Лечение антенатального и классического синдрома Барттера
Основная задача заключается в немедленном, начиная с рождения ребенка, проведении интенсивной заместительной терапии, восполняющей потери организмом жидкости и электролитов. Это требует инфузии больших объемов солевых растворов для предупреждения потери веса, дегидратации и поддержания плазменного уровня Na+ и Cl- в пределах физиологических значений. Поскольку потери К+ с мочой становятся ощутимыми через 2-3 недели после рождения, возмещение этих потерь можно начинать несколько позднее. Вслед за инфузионной проводят энтеральную заместительную терапию в виде 15% раствора NaCl и KCl 3-4 раза в день. Доза в каждом случае подбирается индивидуально в зависимости от результатов коррекции. Перспективными представляются попытки скорректировать потери К+ с помощью калийсберегающих диуретиков, но следует опасаться, что оннарушит физиологические компенсаторные механизмы и приводит к выраженной гипотензии.
Из других средств медикаментозной терапии на протяжении длительного времени главную роль играют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), подавляющие активность циклооксигеназы (ЦОГ) и уменьшающие образование простагландинов, в том числе Е2. Индометацин (снижает почечную потерю солей, воды и калия) – назначается в дозе 0,5-1 мг/кг в день х 4 раза с постепенным повышением дозы до 2-3 мг/кг в день, принимать с пищей или запивать молоком
• NB! Побочные эффекты: гастроинтестинальные побочные эффекты, вплоть до ульцерации, и доброкачественной внутричерепной гипертензии
• Хроническое применение индометацина в неонатальный период может привести к некротизирующему энтероколиту.
Лечение классического синдрома Барттера
Так как первичная цель при классическом синдроме Барттера -коррекция гипокалиемии и алкалоза, лечение начинают с заместительной терапии-KCl. Доза KCl подбирается индивидуально. Однако сам по себе этот метод недостаточно эффективен, поскольку вводимый К+ быстро теряется почками. Поэтому важным вспомогательным методом, позволяющим удержать в организме К+, является параллельное использование калийсберегающих диуретиков. Существенную роль играет назначение ингибиторов синтеза простагландинов – индометацина (2-5 мг/кг/сут), ацетилсалициловой кислоты (100 мг/кг/сут), ибупрофена (30 мг/кг/сут). Прием ингибиторов ЦОГ корригирует гипокалиемию, снижает полиурию, увеличивает прибавку веса. Применение НПВС при классическом синдроме Барттера является вспомогательным мероприятием по отношению к солевому возмещению с помощью KCl.
Лечение синдрома Гительмана
Главное условие успешного лечения синдрома Гительмана – замещение потерь магния на протяжении всей жизни пациента. Заместительная терапия с помощью MgCl2 позволяет частично корригировать гипомагниемию. Это дает возможность предупредить развитие симптомов тетании и восполнить потери хлора. Коррекция гипокалиемии, кроме назначения солей калия, производится с помощью калийсберегающих диуретиков. Спиронолактон или амилорид могут быть использованы для коррекции выраженной гипокалиемии, но могут вызвать тяжелую гипотензию. Также показано использование ингибиторов ЦОГ, и в первую очередь - индометацина.
• NB! При гипокалиемических и гипомагнеземических болезнях имеется повышенный риск удлинения интервала QT.
• Поэтому препараты, которые могут удлинять интервал QT (макролиды, вальпроаты и др.) должны назначаться с повышенной осторожностью, лучше избегать их назначения
Задание 7
Девочка 3 года. Ребенок от I беременности, I родов. Родилась в сроке 32 недель с весом 2110,0 и ростом 45 см. Ранний адаптационный период протекал на фоне ВУИ, гипербилирубинемии, пареза кишечника, РДС, ВУИ, дисбактериоза кишечника (декомпенсированного). Синдром нарушенного всасывания и гиповитаминоза. ПЭП. С 3-х месячного возраста эпизоды повторной рвоты, отказа от еды, периодически отмечался субфебрилитет, жидкий стул со слизью 8-16 раз в сутки, потеря веса, отставание в физическом развитии. Неоднократно получала лечение в инфекционной больнице с диагнозом ОКИ, энтеровирусная диарея. Определение электролитов раннее не проводилось. При осмотре в 3 года - мышечная гипотония, больше в нижних конечностях. При обследовании: ОАК: Нв-100г/л, ЦП-0,82, Tр-308х109/л, Ht 30,5%, Le-7,6х109/л, э-1, n-4, с-42, л-50, м-3, СОЭ-38мм/ч ; ОАМ: св/желт., рН-8,0, уд. вес 1010, эпит. пл.0-1/1, Le 1-2 в п/зр. БАК: мочевина 5,41, креатинин 34-27, калий-2,2, натрий-138, кальций-1,58, хлориды-77,5, общий белок 60,9, глюкоза 4,7. КЩС: рН-7,55, рСО2-35, рО2-61, SО2-94%, НСО3-36, АВЕ+8. УЗИ почек: без патологии. УЗИ и доплерография сосудов почек. Закл.: выявлена небольшая асимметрия в размерах почек (R<L). Нерезковыраженные диффузные изменения паренхимы почек. Очаговых изменений не выявлено. Повышена резистентность циркуляторного русла обеих почек. У девочки постоянно сохранялись дизэлектролитные нарушения и декомпенсированный метаболический алкалоз по КЩС с нестойкой и неполной коррекцией на фоне инфузионной терапии. 1) Ваш предварительный диагноз? 2) Укажите дополнительные методы диагностики. 3) Принципы терапии. 4) Правовой аспект.
