Окологлоточные клетчаточные пространства.

Глубокая область лица

Гнойно воспалительный процесс околочелюстных пространств (височно крыловидное, межкрыловидное, челюстно-крыловидное) и окологлоточного пространства по тяжести течения и опасности для жизни занимают видное место в гнойной хирургии. Они иногда приводят к тяжелым и опасным осложнениям (синустромбоз, абсцесс мозга, отек гортани, медиастинит, абсцесс легкого, сепсис и т. п.)

Местом развития гнойных воспалительных процессов или гнилостного распада тканей служит обычно подкожная, межмышечная и межфасциальная рыхлая клетчатка. Между листками фасции, образующими фасциальное ложе, и фасциальными футлярами, окружающими мышцы или сосудисто-нервные пучки, имеются более или менее выраженные пространства, заполненные межфасциальной клетчаткой, т.е. рыхлой соединительной тканью с включениями жира. Такие скопления клетчатки называются клетчаточными пространствами. Они располагаются в пределах фасциального ложа. Гнойный процесс также захватывает лимфатические узлы, клетчатку вокруг сосудов и нервов и их вдоль, них распространяется в более отдаленные области организма.

При заболеваниях зубно-челюстного аппарата, гнойно-воспалительный процесс распространяется от поверхностных клетчаточных пространств к глубоким клетчаточным пространствам челюстно-лицевой области.

Глубокая область лица расположена между ветвью нижней челюсти (снаружи) и бугром верхней челюсти (спереди), наружной пластинкой крыловидного отростка и частью височной поверхности большого крыла клиновидной кости с внутренней стороны. Сзади к этой области прилежит околоушная слюнная железа, сверху – основание черепа. Здесь располагаются образования жевательного аппарата, поэтому эту область называют также челюстно – жевательной. Н.И. Пирогов впервые описал клетчаточные пространства глубокой области лица, и различают следующие клетчаточные пространства:

· у бугра между головками наружной крыловидной мышцы верхней челюсти

· в височно – крыловидном промежутке (между височной и наружной крыловидной мышцами)

· в межкрыловидном промежутке

· челюстно-крыловидное пространство.

· окологлоточные клетчаточные пространства

Клетчаточное пространство у бугра верхней челюсти сообщается:

· с клетчаткой височно – крыловидного промежутка между головками наружной крыловидной мышцы,

· крылонебной ямки и щечной области.

В щечной области расположен жировой комок Биша, который отделен от подвисочной ямки фасциальным листком.

Височно – крыловидное клетчаточное пространство s p a t i u m t e m p o r o p t e r y g o i d e u m— расположено между подвисочной ямкой и латеральной крыловидной мышцы, идущей к шейке суставного отростка нижней челюсти.

Границами являются:

· снаружи—височной мышцей;

· изнутри—латеральной крыловидной мышцей;

· сзади — суставным отростком нижней челюсти;

· спереди — бугром верхней челюсти;

· сверху — наружной частью подвисочной ямки;

· снизу жировая клетчатка височнокрыловидного пространства непосредственно переходит в клетчатку межкрыловидного пространства.

В и с о ч н о - к р ы л о в и д н о е п р о с т р а н с т в о проходит:

· в верхней части — глубокие височные n. temporalis profundaet. жевательные нервы nn. masseterica;

· снаружи латеральной крыловидной мышцы — челюстная артерия maxillaris и ее ветви, (глубокие височные temporalis profunda, жевательная maxillaris, щечная артерии bucallis)

· щечный нерв bucallis

· наружная часть крыловидного венозного сплетения plexus pterygoideus, которое может окружать латеральную крыловидную мышцу со всех сторон.

Височнокрыловидное пространство сообщается :

· через жировое тело щеки — с подапоневротическим пространством височной области, с крылонебной ямкой и клетчаткой щеки;

· по ходу челюстной артерии — с крылонебной ямкой спереди и с ложем околоушной железы сзади;

· вдоль жевательных нерва, артерии и вены — с поджевательным клетчаточным пространством.

· вниз клетчатка височнокрыловидного пространства переходит в жировую клетчатку межкрыловидного пространства:

· вверх — по ходу височных сосудов и нервов под височную мышцу

· медиально — в клетчатку, расположенную между верхней поверхностью латеральной крыловидной мышцы и поверхностью подвисочной ямки.

