Когда можно заподозрить тубулопатию?
ü Рахит, резистентный к обычным дозам вит.Д
ü Полиурия, полидипсия
ü Задержка роста и развития
ü Нефрокальциноз
ü Мочекаменная болезнь
ü Нарушения электролитного и кислотно-основного баланса
ü Кристаллурия
Базовые исследования при подозрении на тубулопатию
ü Ca и P в моче и плазме
ü pH, бикарбонаты
ü Осмоляльность мочи и плазмы
ü Глюкозурия, аминоацидурия
ü В моче: рН, бикарбонат натрия, К, глюкозу, креатинин (для расчета фракционной экскреции), белка и по возможности аминокислоты.
ü В крови: Na, К, Cl, Mg, креатинин, мочевую кислоту, ЩФ, глюкозу
ü Ультразвуковое исследование почек – для исключения нефрокальциноза.
ü Молекулярно-генетическое исследование
ü Определение скорости клубочковой фильтрации.
Специальные исследования (предпочтительно до начала лечения):
В сыворотке крови важно определение натрия, калия, хлорида, магния, кальция, бикарбоната, мочевины, креатинина, альбумина (как показатели почечной функции и гидрататации).
Натрийв норме этот показатель составляет 135-145 ммоль/л
Гипонатриемия –о почечной потере натрия может свидетельствовать его концентрация в моче, превышающая 20 ммоль/л и фракционная экскреция более 1%.
Осмоляльность плазмы (Рosm)при отсутствии возможности определения осмоляльности плазмы, ее можно ориентировочно рассчитать по формуле, в которой все показатели учитываются в ммоль/л:
Рosm (мОсм/кг)= [2хNa] + глюкоза + мочевина
Нормальный диапазон составляет 280-300 мОсм/кг
Расчет дефицита Na:
· Na mEg = ([Na желаемый] - [Na фактический]) x TBW (общая вода тела);
· TBW = 0,5 или 0,6 x масса тела в кг (взрослые), у недоношенных – 0,8хмасса тела (кг), у детей TBW = 0,6хмасса тела (кг)+0,7;
· 1г NaCl содержит 17,2 мэкв Na;
· 1 литр 3% раствора NaCl содержит 513 ммоль натрия;
· 1литр 0,9% раствора NaCl содержит 154 ммоль натрия.
Задание 7
В почке человека образуется приблизительно 180 л фильтрата в сутки. Так как натрий, мочевина и глюкоза свободно фильтруются из клубочковых капилляров в боуменово пространство, рассчитайте количество этих соединений, фильтруемых за сутки. Молекулярная масса натрия 23, а концентрация мочевины и глюкоз 140 и 1000 мг/л соответственно.
Ответ
Количество фильтруемого натрия:
(23 мг/ммоль)х(151ммоль/л)х(180 л/сут)х(1г/1000мг)=625 г/сутки
Количество фильтруемой глюкозы:
(1000 мг/л)х(180 л/сут)х(1г/1000мг)=180 г/сутки
Количество фильтруемой мочевины:
(140 мг/л)х(180 л/сут)х(1г/1000мг)=25,2 г/сутки
Обычно почки человека выделяют лишь 3 г натрия в сутки. Поэтому более 99,5% всего фильтруемого натрия реабсорбируются. Глюкоза реабсорбируется еще эффективнее. Конечный продукт азотистого обмена – мочевина реабсорбируется менее эффективно. За сутки выделяется примерно 50% фильтруемой мочевины, то есть примерно 12 г, что указывает на высокую избирательность почек в отношении веществ, реабсорбируемых после фильтрации.
Исследование канальцевых функций(таблица 16):
Проксимальный каналец
Глюкоза, обнаруженная тест-полоской (глюкозоосидазный метод) в моче, при нормальном уровне гликемии предполагает наличие ренальной глюкозурии и требует количественного подтверждения химическим методом. Аминокислоты: цистин может быть выявлен цианид-нитропруссидным тестом. Количественным хроматографическими методами можно выявить генерализованную аминоацидурию.
Тубулярные протеины. Низкомолекулярные протеины (<40 кД) проходят через гломерулярный фильтр и полностью реабсорбируются в проксимальных канальцах. Обнаружение в моче таких низкомолекулярных белков, как ретинол-связывающий протеин (РСП, 21 кД) или b2-микроглобулин (b2М, 12 кД) является доказательством канальцевой дисфункции. Нормальные уровни для детей старше 1 года и для взрослых составляет: РСП<25 мг/моль креатинина и b2М<52 мг/моль креатинина.