Ответы:
1. Гипокалиемический алкалоз. Синдром Барттера?
2. Для уточнения диагноза необходимы:
а) Консультация генетика: гипокалиемический алкалоз (синдром Барттера). Заболевание относится к наследственным нарушением обмена веществ и имеет аутосомно-рецессивный тип наследования
б) Определение содержания калия в эритроцитах - 49 (норма 74,5-87,1ммоль/л).
в) Определение уровня альдостерона – 351 нмоль/л (норма 34-273).
г) Суточная экскреция электролитов с мочой - калий 385 ммоль/сут, натрий 868 ммоль/сут, хлориды 881 ммоль/сут.
3. Симптоматическое лечение (перорально 0,7% NaCl 7-8 ммоль/кг, 0,3 % KCl, 2-3 ммоль/кг) постоянно, а также индометацин 4 мг/кг/сут-6 мес.
4. Оформление инвалидности.
У данного ребенка имело место поздняя диагностика сольтеряющего расстройства. Тогда как диагноз может быть поставлен еще в период внутриутробного развития. Самым характерным признаком является полигидроамниоз, возникающий в период между 24 и 36 неделями беременности, которая, как правило, завершается преждевременными родами. Недоношенные новорожденные дети быстро теряют в весе, страдают сонливостью и плохим аппетитом, неспособны нормально расти и развиваться и без адекватного лечения погибают в течение нескольких дней в результате дегидратации и тяжелых электролитных нарушений. Лабораторные исследования уже на первой неделе жизни показывают наличие метаболического алкалоза с гипокалиемией. Моча имеет низкий удельный вес и содержит большие количества Na+, Cl-, Ca+, а затем и К+. Гиперкальциурия часто служит причиной нефрокальциноза. Как в крови, так и моче фиксируется высокий уровень простагландинов, главным образом Е2. В крови определяется большая активность ренина и высокий уровень альдостерона.
Задание 8
Мальчик, 4 года. Диагноз: Тубулопатия. Синдром Барттера. Хроническая болезнь почек 3 стадия. Поступил с жалобами на общую слабость, беспокойство, жажду, частое мочеиспускание, плохую прибавку в весе. Из анамнеза: ребенок родился недоношенным при сроке 33-34 недели, с весом 2320, по шкале Апгар 6-7 баллов. Беременность у мамы 3-я, 2 родов, 1- выкидыш. Вес в месяц 3500. В крови гипербилирубинемия (436) за счет непрямой фракции, на НСГ гипоксически-ишемические изменения. При выписке билирубин 245. При амбулаторном наблюдении отмечается постоянное повышение АСТ до 89 ед/л, билирубин нормализовался. В год вес 5 кг. В январе 2011 года вновь отмечается повышение АСТ до 61, при других нормальных показателях печени, сахар 2,7ммоль/л. ИФА ТТГ 2,85м Ме/л, в марте 2011года на рентгенографии кисти; костный возраст соответствует 7 месяцам. Со слов бабушки полиурию, полидепсию начали замечать с 7-8 месячного возраста. С 26.08.2011г по 07.09.2011г находился на стационарном лечение в НЦП и ДХ. Направительный диагноз: муковисцидоз. Поступил с жалобами на рвоту, слабость, потерю в весе. В анализах: Hв 96-74-106г/л, тромбоциты 