базирующаяся на теории объектных отношений (например, терапия объектных отношений Шарфф).

Предметом психоаналитического исследования выступает семейное бессознательное , или скрытые аспекты семейной жизни. В соответствии с психоаналитическими представлениями истоки брачно-семейных отношений лежат в иррациональных процессах. Многое из того, чему мы ежедневно становимся свидетелями, непросто объяснить: как происходит выбор брачного партнера, почему влюбленность проходит, а идеализация партнера непременно сменяется его обесцениванием, почему люди оказываются вместе и почему для них становится невозможным быть вместе, почему в одних случаях дети в точности повторяют судьбу родителей, а в других – существенно отклоняются от родительского образца?

Бессознательные процессы (фантазии, защиты, конфликты) доминируют над сознательным контролем. Удачливы те, кому удается найти партнера с идентичными сознательными представлениями и бессознательными фантазиями о браке. По точному замечанию Генри Дикса, «мы вступаем в брак не с конкретным человеком, но с бессознательными фантазиями о нем » [73]. Если представления и ожидания супругов не совпадают, то возникают конфликты и непреодолимые трудности.

Работающие с семейными парами психоаналитики фокусируют свои исследования в следующих направлениях:

1) скрытая индивидуальная динамика – уровень семейной тревоги; переносы; доминирующие аффекты; фантазии; страхи; преобладающие защиты; повторяющиеся паттерны поведения; интрапсихические конфликты; симптоматическое поведение; жизненные сценарии;

2) история этих переживаний – личная и семейная;

3) то, как партнер вызывает эти переживания, – проективная идентификация;

4) скрытая групповая динамика – мотивация вступления в брак; семейная история (история брака); межпоколенное наследование какого-либо события или проблемы (развод в трех поколениях, синдром годовщины); «треугольники»; семейные мифы; семейные ритуалы;

5) то, как обстановка сеанса терапии и участие терапевта могут способствовать происходящему в семье – сопротивление терапии; реакции переноса; реакции контрпереноса; динамика терапии;

6) характер отношений в семье и терапии – тип отношений; степень конструктивности – деструктивности отношений; стиль коммуникации; способы выражения любви и агрессии; способы разрешения конфликтов; роли; сплоченность; сферы конфликтов и зоны, свободные от конфликтов.

В рамках семейного подхода также рассматривается вопрос об отношениях в норме и патологии.

Психоаналитическая модель нормального развития семьи содержит концепции, взятые из теории Фрейда, теории объектных отношений, эго-психологии. Согласно моделям Фрейда, психологическое благополучие зависит от: а) удовлетворения инстинктов; б) реалистичного контроля примитивных влечений; в) координации психических структур. Согласно теории объектных отношений, ключом к психологической согласованности являются достижение и сохранение психической целостности посредством установления достаточно хороших объектных отношений.

С точки зрения теории объектных отношений брак – это диалог внутренних (воображаемых ) объектов [28]. Режиссерами брачных отношений выступают не столько сами супруги, сколько их значимые другие из далекого и ближайшего прошлого. Точнее, не реальные люди из прошлого, но их воображаемые фигуры – частично неосознаваемые образы, или фантазмы . Последние предопределяют и выбор супруга, и сценарий развития отношений.

В «Очерках по теории сексуальности» З. Фрейд писал, что выбор объекта любви осуществляется по двум механизмам: по опорному типу мы выбираем партнера, напоминающего нам любящую (кормящую) мать или заботливого (поддерживающего) отца; по нарциссическому типу мы выбираем партнера, как мы сами или часть нас – какими мы были, есть или хотели бы стать [140]. Современные семейные терапевты внесли коррективы: выбор супруга происходит на основе не реальных родителей, но их фантазийных репрезентаций по двум основным принципам:

1) зеркальности – совпадения внутренних объектов и бессознательных фантазий;

2) комплиментарности – их полярности и взаимодополняемости. Примеры зеркальной позиции реальных отношений: у обоих супругов зависимые родители; оба единственные дети в семье; оба отвергались матерью и имеют плохой внутренний объект. Примеры комплиментарности реальных отношений: он – младший ребенок в семье, она – старший; у нее – зависимый от алкоголя отец, у него – подчеркнуто дистантный и независимый. Примеры зеркальности внутренних объектов: у обоих «злая преследующая мать»; оба имеют эдипальную фантазию о любви родителя противоположного пола. Примеры комплиментарности внутренних объектов: у нее – отвергающая холодная мать; у него – заботливая и жертвенная.

