Афазия и мышление (интеллект)

Вопрос о состоянии мышления у больных с афазией — один из самых дискуссионных. Ученые до сих пор спорят о том, на­рушает ли афазия мыслительную деятельность больного. Мно­голетние наблюдения свидетельствуют, что в мышлении боль­ных с афазией существует ряд несоответствий, не позволяющих сделать однозначного вывода о его состоянии. Это объясняется тем, что мышление (интеллект) по своей структуре неоднород­но. Прежде всего мыслительные операции делятся на две боль­шие группы. К первой относятся задачи, решаемые с помощью речи, а ко второй — те, которые могут решаться относительно независимо от нее. Такая автономия возможна потому, что речь в свое время выполнила необходимые функции, помогла овла­ деть мыслительным навыком, причем настолько, что он может осуществляться без ее непосредственного участия.

Вполне естественно, что мыслительные операции, требую­щие опоры на речь, при афазии будут в той или иной мере стра­дать, а те, которые получили способность осуществляться без ее непосредственного участия, могут оставаться сохранными. Так, больной с афазией, профессор-математик, полностью по­терявший после инсульта речь, справлялся со сложнейшими ма­тематическими задачами и даже, находясь в больнице, правил диссертационные работы аспирантов, легко оперируя цифрами и формулами. При этом он не мог ничего написать словами.

Таким образом, состояние речевого и неречевого мышле­ния у больных с афазией может в значительной степени раз­личаться. Более того, даже речевое мышление может расстра­иваться в разной степени, со значительным разбросом показа­телей. Но это уже тема для особого обсуждения.

Итак, хотя мышление больных с афазией в целом изменя­ется, по качеству его нельзя отождествлять ни с одним из изве­стных интеллектуальных расстройств. Мышление больных-афазиков существенным образом отличается от мышления боль­ных с психическими заболеваниями, т.к. при афазии отсутству­ют нарушения сознания. Больной не совершает нелепых поступ­ков. Он не откроет, когда не нужно, газ, не оставит на улице ре­бенка, если пойдет с ним гулять, не будет без причины ссорить­ся с кем-либо и т.д. Точно также мышление больных с афазией отличается и от деменции (слабоумия), когда уровень мысли­тельной деятельности снижается во всех ее проявлениях.

Следует признать, что вопрос о состоянии мышления при афазии требует дальнейшей разработки специалистами раз­ных научных областей: врачами (прежде всего психиатрами), психологами, педагогами.

Дизартрия

Мы уже говорили о том, что дизартрия — это расстройство артикуляции. При дизартрии больные не теряют представле­ния о звуках речи, буквах, словах, могут составлять предложе­ния. Им мешает говорить парез (неполный паралич) органов артикуляции: губ, языка, мягкого нёба, голосовых связок, ды­хательной мускулатуры (диафрагма, бронхи, легкие).

В отличие от больных с афазией больные с дизартрией (и даже с анартрией) могут читать и писать, они хорошо понима­ют речь. Состояние их внутренней речи не претерпевает суще­ственных изменений.

Формы дизартрии

В стволе мозга расположены ядра, от которых отходят так называемые черепно-мозговые нервы. Они расположены па­рами. Эти нервы связывают ядра с теми отделами коры голов­ного мозга, которые дают двигательные команды исполнитель­ным органам. Среди ядер черепно-мозговых нервов имеются такие, которые иннервируют («снабжают» нервными импуль­сами) органы артикуляции. При поражении ядер этих нервов возникает вялый парез или паралич органов артикуляции. Их мышцы становятся слабыми, язык как тряпка лежит у ниж­них зубов, губы распущены, нёбная занавеска провисает. Объем движений этих органов резко ограничен, что естествен­но приводит к выраженным дефектам речи в виде дизартрии. Эта форма дизартрии носит название бульварной.