234-160-296 тыс, СОЭ 3-11мм/час, лейк.10,2-15,7 тыс, протеинурия 0,25-0,75г/л, эритр.10-12 в п/зр, в суточной экскреции солей: Ca 3.11ммоль/л, фосфор 3,16ммоль/л/сут, К 22,8ммоль/л, Na 58ммоль/л, мочевина 39,9ммоль/л, анализ мочи по Зимницкому макс удельный вес 1005: БАК - общ белок 59-50-55г/л, гипокалийемия 1,7-1,5-1,4ммоль/л, Са 1,8-1,84ммоль/л, Na 122-130ммоль/л,общий билирубин 28,8-8,0ммоль/л, хлориды 79-88ммоль/л, на УЗИ ОБП и почек – умеренная гепатоспленомегалия, уретерогидронефроз обеих почек. Признаки нефрита. На ЭхоКГ – дилятация левого желудочка. ВПС ДМПП (по типу овального окна). Признаки небольшого экссудативного перикардита. Рентгенография костей черепа - гистиоцитоз. Консультирован нефрологом: у ребенка врожденный наследственный синдром – генетический не расшифрованный? Эндокринолог: несахарный диабет. Проводилось лечение: раствор рингера, рефортан, альдарон 2-5мг/кг, индометацин 37,5 мг/с креон, хилак форте. Учитывая сохраняющиеся электролитные нарушения, ребенок был переведен в отделение нефрологии РДКБ «Аксай». В анализах при поступлении: Hв 125г/л, СОЭ 14 мм/час, лейкоциты 17,6 тыс, тромбоциты 214,5 тыс, протеинурии нет, pH мочи 7,5, общ белок 62г/л, креатинин 0,093ммоль/л, глюкоза 7,4ммоль/л, Са 1,66ммоль/л, калий 1,75ммоль/л, Na 124,5ммоль/л, хлориды 82,5ммоль/л, железо 18ммоль/л, тимоловая проба 6,48 ед.
В отеделении диагноз: синдром Бартера. ХБП 3 стадии. Сопутствующий диагноз: Белково-энергетическая недостаточность 3 степени. Анемия 1 степени. Объективно при поступлении: t0 36,7 С0; АД 80/40 мм.рт.ст; ЧД 29 в мин; ЧСС 122 в мин; рост 74см; вес 5,8кг. Состояние ребенка тяжелое за счет почечной патологии, симптомов интоксикации, эксикоза II степени, БЭН III степени. В анализах: СОЭ 12-8-10мм/ч, Нв 113-120-105г/л, креатинин 0,082-0,079ммоль/л, СКФ 36-46-36мл/мин, кальций 1,8-2,5ммоль/л, калий 1,34-3,5-1,44-2,0-3,6-4,4ммоль/л, натрий 130-126-123-130ммоль/л, хлориды 92-82-95ммоль/л, АЛТ, АСТ, билирубин в норме. КЩС: рH 7.588, стан. бик 37,1-32ммоль/л. Кровь на зоонозы от 15.09.2011г: отриц. Протеинурия 0,063-0,070-0,13г/л, реакция мочи щелочная, эритроциты 5-8 в п/з. Электролиты в моче: калий 14,3-18,7-55 ммоль/л, Na 67,3-93,2-53,4 ммоль/л, хлориды 47-77-86,9ммоль/л. Суточная экскреция электролитов в моче от 12.09.2011г: кальций 2,59ммоль/сут, фосфор 11,4ммоль/л. УЗИ органов брюшной полости, почек: реактивные изменения паренхимы печени, гепатомегалия, тубулопатия, дисметаболическая нефропатия, гидронефроз левой почки. ПП 6,6х2,7см, паренхима 1,2см, дифференцировка снижена, эхогенность повышена, ЧЛС 0,8см, деформирована, лоханка расширена разм 1,4х0,7см. ЛП 6,7х2,8см., паренхима 1,1см., дифференцировка снижена, эхогенность повышена, ЧЛС 1,3см., деформирована, лоцируется гидрополость разм 2,7х1,0см. с 2х сторон в паренхиме множественные эхоплотные включения. Кровоток почек сохранен.