В 1921 году З. Фрейд указывал, что, когда мы влюбляемся, переоценка объекта любви заставляет нас делать неправильные суждения, основанные на идеализации . Кульминация влюбленности отражает избыток нарциссического либидо, так что объект нашей любви становится заменителем нашего недостижимого Эго-идеала, в результате чего наша идентичность начинает светиться в отраженном свете идеализированного спутника [126].

Влияние родительских фигур и отношений с ними (к ним) наиболее полно изучено в психоанализе. В то же время работа с супружескими парами показывает, что на отношения супругов в такой же степени могут оказывать воздействие и другие персонажи из их биографии. Например, женщины, вступая в повторный брак, нередко ищут не оптимально подходящего мужа для себя, а нового отца своему ребенку, что становится главной детерминантой удовлетворенности браком и его стабильности. Другой момент: если в первом браке отыгрываются в полной мере главные конфликты детско-родительских отношений, то повторные браки нередко заключаются под влиянием предыдущих браков для отыгрывания их неразрешенных супружеских конфликтов.

В последнее время чаще говорят о частичном совпадении и взаимозависимости бессознательных фантазий и осознаваемых представлений. Некоторые авторы называют это взаимной проективной идентификацией , другие – невротической комплементарностью, супружеским сговором, взаимной адаптацией, сознательными и бессознательными контрактами.

Важной причиной проблем взаимоотношений в семье является формирование у людей искаженных представлений друг о друге за счет приписывания одному человеку качеств, которыми обладал в прошлом значимый Другой (перенос). Наиболее часто мы проецируем на членов семьи качества первичных объектов – матери, отца, бабушки. Также нередко имеет место сиблинговый перенос.

На разных этапах брака активизируются различные бессознательные механизмы и защиты. Так, выбор брачного партнера осуществляется под влиянием расщепления образа значимых фигур на плохие и хорошие качества с последующей фиксацией на плюсах. При влюбленности воспроизводятся расщепление и идеализация (фиксация на положительных качествах и их переоценка). При длительном формировании отношений проявляются расщепление образа партнера, фиксация на минусах, проективная идентификация (побуждение партнера делать то, что делали ранее значимые Другие с тобой). Механизм расщепления целостного объекта на отдельные свойства с последующей фиксацией на каком-либо из них является ведущим как в позитивных процессах идеализации, идентификации супругов, так и в мучительных конфликтах и разочарованиях. Расщепление переживается как конфликт амбивалентности (сомнения, раздражение, двойственное отношение). В итоге именно оно оказывается повинно и в неудачном выборе парт нера, и в пресловутых «иллюзиях» партнеров, и в хронической неудовлетворенности браком, и в иррациональной любовной зависимости.

В результате перечисленных закономерностей интрапсихической динамики в браке с фатальным постоянством воспроизводятся прошлые конфликты супругов, привычные отношения и фиксированные сценарии.

На основе своей работы с шизоидными пациентами (1952 год) Фербейн разработал концепцию расщепления (сплиттинга). Его взгляд на расщепление заключается в том, что Эго индивида подразделяется на структуры , которые содержат: а) часть Эго; б) часть объекта; в) аффект, связанный с взаимоотношениями. Пример простейшей Эго-структуры: недовольство матери (внутренний объект) – ощущение собственной (часть Эго) плохости – тревога и вина (аффект).

Реальный (внешний) объект (супруг, родитель, ребенок) воспринимается одним из трех способов: как идеальный объект, дающий удовлетворение; как отвергающий объект, который вызывает негативный аффект (гнев); как возбуждающий объект, который вызывает сексуальное влечение.

В нормальной ситуации любящие родители являются объектами избирательной и частичной идентификации, при которой усваиваются только те черты, которые гармонируют с образом Я. Как отмечает О. Кернберг, «на самом деле главным источником эмоциональной глубины и благополучия является обогащение личной жизни путем избирательных, частичных идентификаций с людьми, которых мы любим и которыми восхищаемся в реальности без необходимости интериоризировать весь их опыт » [40].