При поражении специальных проводящих путей, соединяю­щих ядра черепно-мозговых нервов с определенными участками коры мозга, возникает центральный спастический парез или, иначе, псевдопарез, поскольку в этом случае страдают нервные пути, а не сами ядра. Псевдобульбарный парез характеризуется напряжением (гипертонусом) мышц (в отличие от бульбарного — вялого). Объем движений органов артикуляции при этом также ограничен. Данную форму дизартрии называют псевдобулъбарной. Для того чтобы она возникла, необходимо поражение проводящих путей с обеих сторон. При одностороннем поражении работа про­тивоположной стороны

усиливается, дефицит движения компен­сируется, и дизартрия может не возникнуть. Иначе говоря, про­водящие пути, расположенные на одной стороне, начинают рабо­тать за обе, и артикулирование осуществляется.

Для обеих видов дизартрии — бульбарной и псевдобульбарной — характерно: замедление темпа речи; нечеткость, а иног­да и неразборчивость произнесения; снижение выразительнос­ти речи (однообразная интонация, бедная сопроводительная ми­мика); наличие носового оттенка в речи (назализация). Часто к этому присоединяются такие неречевые симптомы как поперхивание. Для псевдобульбарных дизартрии характерно повы­шенное слюноотделение (саливация). Обилие слюны также ме­шает больному говорить и снижает уровень разборчивости речи. Наличие носового оттенка объясняется недостаточной подвиж­ностью небной занавески — маленького язычка. В русском язы­ке всего два носовых звука «м» и «н», остальные — ротовые. Это значит, что при произнесении звуков «м» и «н» выдыхае­мый воздух проходит через нос, а при произнесении всех осталь­ных — через ротовую полость. При этом небная занавеска под­нимается и закрывает проход в нос. При парезе небная занавес­ка не успевает подняться, чтобы закрыть проход в нос, и появ­ляется носовой оттенок. Его не следует путать с гнусавостью при насморке, аденоидах и других заболеваниях носоглотки. Такая гнусавость, в отличие от носового оттенка, носит название зак­рытой, поскольку при ней проход в нос всегда закрыт. По су­ществу, при закрытой гнусавости страдают лишь два звука: «м» и «н», т.е. наблюдается картина, обратная тому, что мы видим при открытой гнусавости, когда именно эти два звука — «м» и «н» — произносятся правильно, а остальные — нет.

Замедление темпа речи при бульбарной и псевдобульбарной дизартриях объясняется затруднением артикулирования: органы речи плохо двигаются, затрачивается больше времени на перемещение языка, на смену позы губ и т.д.

Нечеткость, смазанность произнесения обусловлена напря­женностью или ослабленностью мышц органов артикуляции, не­возможностью выполнить движение в нужном объеме. В резуль­тате этого звук произносится искаженно, с призвуками других звуков. Например, «ш» больные с дизартрией могут произносить как «шс» (со свистящим призвуком) и т.п. Смазанность речи со­здается также за счет пропуска звуков (даже целых слогов) слова, особенно при слиянии согласных или в длинных, сложных сло­вах. В некоторых случаях больные не оканчивают слова или ме­няют составляющие их звуки на другие, переставляют слоги. В результате у больного, знающего все слова и предложения, кото­рые он хочет сказать, речь может стать полностью неразборчивой.

Снижение выразительности речи (интонация, изменение громкости речи, ударение) происходит по разным причинам. Во-первых, больные столько усилий затрачивают на выполнение движения в максимально доступном объеме, что выразитель­ность отходит на второй план. Во-вторых, выразительность речи может быть нарушена из-за дефектов голоса, дыхания, мими­ки вследствие пареза мышц гортани, дыхательных путей, лица.

Несмотря на наличие описанных выше общих черт, ха­рактеризующих бульварную и псевдобульбарную дизартрии, следует помнить, что сила и объем движений мышц при бульбарной дизартрии снижаются из-за их расслабленности, а при псевдобульбарной, напротив, из-за их чрезмерной напряжен­ности. Эти различия очень важны для выбора тактики лече­ния и методик логопедической работы.