Межкрыловидное клетчаточное пространство s p a t i u m i n t e r p t e r y g o i d e u m — между латеральной и медиальной крыловидными мышцами, границами являются:

· снаружи ветвью нижней челюсти и медиальной поверхностью латеральной крыловидной мышцы;

· изнутри и снизу — межкрыловидной фасцией и латеральной поверхностью медиальной крыловидной мышцы;

· сверху — наружным основанием черепа;

· сзади — треугольной щелью между lig. sphenomandibulare

· медиально-задним краем ветви нижней челюсти;

· спереди - жировая клетчатка пространства непосредственно соприкасается с жировым телом Биша щеки.

· верхняя – латеральная крыловидная мышца

· медиально – медиальная крыловидная мышца

· передняя - внутренняя поверхность ветви нижней челюсти

· наружная – межкрыловидная фасция

В клетчаточном пространстве проходят сосуды, нервы :

· В е р х н е ч е л ю с т н а я а р т е р и я , а. таxillaris, отходит от наружной сонной артерии в околоушной слюнной железе, огибает шейку суставного отростка нижней челюсти и далее идет в поперечном направлении по наружной поверхности m. pterygoideus lateralis. Здесь от нее отходит:

(1) вниз - a. alveolaris inferior

(2) вверх — a. meningea media.

· п. mandibularis и его ветви: nn. auriculotemporalis, buccalis, lingualis et alveolaris inferior.

· Венозное крыловидное сплетение.

Венозное крыловидное сплетение анастомозирует с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки:

· посредством эмиссарной вены переднего рваного отверстия.

· с помощью анастомоза, проникающего через нижнюю глазничную щель и впадающего в нижнюю глазную вену.

Эти венозные связи имеют большое значение в развитии внутричерепных осложнений при воспалительных процессах в области лица. От крыловидного сплетения кровь оттекает в занижнечелюстную вену, v. retromandibularis, которая по выходе из околоушной слюнной железы сливается с лицевой, впадающей в v. jugularis interna.

Венозная кровь оттекает:

· в занижнечелюстную вену, v. retromandibularis, которая по выходе из околоушной слюнной железы сливается с лицевой, впадающей в v. jugularis interna

Межкрыловидное клетчаточное пространство сообщается:

· через жировое тело щеки — с клетчаткой щеки, крылонебной ямкой, с подапоневротической клетчаткой височной области;

· по ходу челюстной артерии — с ложем околоушной железы, а через него — с передним парафарингеальным пространством;

· через овальное и остистое отверстия — со средней черепной ямой, а посредством вен, проходящих в овальном отверстии, — с пещеристой пазухой;

· через слабое место в передневерхнем углу межкрыловидной фасции, где ее прободает n. tensoris veli palatini, — с передним парафарингеальным пространством.

Крыловидно-челюстное пространстворасположено между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и крыловидными мышцами.

Границами являются:

· передняя - щечно-глоточный шов

· задняя - околоушная железа

· наружная - внутренняя поверхность ветви нижней челюсти

· внутренняя - наружная поверхность медиальной крыловидной мышцы

· верхняя - нижняя поверхность латеральной крыловидной мышцы и межкрыловидная фасция,

· нижняя - место прикрепления сухожилия медиальной крыловидной мышцы к нижней челюсти, т. е. сходящиеся внутренняя и наружная стенки пространства.

Через челюстно-крыловидное пространство проходит ветви тройничного нерва и артерии.

СУСТАВНОЙ ДИСК

В полости сустава располагается суставной диск (discus articularis), обеспечивающий конгруэнтность суставных поверхностей.

СУСТАВНОЙ ДИСК состоит из фиброзного хряща, не имеет кровеносных сосудов и нервов. Он имеет двояковогнутую форму, изолирует суставную головку от ямки. В центре он тонкий (1-2 мм), а по краям – толстый (3-4 мм). Диск краями сращен с капсулой и разделяет сустав на два этажа: верхний и нижний. Задний отдел диска продолжается в соединительно-тканную биламинарную зону, связывающую задний отдел впадины и заднюю часть суставной площадки головки.

Функциональное значение диска: он компенсирует отсутствие полной конгруэнтности сочленяющихся костных поверхностей и обеспечивает вместе с тем широкий диапазон движений нижней челюсти.