Неудачная попытка ребенка сформировать цельное Эго и дифференцированную идентичность вызывает длительную и крайне эмоциональную привязанность к семье (симбиотические отношения). Эта зависимая привязанность препятствует способности человека сформировать собственную социальную и семейную жизнь. Это, говоря языком объектных отношений, объясняет спутанность , характерную для многих симптоматийных семей. В целом продиктованное страхом внутренних объектов стремление уйти от реальных отношений считается сейчас самой глубокой причиной психологических проблем в семье. При этом важно понимать, что объектные отношения изменяются в течение жизни. Иногда юношеская любовная травма определяет стиль последующих сексуальных отношений. С другой стороны, отыгрывание прежних объектных отношений с другими людьми может снижать остроту интрапсихического конфликта, достигая спонтанного самоисцеления.

Еще одним фактором, осложняющим выбор супруга и супружескую жизнь, является то, что люди обучены скрывать свои реальные потребности и чувства . Возникает ощущение фальши и обмана. Дональд Винникотт [18] назвал это явление фальшивым Я – дети ведут себя как настоящие ангелы, притворяясь теми, кем они в действительности не являются. Во время процесса ухаживания оба партнера полны желания угодить друг другу и поэтому выставляют себя в наилучшем свете. Мощные потребности в зависимости, нарциссизм и непокорные импульсы могут отойти на второй план до свадьбы, но чужую роль трудно и невозможно играть долго. Постоянное пребывание друг с другом приводит к тому, что супруги проявляются в истинном свете с последующим неизбежным разочарованием.

Как и отдельные личности, семьи могут проходить от одной стадии к другой, не решив полностью проблем предыдущего периода. Поэтому во время одной или нескольких стадий жизненного цикла в семьях могут существовать разнородные связи (фиксации). Во время стресса семья не только повторно переживает старые конфликты, но и возвращается к старым моделям их разрешения.

Интересна трактовка супружеских соглашений, предложенная Сагером (1981 год): брак как контракт. В его интерпретации каждый контракт имеет три уровня осознания: 1) сформулированный, хотя и не всегда услышанный; 2) осознаваемый, но не сформулированный, обычно из-за опасений гнева или неприятия, и 3) бессознательный. Каждый ведет себя так, будто его партер должен знать все условия контракта, и испытывает горечь и гнев, если другой не живет согласно этим принципам [73].

Семейные мифы выполняют ту же функцию в семье, упрощая и искажая реальность. Мифы защищают членов семьи от определенных болезненных истин и служат для того, чтобы помешать раскрыть неприятные факты. Типичным является миф о хорошей семье (все делают вид идеальной ситуации, тщательно скрывая от себя и от окружающих людей истинные проблемы).

В наиболее общем виде целью психоаналитической семейной терапии является освобождение членов семьи от бессознательных ограничений, которые мешают им развиваться и получать удовлетворение от совместной жизни. Другие варианты: обнаружение деструктивных защит и их преобразование (Аккерман); сепарация – дифференциация (Маллер); достижение безопасной близости (Боуэн); баланс между способностью отдавать и принимать (Божормений-Неги); нейтрализация и интеграция агрессивных и либидозных потребностей (Надельсон).

К более конкретным задачам (и одновременно этапам ) терапии можно отнести :

1) снятие тревоги и связанного с ней сопротивления;

2) определение наиболее конфликтных зон;

3) выявление и проработку деструктивных паттернов поведения супругов;

4) освобождение подавленных аффектов;

5) обнаружение примитивных и укрепление зрелых защитных реакций (особенно проективной идентификации);

6) вскрытие и выражение подавленных потребностей и влечений;

7) исследование и понимание бессознательных фантазий супругов и их переносов;

8) восстановление границ (установление оптимальной интенсивности взаимодействия);

9) достижение более дифференцированных и зрелых форм функционирования.

Показаниями для терапии выступают : трудно контролируемые супружеские и семейные конфликты; повторяющиеся негативные события (например, измены); невротические расстройства и психосоматические расстройства у детей или у супругов, если они появились в ходе семейной жизни; симптоматическое поведение, например пищевые аддикции или химические зависимости, поддерживаемые созависимым поведением членов семьи.

