Почему возможно восстановление способности говорить и что такое «компенсация»?

Во всем мире ученые и практические специалисты разра­батывают пути реабилитации больных с последствиями инсуль­та и травмы мозга. Создаются сложные комплексы лечебно-вос­становительных мероприятий, осуществление которых требу­ет высокой квалификации специалистов (врачей, психологов, педагогов, среднего и младшего медицинского персонала).

Процесс реабилитации, направленный на компенсацию имеющихся у больного нарушений является длительным. Не­смотря на интенсивное совершенствование реабилитации в специализированных учреждениях здравоохранения, пра­вильный уход за больным дома, оказание ему умелой помощи остается одним из важнейших условий в достижении положи­тельного результата лечения в целом. Основная роль в этом виде помощи на всех этапах заболевания принадлежит родным и близким больного. Именно они под руководством специали­стов могут сделать то, что никому кроме них не под силу. Боль­ной может полностью довериться близкому человеку, несмот­ря на болезнь почувствовать себя нужным семье. И напротив, неосторожное, необдуманное поведение родных, даже без дур­ных намерений, может нанести тяжелую психическую трав­му больному, в значительной мере помешать его выздоровле­нию и адаптации к жизни.

Родственники больного, если они не имеют соответствую­щего образования, не могут самостоятельно решать вопросы лечения и специального обучения. Им необходимо уяснить себе рамки своего участия в нем, т.е. быть ориентированными в том, какая именно роль принадлежит им в общих усилиях по ока­занию максимальной помощи больному.

В последующих разделах мы постараемся дать представ­ление родным и близким больного с последствиями инсульта или травмы мозга о том, какой вклад они могут внести в про­цесс реабилитации.

Вполне естественно, что каждый больной стремится выз­дороветь. Отсутствие этого желания — отклонение от нормы, вызывающее серьезную тревогу и необходимость специально­го психотерапевтического вмешательства, но, к сожалению, оно не решает проблемы полностью. Вернемся к тому, что пе­речисленные выше функции нарушаются в результате обра­зования в определенных областях мозга очагов поражения. Иначе говоря, функции пропадают, выпадают или расстраи­ваются, потому что гибнут клетки мозга, благодаря которым эти функции осуществляются. Как же в таком случае нару­шенные функции могут компенсироваться, т.е. восполняться, восстанавливаться?

Известно, что нервные клетки не оживают и не рождают­ся взамен погибших. Это правильно, однако нельзя забывать, что далеко не всегда погибают все клетки пораженной области мозга. Непострадавшие участки мозга могут быть заторможе­ны благодаря защитной реакции мозга, чтобы «поломка» не распространилась и на них. Со временем это торможение «от­ступает» , й соответствующие клетки мозга начинают постепен­но функционировать. Кроме того, наш мозг обладает удиви­тельной способностью: он умеет перестраиваться. Участки мозга, предназначенные для определенного вида деятельнос­ти, в случае необходимости начинают «овладевать смежной специальностью» и выполнять не только свою работу, но и «чу­жую». Сначала они это делают медленно, с большим количе­ством «сбоев», поисков и пр., но затем постепенно достигают достаточно высокого уровня умения, т.е. происходит процесс компенсации. Таким образом, компенсация пострадавших функций происходит за счет здоровых, не захваченных болез­нью областей мозга.

Что же такое здоровый мозг? Во-первых, это тот мозг, клетки которого продолжают оставаться живыми, во-вторых, это мозг без выраженных явлений склероза, без патологии со­судов или приобретенной сосудистой недостаточности в резуль­тате системных сердечно-сосудистых заболеваний.

Компенсация может происходить за счет здоровых участ­ков пораженного полушария или за счет непораженного про­тивоположного полушария. Это зависит от биологического со­стояния структур мозга; от того, насколько у данного больно­ го левое пораженное полушарие доминантно, т.е. насколько жестко та или иная нарушенная функция привязана именно к этому полушарию; насколько полно и прочно было владение больным пострадавшей функцией.

Поскольку речь у человека является одной из главных функций, и ее компенсация наиболее важна для достижения максимально полного результата реабилитации, остановимся на различиях в типах компенсации именно речевой функции.

Принято считать, что левое полушарие у правшей, кото­рых подавляющее большинство, в наибольшей степени доми­нантно по речи. У левшей распределение речевой функции по полушариям несколько иное, но их не так много, чтобы оста­навливаться здесь на этих отличиях подробно. Кроме правшей и левшей существуют еще «двурукие» люди, или иначе, амбидекстры, которые владеют обеими руками приблизительно в одинаковой степени. У этих людей речевая функция распре­деляется на два полушария: какие-то речевые операции осу­ществляются левым, а какие-то — правым полушарием. Ка­кой именно объем речевой деятельности за каким из полуша­рий закреплен, определить крайне трудно. У разных амбидекстров распределение речи по полушариям различно, строго индивидуально.