СУСТАВНАЯ КАПСУЛА представляет собой эластичную соединительнотканную оболочку, регулирующую движения суставной головки в суставной ямке.

Суставная капсула состоит из двух слоев – наружного фиброзного и внутреннего синовиального. Синовиальная оболочка, представляет собой соединительную ткань, вырабатывающую синовиальную жидкость, которая выполняет функцию внутрисуставной смазки, питает суставной хрящ и является иммунобиологической средой.

Капсула сустава имеет неоднородное строение: спереди она тонкая, свободная и легко растягивается, а сзади значительно утолщена; растяжимость и непрочность переднего отдела капсулы определяют легкость, с которой происходит вывихивание суставной головки кпереди.

На височной кости капсула прикрепляется к переднему краю суставного бугорка спереди и к переднему краю каменисто-барабанной щели сзади, тесно следуя на всем протяжении за суставными поверхностями. На нижней челюсти капсула прикрепляется к шейке мыщелкового отростка.

СУСТАВНЫЕ СВЯЗКИ.

Снаружи сустав укреплен прочной связкой (lig. laterale). Благодаря такой структуре связка надежно защищает сустав снаружи и препятствует чрезмерному опусканию суставной головки вниз, а также смещению ее наружу и внутрь (при ударах).

Связочный аппарат сустава состоит из:

• внутрисуставных

• внесуставных связок.

Функции связок определяются местом их прикрепления и направлением. С латеральной стороны капсулу укрепляет латеральная связка. Она веерообразная и начинается от основания скулового отростка височной кости. Волокна этой связки идут кзади и книзу и прикрепляются на заднелатеральной поверхности шейки суставного отростка. Латеральная связка тормозит движение суставной головки кзади.

К внесуставным связкам относятся:

• височно - челюстная,

• шило - челюстная

• клиновидно-челюстная.

Иннервация височно-нижнечелюстного сустава в основном представлена чувствительными нервами:

• ушно-височным нервом,

• лицевым,

• задним глубоким височным.

Капсула сустава иннервируется ветвями шейного сплетения. Особенно хорошо иннервирована рыхлая клетчатка биламинарной зоны.

Кровоснабжение височно-нижнечелюстного сустава осуществляется из бассейна наружной сонной артерии:

• поверхностная височная артерия,

• глубокая ушная артерия, задняя ушная артерия,

• передняя барабанная артерия,

• средняя артерия твердой мозговой оболочки,

• крыловидная артерия.

Глубокая область лица

Гнойно воспалительный процесс околочелюстных пространств (височно крыловидное, межкрыловидное, челюстно-крыловидное) и окологлоточного пространства по тяжести течения и опасности для жизни занимают видное место в гнойной хирургии. Они иногда приводят к тяжелым и опасным осложнениям (синустромбоз, абсцесс мозга, отек гортани, медиастинит, абсцесс легкого, сепсис и т. п.)

Местом развития гнойных воспалительных процессов или гнилостного распада тканей служит обычно подкожная, межмышечная и межфасциальная рыхлая клетчатка. Между листками фасции, образующими фасциальное ложе, и фасциальными футлярами, окружающими мышцы или сосудисто-нервные пучки, имеются более или менее выраженные пространства, заполненные межфасциальной клетчаткой, т.е. рыхлой соединительной тканью с включениями жира. Такие скопления клетчатки называются клетчаточными пространствами. Они располагаются в пределах фасциального ложа. Гнойный процесс также захватывает лимфатические узлы, клетчатку вокруг сосудов и нервов и их вдоль, них распространяется в более отдаленные области организма.

При заболеваниях зубно-челюстного аппарата, гнойно-воспалительный процесс распространяется от поверхностных клетчаточных пространств к глубоким клетчаточным пространствам челюстно-лицевой области.

Глубокая область лица расположена между ветвью нижней челюсти (снаружи) и бугром верхней челюсти (спереди), наружной пластинкой крыловидного отростка и частью височной поверхности большого крыла клиновидной кости с внутренней стороны. Сзади к этой области прилежит околоушная слюнная железа, сверху – основание черепа. Здесь располагаются образования жевательного аппарата, поэтому эту область называют также челюстно – жевательной. Н.И. Пирогов впервые описал клетчаточные пространства глубокой области лица, и различают следующие клетчаточные пространства:

· у бугра между головками наружной крыловидной мышцы верхней челюсти

· в височно – крыловидном промежутке (между височной и наружной крыловидной мышцами)

· в межкрыловидном промежутке

· челюстно-крыловидное пространство.