Противопоказаниями для аналитической работы с семьей или парой являются : негативное отношение к психотерапии одного или нескольких участников; отсутствие мотивации к развитию отношений (например, один или оба приняли решение расстаться и выстраивать новые отношения); насилие в семье; психозы; глубокий жизненный кризис; острое горе в связи с потерей близкого человека; химические зависимости в остром периоде.

К семьям, переживающим жизненный кризис, подходят с пониманием и поддержкой, первоначально создавая условия для разрешения кризисной ситуации. Как только кризис оказывается преодоленным, психоаналитик стремится провести с семьей долговременную глубинную психотерапию. Однако многие семьи в большей степени ориентированы на краткосрочную терапию (5–10 встреч). Если члены семьи настроены на непродолжительную работу – терапия направляется на ослабление конкретного симптома или актуальной проблемы в отношениях. Терапевт также должен поддержать решение семьи о завершении процесса терапии (чтобы ее члены не почувствовали себя неудачниками), но предупредить о возможных негативных последствиях преждевременного завершения работы.

В психоаналитической индивидуальной терапии принято выделять три этапа: начало терапии, средний этап и завершение терапии. Данное разделение может быть применимо и к семейной терапии в целом. Многолетний опыт работы с семьями позволяет нам говорить о следующих организационных этапах семейной терапии [28].

1. Диагностический этап (1–5 встреч):

– первый контакт (договор о встрече);

– первичное интервью, заключение терапевтического контракта;

– пробно-диагностические встречи.

2. Этап терапевтического вмешательства (10–30 встреч):

– начало терапии;

– средний этап;

– окончание терапии.

3. Посттерапевтическое сопровождение семьи или пары (по договоренности):

– контрольно-диагностические встречи;

– посттерапевтическая поддержка;

– индивидуальная терапия наиболее дисфункциональных членов семьи.

Большинство психоаналитически-ориентированных клиницистов предпочитают уделять внимание взрослому ядру семьи, потому что это согласуется с их вербальным и интеллектуальным уровнями. В связи с этим психоаналитическая семейная терапия чаще проводится с супругами, актуальный конфликт между которыми является отправной точкой для изучения интрапсихической и интерперсональной психодинамики.

Современные семейные аналитики также уделяют существенное внимание вопросу о критериях и признаках «здоровых семей» .

Относительно семьи в целом выделяются следующие критерии психического здоровья: 1) функциональность семьи (успешное совместное решение жизненно важных задач); 2) гармоничность отношений (взаимная удовлетворенность); 3) отсутствие симптомов психосоматических, поведенческих и психических расстройств; 4) хорошая социальная адаптация членов семьи; 5) конструктивное разрешение конфликтов; 6) зрелые защиты; 7) развитая способность тестировать реальность; 8) прогрессивное развитие семьи.

В литературе выделяют перечень психологических факторов успешного брака :

1) психофизиологическая совместимость – эротическое влечение; общая сенсорная доминанта; совместимость ритмов; сходство чувственности; комплементарность эротических фантазий;

2) сплоченность и парная идентичность – желание быть вместе; преданность; эмоциональное принятие друг друга; идентификация – ощущение сходства; чувство «мы»;

3) ценностное единство – общие ценности, интересы и предпочтения;

4) ролевая согласованность – взаимодополняемость ролей;

5) достижение безопасной близости – оптимальная для обоих психологическая дистанция; баланс сепарации – интеграции, совпадение в этом; сепарация без угрозы распада;

6) гибкость и стрессоустойчивость;

7) синхронное развитие.

Дэвид Шарфф приводит одно из наиболее интересных определений здорового супружества: «Брак – это психосоматическое партнерство » [157].

Р. Валлерштейн с коллегами проводили специально организованное исследование счастливых супружеских пар. Критериями гармоничности брака выступали: стабильность отношений (длительность брака более десяти лет); наличие здоровых детей с успешной социальной адаптацией; взаимная удовлетворенность браком (оба супруга должны были считать свой брак счастливым). Не подтвердилась гипотеза о том, что у счастливых супругов имеются собственные хорошие отношения с родителями и положительный пример родительской семьи. В изучаемых семьях с той же частотой, что и в контрольных (несчастливых), встречались и смерть родителей, и насилие, и разводы [233].