Существуют еще и другие, менее распространенные виды дизартрии, например, мозжечковая. Она появляется при по­ражении мозжечка мозга. Основной чертой этой дизартрии является атаксия. Она проявляется в выкриках, «выпадах» при произнесении слов и сходна, например, с атаксией при ходьбе, когда человека шатает, «бросает» в стороны. В речи же атаксия приводит к отрывистому неплавному произнесе­нию слов, к неожиданным выкрикам и затуханиям голоса.

Выделяются также дизартрии, условно называемые под­корковыми. К ним приводит поражение тех или иных участ­ков подкорковых зон мозга. Наиболее распространена подкор­ковая дизартрия, при которой появляются лишние, неуправ­ляемые движения органов артикуляции, носящие название гиперкинезов. Такая форма дизартрии редко появляется пос­ле инсульта, поэтому она почти не встречается у взрослых боль­ных. В основном ею страдают дети, перенесшие родовую трав­му мозга. Как правило, у этих детей гиперкинезы не ограни­чиваются речевой сферой, а охватывают всю двигательную систему: у них постоянно и беспорядочно (неуправляемо) дви­жутся руки, ноги, корпус, голова и т.д. Движения органов ар­тикуляции у таких детей несоразмерны, неоправданно витие­ваты, на них уходит большая часть воздушной струи и звуча­ния голоса. Речь становится малоразборчивой, дыхание «рва­ным», т.к. неуправляемые процессы имеют место и в области дыхательных мышц. В результате «рваного» дыхания слово произносится толчками, с напряжением и другими характер­ными особенностями. Гиперкинезы являются наиболее гру­бым проявлением дизартрии, характерны для ДЦП — детско­го церебрального паралича (церебральный — мозговой).

Для больных, перенесших инсульт, гиперкинетические формы дизартрии не характерны, однако гиперкинезы могут вплетаться в картину дизартрии другого типа, осложняя ди­агностику и лечение.

Кроме гиперкинезов подкорковые дизартрии могут проявлять­ся в виде нарушений темпа, пластики и элементарного ритма речи, В этом случае они могут рыражаться в патологическом убыстрении речи (тахилалии), «свернутом» произношении («выпаливании»), носящем название батаризма, недоговаривании слов и т.п.

В целом подкорковые дизартрии отличаются нарушени­ем мелодики речи (просодии), а не нарушением звукопроиз-ношения. Как и при других формах дизартрии, при них не рас­страивается способность пользоваться средствами языка, пи­сать и читать (не считая трудностей двигательного характера).

Итак, дизартрия, в отличие от афазии, это нарушение пре­имущественно внешней, а не внутренней речи. Она проявля­ется в дефектах артикуляции. Вид дизартрии зависит от того, какие участки речедвигательных областей мозга пострадали. Успешность при лечении дизартрии зависит от правильной ди­агностики ее проявлений.

Нарушение неречевых функций

Имея дело с больным, перенесшим инсульт, нельзя не за­метить, что, как правило, движения и речь — не единствен­ные функции, которых «коснулась» болезнь. Часто можно наблюдать, что больной не только стал плохо двигаться, гово­рить, читать, писать, но и не может в достаточной мере ориен­тироваться в пространстве, узнавать время по часам, не спосо­бен нарисовать простейший план хорошо ему известного пути, своей комнаты и т.п. Многие больные теряют способность счи­тать: даже простые арифметические действия становятся не­доступными. Некоторые из них перестают «ощущать» части своего тела, особенно трудно оказывается показать и назвать пальцы рук.