· окологлоточные клетчаточные пространства

Клетчаточное пространство у бугра верхней челюсти сообщается:

· с клетчаткой височно – крыловидного промежутка между головками наружной крыловидной мышцы,

· крылонебной ямки и щечной области.

В щечной области расположен жировой комок Биша, который отделен от подвисочной ямки фасциальным листком.

Височно – крыловидное клетчаточное пространство s p a t i u m t e m p o r o p t e r y g o i d e u m— расположено между подвисочной ямкой и латеральной крыловидной мышцы, идущей к шейке суставного отростка нижней челюсти.

Границами являются:

· снаружи—височной мышцей;

· изнутри—латеральной крыловидной мышцей;

· сзади — суставным отростком нижней челюсти;

· спереди — бугром верхней челюсти;

· сверху — наружной частью подвисочной ямки;

· снизу жировая клетчатка височнокрыловидного пространства непосредственно переходит в клетчатку межкрыловидного пространства.

В и с о ч н о - к р ы л о в и д н о е п р о с т р а н с т в о проходит:

· в верхней части — глубокие височные n. temporalis profundaet. жевательные нервы nn. masseterica;

· снаружи латеральной крыловидной мышцы — челюстная артерия maxillaris и ее ветви, (глубокие височные temporalis profunda, жевательная maxillaris, щечная артерии bucallis)

· щечный нерв bucallis

· наружная часть крыловидного венозного сплетения plexus pterygoideus, которое может окружать латеральную крыловидную мышцу со всех сторон.

Височнокрыловидное пространство сообщается :

· через жировое тело щеки — с подапоневротическим пространством височной области, с крылонебной ямкой и клетчаткой щеки;

· по ходу челюстной артерии — с крылонебной ямкой спереди и с ложем околоушной железы сзади;

· вдоль жевательных нерва, артерии и вены — с поджевательным клетчаточным пространством.

· вниз клетчатка височнокрыловидного пространства переходит в жировую клетчатку межкрыловидного пространства:

· вверх — по ходу височных сосудов и нервов под височную мышцу

· медиально — в клетчатку, расположенную между верхней поверхностью латеральной крыловидной мышцы и поверхностью подвисочной ямки.

Межкрыловидное клетчаточное пространство s p a t i u m i n t e r p t e r y g o i d e u m — между латеральной и медиальной крыловидными мышцами, границами являются:

· снаружи ветвью нижней челюсти и медиальной поверхностью латеральной крыловидной мышцы;

· изнутри и снизу — межкрыловидной фасцией и латеральной поверхностью медиальной крыловидной мышцы;

· сверху — наружным основанием черепа;

· сзади — треугольной щелью между lig. sphenomandibulare

· медиально-задним краем ветви нижней челюсти;

· спереди - жировая клетчатка пространства непосредственно соприкасается с жировым телом Биша щеки.

· верхняя – латеральная крыловидная мышца

· медиально – медиальная крыловидная мышца

· передняя - внутренняя поверхность ветви нижней челюсти

· наружная – межкрыловидная фасция

В клетчаточном пространстве проходят сосуды, нервы :

· В е р х н е ч е л ю с т н а я а р т е р и я , а. таxillaris, отходит от наружной сонной артерии в околоушной слюнной железе, огибает шейку суставного отростка нижней челюсти и далее идет в поперечном направлении по наружной поверхности m. pterygoideus lateralis. Здесь от нее отходит:

(1) вниз - a. alveolaris inferior

(2) вверх — a. meningea media.

· п. mandibularis и его ветви: nn. auriculotemporalis, buccalis, lingualis et alveolaris inferior.

· Венозное крыловидное сплетение.

Венозное крыловидное сплетение анастомозирует с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки:

· посредством эмиссарной вены переднего рваного отверстия.

· с помощью анастомоза, проникающего через нижнюю глазничную щель и впадающего в нижнюю глазную вену.

Эти венозные связи имеют большое значение в развитии внутричерепных осложнений при воспалительных процессах в области лица. От крыловидного сплетения кровь оттекает в занижнечелюстную вену, v. retromandibularis, которая по выходе из околоушной слюнной железы сливается с лицевой, впадающей в v. jugularis interna.