К настоящему времени известно, что продукция правого полушария носит упроченный характер и отличается тем, что является «готовой», как например, распространенные автома­тизмы, речевые штампы. Некоторые из этих штампов явля­ются речевыми рядами (один, два, три...; понедельник, втор­ник, среда...); общеупотребительными «этикетными» выраже­ниями («здравствуйте», «извините»), эмоциональными возгла­сами («ну, как же так?», «эх, черт возьми» и пр.). Другие ре­чевые штампы индивидуальны и связаны с прежней речевой практикой (профессиональные выражения, слова-поговорки, усвоенные в детстве от родителей и т.п.).

В противоположность этому так называемая левополушарная речь выступает не в виде готовых упроченных формул, а активно строится говорящим

соответственно ситуации. Ме­ханизмы речи, обеспечиваемые левым полушарием, позволя­ют выбирать нужные слова, объединять их в те предложения, которые наилучшим образом отвечают конкретным задачам

общения. Говорящему необходимо учитывать ситуацию (речь в быту или на работе, в научном докладе или в художествен­ном произведении резко отлична по многим показателям).

Кроме того, «левополутарная» и «правополушарная» речь отличаются друг от друга степенью произвольности, управляе­мости. Речь правого полушария характеризуется непроизволь­ностью. Контроль за ней осуществляется левым полушарием. В этом состоит межполушарное взаимодействие в речевой дея­тельности. Если левое полушарие не выполняет роль контроле­ра, то «правополушарная» речь становится неуправляемой. Больной не может сказать что-либо по своему желанию, он на­ходится во власти непонятных ему сил, которые то заставляют его говорить, то не позволяют повторить только что сказанное и препятствуют тому, чтобы заметить и исправить ошибки в речи.

В том, что правое полушарие действует автоматически и непроизвольно, а левое работает по принципу самоуправле­ния, т.е. конструктивно и произвольно, и состоит главное различие в характере осуществляемой ими речевой деятель­ности. Это различие чрезвычайно важно учитывать.

Те больные, у которых компенсация происходит в основ­ном за счет здоровых отделов левого полушария, идут по пути накопления произвольно управляемой речи. Они усваивают сначала одни звуки и слова, затем — другие, строят сначала простые фразы, затем — более сложные, активно и сознатель­но исправляют свои ошибки. Те же больные, у которых ком­пенсация осуществляется путем включения непораженного, как правило, правого полушария, могут сказать целые тира­ды каких-либо упроченных фраз, пословиц и в то же время не суметь повторить даже простого слова. Они не в состоянии что-либо отбросить, выбрать, исправить, а говорят то, что получа­ется. Если компенсация речевой функции протекает преиму­щественно путем «прорыва» и накопления непроизвольной, как бы нечаянной речи, ее нельзя ограничивать, раньше вре­мени исправлять ошибки. Необходимо дать больному возмож­ность свободно реализовать остаточную речь.

Следует добавить, что чисто левополушарный или чисто правополушарный путь компенсации на практике встречается редко. В основном мы имеем дело со смешанным типом, когда участвуют оба полушария, хотя какое-то из них является ведущим. Понимание различий в основных типах компенсации по­зволяет объяснить, почему больной иногда может сказать что-нибудь сложное, а иногда не может произнести совсем простое, почему он не в состоянии повторить то, что сказал. Такая осве­домленность убережет Вас от ложных выводов о том, что боль­ной упрямится, не хочет сосредоточиться или не вполне серьез­но относится к занятиям. Такие замечания родственников боль­ного приходится слышать, и нередко. Кроме того, понимание родственниками закономерностей восстановления нарушенных функций у данного больного способствует более правильному и, следовательно, продуктивному их участию в процессе обучения.

Для того чтобы определить виды квалифицированной спе­циализированной помощи и правильно построить процесс вос­становительного обучения, необходима точная диагностика речевого расстройства, выявление его структуры, общих за­кономерностей и индивидуальных особенностей. Эту диагнос­тику осуществляют логопеды и специалисты-нейропсихологи (не просто психологи, а психологи, изучающие мозг и нару­шения его деятельности).

Прежде чем проводить первичное обследование больного, нейропсихолог или логопед собирает подробный анамнез, т.е. данные о причинах болезни, ее характере, течении, видах помо­щи, которые уже были оказаны больному, изучает историю бо­лезни, опрашивает родственников больного, а если это возмож­но, то и его самого. Нейропсихолог интересуется характером боль­ного, особенностями поведения до заболевания, его профессией, склонностями, увлечениями. Он выясняет также обстановку в семье пациента до болезни и после, старается получить сведения о том, какую роль играл больной в семье до болезни и какая роль ему принадлежит в настоящий момент. Очень важно представить себе и ту установку, которую имеют члены семьи и сам больной относительно будущего, как они оценивают реальные возмож­ности возвращения больного в жизнь.