Учитывая анамнез заболевания, течение беременности у мамы, клинико-лабораторные данные - у ребенка имеет место тубулопатия синдром Барттера. В анализах сохраняется электролитный дисбаланс, уровень калия не стабильный. С патогенетической целью и с целью уменьшения электролитных нарушений назначены НПВС препарат индометацин. С заместительной целью препараты калия. В лечении: регидрон, аспаркам, глюкоза 10% 100,0, калия хлорид 4% 10,0+актропид 2ЕД, натрия хлорид 0,9% - 500,0 в/в, альдарон 50мг/сут, эспумизан, лацидофил, креон, аминазин, индометацин 12,5-25мг/сут. Выписался с рекомендациями: индометацин 25 мг/сут, калия хлорид 4 порошка/сут, регидрон, альдарон 50 мг/сут, затем 25 мг/сут. Креон, эспумизан. Амбулаторно лечение продолжено, наблюдались у нефролога постоянно. В динамике полиурия, полидипсия регрессируют, самочувствие улучшилось, набрал в весе, однако тургор кожи снижен, кожные покровы суховатые на ощупь, показатели электролитов в крови в динамике варьируют: Са 1,1-1,27 ммоль/л, калий 4,8-3,5-4,7-3,0ммоль/л, Na 134-135-131ммоль/л, креатинин 30-128-94, СКФ 58-44 мл/мин, мочевина 2,7-8,1-7,4 ммоль/л; в моче: реакция щелочная, белок отр, калий 51,6 ммоль/с, Na 107,9 ммоль/л, фосфор 6,64 ммоль/л, Са 0,66 ммоль/л. В лечение амбулаторно получала: индометацин 18,75мг/сут, калий хлор по 1 порошку 4 раза в сут, регидрон длительно, альдарон 25мг/сут.
При повторной госпитализации в анализах: БАК: Cr 43,0-58-41,6 ммоль/л, СКФ 86-64-90 мл/мин, глюкоза 3,8ммоль/л, Са 2,4-2,3-2,4 моль/л, K 3,7-2,8-6,0 ммоль/л, Na 128,5-103,3-134 ммоль/л, хлориды 95,2-94,3-90,3 ммоль/л, АЛТ 16,1, АСТ 37,7, тимоловая проба 2,56, холестерин 4,0ммоль/л, билирубин 12,7ммоль/л., СРБ отр. ОАМ: 1005-1010, белок отр г/л, эпит 0 в п/з, лейкоциты 1-2 в п/з. Электролиты в разовой моче от 07.08.2013г: калий 3,31ммоль/сут (норма 25-125), натрий 13,9ммоль/сут (норма до 220), хлор 15,5 (норма 110-250), фосфор 2,44ммоль/сут (норма 12,9-42), кальций 0,2-ммоль/сут (2,5-7,5), креатинин 0,43ммоль/л, (норма 4,5-17,5. Электролиты в суточной моче от 08.08.2013г: калий 3,93 ммоль/сут (норма 25-125), натрий 13,7ммоль/сут (норма до 110-250), глюкоза отр, хлор 14,3 (норма 110-250), фосфор 5,58ммоль/сут (норма 12,9-42), кальций 0,79ммоль/сут (2,5-7,5), креатинин 2,52ммоль/л, (норма 4,5-17,5)
Наследственность: Старшая сестра мальчика скончалась в возрасте 2,5 лет (полиурия, полидепсия, похудание).
У ребенка имеет место тубулопатия - синдром Барттера, классический вариант, имеет место ХБП 3 стадии. Подключено лечение: калия хлорид+регидрон+индометацин+альдарон, на этом фоне отмечалась положительная динамика в виде улучшения самочувствия, отсутствия полиурии, полидипсии, нарастания массы тела ребенка. На этом фоне лабораторные показатели калия, натрия на нижней границе нормы, креатинин повышен вследствие терапии индометацином. Рекомендовано продолжить терапию индометацином+препараты калия, регидрон, периодами эспумизан +креон. Контроль анализов в динамике. Прогноз заболевания серьезный.
Дистальные тубулопатии
Функции дистального извитого канальца
| Реабсорбция | Натрия Хлоридов Кальция |
| Разведение мочи |
Основными функциями ДИК являются реабсорбция натрия, хлоридов и разведение мочи. Дистальная реабсорбция ионов и воды по объему значительно меньше проксимальной. Однако, существенно меняясь под влиянием регулирующих ее, преимущественно гормональных, воздействий, она определяет состав конечной мочи и способность почки выделять либо концентрированную, либо разведенную мочу (в зависимости от водного баланса организма). В дистальном отделе нефрона происходит активная реабсорбция ионов натрия. Хотя здесь всасывается всего 10% от профильтровавшегося количества катиона, этот процесс обеспечивает выраженное уменьшение его концентрации в моче и, напротив, повышение концентрации в интерстициальной жидкости, что создает значительный градиент осмотического давления между мочой и интерстицием, необходимый для всасывания из мочи воды. Соединительный сегмент ответственен также за реабсорбцию кальция. Реабсорбция хлорида натрия в ДИК осуществляется котранспортером натрия хлорида (TSC). Этот транспортер ингибируется тиазидовыми диуретиками. Синдром Гительмана обусловлен мутациями этого транспортера.