Фосфор, мочевая кислота, натрий, калий, магний, креатинин (для расчета фракционной экскреции). Эти вещества всегда присутствуют в конечной моче, в отличие от глюкозы и аминокислот, поэтому должны определяться их концентрации в моче и сыворотке.
Таблица 16 - Методы исследования канальцевых функций
| Проксимальные канальцы | ||
| Нарушение реабсорбции | Тест | Клинический пример |
| Глюкоза | Глюкоза в моче при нормальной глюкозе в крови | Ренальная глюкозурия (изолированная или с-м Фанкони) |
| Аминокислоты | Специфический анализ, н-р цистин | Цистинурия |
| Тубулярные протеины | Низкомолекулярные протеины (РСП, b2М) | Болезнь Дента |
| Фосфор | % TRP | Гипофосфатемический рахит |
| Натрий | Фракционная экскреция | Острое почечное повреждение |
| Бикарбонат | рН мочи <5,5 после нагрузки хлоридом аммония | Проксимальный тубулярный ацидоз |
| Все и большинство перечисленных в-в | Несколько тестов | Синдром Фанкони, н-р при цистинозе |
| Дистальные канальцы/собирательные трубочки | ||
| Способность концентрировать мочу снижена | Тест на концентрацию мочи (с или без десмопрессина) | Несахарный диабет (центральный или нефрогенный); канальцевые повреждения (гидронефроз, нефронофтиз) |
| Н+ - секреция (градиент) снижен | рН мочи и бикарбонат сыворотки | Дистальный ренальный тубулярный ацидоз |
Практическое значение имеют показатели фракционной экскреции (FE – процент экскретированного вещества от профильтровавшегося) и тубулярной реабсорбции (TR) в частности натрия:
FE Na= % экскретир. = U Na x V
профильтров. СКФ х S Na
Не требуется повременного сбора мочи, поскольку объем мочи в минуту в формуле сокращается, а проба мочи собирается сразу после взятия крови.
%FE Na = U Na x S cr
U cr x S Na
Исследования уровней фосфора и аминокислот у пациента проводятся натощак. Принято выражать (фракционную) тубулярную реабсорбцию TR как процент от профильтровавшегося количества (%TR):
%TR = 100 - %FE (нормальная %TR) фосфора (%TRP) = 85-95%).
Пример. Двухлетний мальчик с рахитом. Фосфор сыворотки (Sp)1,0 ммоль/л, в моче (Up) 25 ммоль/л. Креатинин сыворотки Scr 60 мкмоль/л = 0,06 ммоль/л, d моче (Ucr) 3,6 ммоль/л.
FEpi = 25 х 0,06/3,6 x 1 = 0,42, или 42% и %TRP = 100% - 42% - 58%.
%TRP очень низкий, следовательно, у данного пациента не классический рахит, а специфическая потеря фосфора с мочой как при гипофосфатемическом рахите или синдроме Фанкони.
Экскреция химических веществ. При определении химических веществ в моче, чтобы нивелировать ее различную концентрацию, рекомендуется использовать в качестве исходной величины, вещество, выделение которой в течение суток остается постоянной величиной. Используется креатинин, так называемый креатининовый коэффициент, то есть отношение определяемого вещества (ммоль) к уровню креатинина в моче (ммоль), либо протеина (мг) к креатинину (ммоль) (табл. 17).
Таблица 17 – Экскреция химических веществ в моче по креатининовому коэффициенту в возрастном аспекте (95-й центиль)
| Вещество/креатинин ммоль/ммоль | Возраст (в годах) | |||||||
| 1/12 | 1-2 | 2-3 | 3-5 | 5-7 | 7-10 | 10-14 | 14-17 | |
| Натрий/креатинин | ||||||||
| Калий/креатинин | ||||||||
| Кальций/креатинин | 2,2 | 1,5 | 1,4 | 1,1 | 0,8 | 0,7 | 0,7 | 0,7 |
| Магний/креатинин | 2,2 | 1,7 | 1,6 | 1,3 | 0,9 | 0,7 | 0,6 | |
| Фосфор/креатинин | 3,6 | 3,2 | 2,7 | |||||
| Оксалат/креатинин | 0,17 | 0,13 | 0,1 | 0,08 | 0,07 | 0,06 | 0,06 | 0,06 |
| Мочевая кислота/ креатинин | 1,5 | 1,4 | 1,3 | 1,1 | 0,8 | 0,56 | 0,44 | 0,4 |
Определение электролитов в моче должно всегда сопровождаться параллельным измерением электролитов в сыворотке крови. Особое внимание необходимо обращать на экскрецию кальция, так как его увеличение сопряжено с высоким риском нефрокальциноза или нефролитиаза.