Все это помогает сделать правильный прогноз, определить линию поведения с больным и объем необходимых и возмож­ных направлений восстановительной работы.

На основании результатов тщательного нейропсихологического обследования больного выносится диагноз, в котором указаны:

• Какие высшие психические функции и как нарушены у больного.
• Какова форма речевого расстройства (афазия или дизар­трия, вид афазии или дизартрии).
• Каковы особенности интеллектуально-эмоциональной сферы больного.
• Какова примерная мозговая локализация (топика) оча­га поражения.
• Преобладающий тип компенсации по каждой из нару­шенных функций.

Соответственно этим данным нейропсихолог совместно с логопедом составляет программу восстановительного обучения.

В процессе работы с больным нейропсихолог в специали­зированном стационаре или поликлинике несколько раз про­водит дополнительные обследования для контроля за темпа­ми и качеством восстановления, а также в целях коррекции программ восстановительного обучения соответственно ново­му этапу.

Непосредственно восстановлением речевой функции зани­мается логопед. В переводе логопед означает педагог по речи. Однако работа в области реабилитации требует от логопеда зна­ний не только по общей и специальной педагогике, но и по ряду смежных дисциплин: психологии, неврологии, лингвистике и др. Кроме того, логопед-афазиолог должен быть высоко­культурным и эрудированным человеком. Среди больных есть люди различного интеллектуального уровня, включая очень высокий. Логопед же не может успешно работать, не завоевав сразу, с первых занятий, авторитет у больного. В профессио­нальные качества логопеда должно входить умение распола­гать к себе людей, устанавливать предельно доверительные отношения.

Выбор наиболее эффективных методов работы, определе­ние их дозировок и рамок использования — это чисто профес­сиональная задача, решать которую может только специалист по восстановлению речи. Родственники же больного не могут по собственному разумению ни назначать больному лекарства, ни выбирать методы логопедической работы. Их обязанность —осознанно, аккуратно выполнять указания логопеда, помогать больному готовить задание к следующему занятию, стимули­руя его к активной речевой деятельности.

Существует мнение, что неправильно подобранными лекар­ствами можно навредить больному, а неправильно подобранные методы логопедической работы якобы безвредны. Это неверно. Применение неподходящих логопедических приемов может привести к серьезным отрицательным последствиям. Одно из них состоит в том, что больной разуверится в успешности обу­чения вообще, и его активность резко снизится вплоть до пол­ного отказа от занятий. Другие последствия выступают в виде помех, тормозов для дальнейшей работы. Так, например, видя, что больной в состоянии повторять за кем-нибудь слова, и раду­ясь этой появившейся возможности, родственники начинают усиленно побуждать его к доступной повторной речи, не требуя от него собственных слов, самостоятельной речи. Чрезмерные старания в этом направлении могут привести к тому, что у боль­ного разовьется иждивенческий подход к речи, он не будет на­строен на мобилизацию собственных ресурсов. Приведенный пример только один из многочисленных примеров неправиль­ного подхода к логопедической работе из-за непонимания ее сущности и серьезности. Можно привести много примеров, ко­торые убеждают в том, что логопедические методы, их выбор и применение — дело чрезвычайно сложное и тонкое.

Попытаемся в общих чертах охарактеризовать сущность логопедической работы при разных формах афазии и дизарт­рии. Конечно, приводимые нами сведения не претендуют на описание методики восстановления речевой функции. Мы счи­таем, что родственники должны не изучать методы специаль­ной работы с больным, а ориентироваться в них, чтобы осоз­нанно, не вслепую помогать больному в выполнении заданий, а также при организации речевого режима. Нам приходится сталкиваться с тем, что одни родственники чрезмерно обере­гают больного от речи, опасаясь, что ошибки, которые он до­пускает в разговоре, будут оказывать травмирующее воздей­ствие. Другие же родственники, напротив, требуют от больно­го речевой активности тогда, когда он не в состоянии общать­ся с помощью речи, нанося ему из лучших побуждений серь­езную психотравму. Эти факты красноречиво свидетельству­

ют о том, как велика роль родственников в процессе восста­новления речи, а также их ответственность за конечный ре­зультат этого процесса.

Теперь перейдем к более частным вопросам логопедичес­кой работы. Напомним, что они излагаются для того, чтобы родственники больного имели возможность ориентироваться в материале и методах, используемых логопедом, а не для того, чтобы они брали на себя его функции.