В то же время исследователями были выявлены психологические особенности счастливого брака , к которым относятся:

• одинаковая ценность брака для обоих;

• разделяемая фантазия о том, что этот брак наилучший для них; представление, что они лучше всего подходят друг другу;

• желание быть вместе;

• концентрация на достоинствах друг друга; отношение к браку как к прогрессирующей работе, требующей внимания в течение всей жизни;

• удовлетворительные сексуальные отношения;

• уверенность, что связь на стороне разрушит брак;

• уверенность, что брак требует внимания, усилий и развития.

Для достижения гармоничного супружества, по мнению Р. Валлерштейн, супруги должны решить ряд важных задач .

1. Эмоциональное отделение от родительских семей (во втором браке – от предыдущего партнера и призраков первого брака).

2. Достижение психологической интимности (разделяемой близости и ощущения общности).

3. Создание полноценных и приносящих радость сексуальных отношений и их защита от неблагоприятных воздействий среды (работы, детей, родственников, конкурентов).

4. Сохранение близости при рождении ребенка.

5. Умение противостоять внешним стрессорам и преодолевать кризисы жизни.

6. Создание безопасного пространства внутри семьи для выражения разногласий и разрешения конфликтов.

7. Использование смеха и юмора при выяснении истинного положения вещей, а также чтобы избежать скуки и отчуждения.

8. Обеспечение условий ухода и комфорта в отношении партнера, а также удовлетворение постоянной потребности партнера в получении эмоциональной и иных типов поддержки.

9. Сохранение романтических отношений и идеализированного образа друг друга.

Идеальные супружеские отношения скорее редкость, чем распространенная практика. На деле большинство супругов переживают временные кризисы или хронические трудности в парных отношениях, на которые оказывают существенное влияние проблемы в отношениях с детьми и собственными родителями.

Семейная терапия выступает современным методом повышения качества жизни семьи, своеобразным камнем преткновения при этом является вопрос о том, кого приглашать на первую встречу и с кем должен работать психотерапевт. В отличие от представителей системного подхода, выдвигающих требование одновременной работы со всей семьей, психоаналитически ориентированные семейные терапевты предпочитают сочетать индивидуальные и совместные встречи.

Существует четыре основных метода психоаналитической терапии : слушание, эмпатия, интерпретация и аналитическая нейтральность. В случае работы с семьей индивидуальные методы работы гармонично дополняются техниками работы с группой , такими как организация людей в пространстве, организация диалога, работа с правилами, сплочение, техники конструктивного разрешения конфликтов и другие. Особую роль в работе с семьей играют специальные методы семейной терапии : генограмма, семейные метафоры, циркулярное интервью, техники гашения семейной тревоги и агрессии, способы стимулирования изменений.

Психоаналитическая терапия действует посредством инсайта (понимания ), но идея, что инсайт исцеляет, является обманчивым упрощением. Инсайты должны быть проработаны – преобразованы в продуктивные способы поведения и реагирования. Большинство терапевтов работают в обоих направлениях – поощряют инсайт и способствуют выражению сдерживаемых импульсов.

Сеансы обычно начинаются с того, что терапевт приглашает членов семьи обсудить имеющуюся ситуацию, чувства и мысли. Последующие встречи он может начать либо молча, либо спрашивая: «Что вы хотите обсудить сегодня?» Затем он позволяет клиентам говорить, минимально направляя их и вмешиваясь в разговор. Когда первоначальные ассоциации и спонтанные взаимодействия прекращаются, терапевт организует диалог, выясняя мысли, чувства и опасения людей. Количество интерпретаций ограничивается.

Явные взаимодействия членов семьи считаются замаскированными версиями скрытого за ними латентного содержания. Неаналитические терапевты принимают значение очевидных взаимодействий членов семьи; аналитические терапевты пытаются вскрыть другой материал, особенно тот, который спрятан, не осознается или находится в прошлом. Это очень болезненная работа, которая не может происходить без постоянной поддержки компетентного терапевта. В связи с этим Майкл Николс подчеркивает необходимость в эмпатии для создания «климата контроля» для всей семьи [73].

Это означает, что терапевт должен слушать, и не вмешиваться, а члены семьи должны научиться воспринимать жалобы друг друга скорее как заявления о чувствах и стремлении к изменениям, чем как нападения, угрожающие целостности их Эго. Психоаналитический терапевт должен преодолеть свое желание успокаивать членов семьи, давать им оценки и