Венозная кровь оттекает:

· в занижнечелюстную вену, v. retromandibularis, которая по выходе из околоушной слюнной железы сливается с лицевой, впадающей в v. jugularis interna

Межкрыловидное клетчаточное пространство сообщается:

· через жировое тело щеки — с клетчаткой щеки, крылонебной ямкой, с подапоневротической клетчаткой височной области;

· по ходу челюстной артерии — с ложем околоушной железы, а через него — с передним парафарингеальным пространством;

· через овальное и остистое отверстия — со средней черепной ямой, а посредством вен, проходящих в овальном отверстии, — с пещеристой пазухой;

· через слабое место в передневерхнем углу межкрыловидной фасции, где ее прободает n. tensoris veli palatini, — с передним парафарингеальным пространством.

Крыловидно-челюстное пространстворасположено между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и крыловидными мышцами.

Границами являются:

· передняя - щечно-глоточный шов

· задняя - околоушная железа

· наружная - внутренняя поверхность ветви нижней челюсти

· внутренняя - наружная поверхность медиальной крыловидной мышцы

· верхняя - нижняя поверхность латеральной крыловидной мышцы и межкрыловидная фасция,

· нижняя - место прикрепления сухожилия медиальной крыловидной мышцы к нижней челюсти, т. е. сходящиеся внутренняя и наружная стенки пространства.

Через челюстно-крыловидное пространство проходит ветви тройничного нерва и артерии.

Окологлоточные клетчаточные пространства.

Непосредственно к глубокому отделу лица прилежит боковое окологлоточное пространство.

Границами являются:

· Вверху оно достигает основания черепа

· Внизу — подъязычной кости.

· Снаружи - медиальной крыловидной мышцей и покрывающей ее фасцией и околоушной железой

· Сзади — поперечными отростками шейных позвонков

· Изнутри — боковой стенкой глотки и идущими от глотки к основанию поперечных отростков боковыми глоточно-позвоночными фасциальными отрогами.

Отроги глоточно-позвоночной фасции отделяют боковые окологлоточные пространства от заглоточного.

Каждое боковое окологлоточное пространство делится:

· на переднее

· заднее с помошью пучка мышц и фасции, начинающихся от шиловидного отростка (шилодиафрагма).

К переднему отделу бокового окологлоточного пространства примыкают:

§ изнутри — небная миндалина,

§ снаружи (в промежутке между медиальной крыловидной мышцей и шиловидным отростком) — глоточный отросток околоушной железы.

В заднем отделе бокового окологлоточного пространства позади «шилодиафрагмы» проходят:

· внутренняя яремная вена, v. jugularis interna (снаружи),

· внутренняя сонная артерия, a. carotis interna (изнутри),

· 4 черепных нерва:

1. языкоглоточный, n. glossopharyngeus (IX пара),

2. блуждающий, n. vagus (Хпара),

3. добавочный, n. accessorius (XI пара),

4. подъязычный, n. hypoglossus (XII пара).

Первые три нерва выходят из полости черепа через яремное отверстие, а подъязычный — через canalis n. hypoglossi над мыщелками затылочной кости. Вдоль внутренней яремной вены располагаются глубокие лимфатические узлы шеи, nodi lymphoidei cervicales profundi. Клетчатка боковых окологлоточных и заглоточного пространств играет значительную роль в развитии глубоких флегмон лица и шеи. Инфицирование окологлоточного пространства нередко наблюдается при гнойных паротитах, при воспалении клетчатки межкрыловидного промежутка, при воспалении десны нижней челюсти, поражениях 7-го и 8-го зуба нижней челюсти. Воспаление клетчатки бокового окологлоточного пространства может приводить к затруднению глотания и дыхания. При переходе инфекции из переднего отдела бокового окологлоточного пространства в задний (разрушение «шилодиафрагмы») возможно появление симптомов поражения черепных нервов. Возникает также опасность некроза стенки внутренней сонной артерии и последующего аррозивного кровотечения, чаще всего смертельного. Еще одним осложнением может быть септический тромбоз внутренней яремной вены. Походу фасциального влагалища сонного сосудисто-нервного пучка инфекция может распространиться в верхнее средостение. В случае попадания инфекции в заглоточное пространство дальнейшее ее распространение вдоль задней стенки глотки и далее вдоль пищевода может приводить кразвитию заднего медиастинита.