Недоступна этим больным и конструктивная деятельность. У них распадается представление о форме, размере, расположе­нии деталей предмета или фигуры в пространстве. Они не могут опознать или начертить геометрическую фигуру, собрать какую-либо конструкцию из деталей. Часть больных перестает узнавать или путает рисунки предметов. Например, сковороду могут при­нять за шляпу, апельсин — за футбольный мяч и т.д. Такие боль­ные, как правило, не замечают, что у предмета на специальном «неправильном» рисунке отсутствуют существенные детали, без которых этого предмета в действительности не бывает. Напри­мер, больной не видит, что у кошки нет усов, у велосипеда — руля, у двери — ручки, у рыбы отсутствуют жабры, плавники.

Такое тяжелое расстройство узнавания зрительных изобра­жений обычно встречается у больных с расположением очагов по­ражения не в одном, а в двух полушариях (как в левом, так и в правом) или же только в правом. Выше мы уже отмечали, что ле­вое полушарие является главным (доминантным) в отношении речи и логических функций, а правое — в отношении неречевых (образных). Одной из этих неречевых функций и является зритель­ное опознавание предметов: а) реальных или реалистически изоб­раженных (рисованных); б)художественно изображенных. Следо­вательно, нарушение узнавания предметов и их рисованных изоб­ражений — это в основном «правополушарный» симптом.

Однако узнавание предметов, изображенных по-другому, в частности схематически, представляет наибольшую труд­ность для больных с очагами поражения в левом полушарии мозга. К таким изображениям относятся стилизованные ри­сунки (теневые, контурные, специально «зашумленные», т.е. проступающие из-под посторонних, наложенных на них штри­хов, точек и т.п.). Даже в том случае, когда больные с правополушарными очагами распознают нарисованные предметы, они далеко не всегда расшифровывают их символические значе­ния. Больные же с очагами поражения, расположенными в левом полушарии, напротив, как правило, в состоянии связать рисованный символ с тем понятием, которое он изображает.

К «правополушарным» симптомам относится также на­рушение слухового восприятия неречевых звуков, таких как крики животных, гудок паровоза, звон колокольчика, стук в дверь, звонок телефона и пр. Сюда же относится (в качестве

наиболее сложного проявления расстройств слухового воспри­ятия) потеря способности узнавать и воспроизводить знакомые музыкальные мелодии. Такое нарушение носит название амузии. В подавляющем большинстве случаев очаг поражения рас­полагается в одном из полушарий, поэтому сочетание рас­стройств речи и неречевых «правополушарных» расстройств типа амузии, нарушений зрительного узнавания предметов и пр. встречается редко. Чаще преобладают либо речевые (лево-полушарные), либо неречевые (правополушарные) наруше­ния. Таким образом, больные с грубой афазией могут прекрас­но узнавать музыкальные мелодии и воспроизводить их голо­сом. Иногда хорошо знакомые мелодии любимых песен или оперных арий «оживляют» в памяти больного слова. Музыка начинает «помогать» в восстановлении речи.

Учитывая различия в специализации полушарий («рече­вое» и «музыкальное»), перестает удивлять и становится по­нятным тот факт, что больные, которые не в состоянии произ­нести ни одного слова, неожиданно правильно поют мелодии.

К другим последствиям «правополушарных» очагов по­ражения относятся нарушения в узнавании лиц. Некоторые больные перестают узнавать даже друзей, родных, особенно на фотографиях, а также не опознают на портретах широко изве­стных людей (Пушкин, Ленин, Гагарин и т.д.).

Правополушарные нарушения так же, как и левополушарные, весьма разнообразны. Однако в целом они менее зна­чимы для человека, не столь грубо и трагично «выбивают» его из привычной жизни. Конечно, плохо, когда не узнаешь пред­мет на картинке или любимую прежде песню, но это все же совсем не то, что не понимать речь или же не уметь выразить словами свою насущную потребность, желание.

В связи с этим нарушения движений и речи, обусловлен­ные поражением левого полушария, считаются самыми серь­езными и тяжелыми последствиями инсульта. Они являются чаще всего главными причинами перевода больных на инва­лидность. Устранение этих расстройств — важнейшая задача реабилитации, направленной на устранение последствий ин­сульта или травмы мозга.

Глава IV