Вакцинопрофилактика при воспалительных заболеваниях гениталий

Для профилактики ряда заболеваний, передающихся половым путем, используется вакцинация. Так, при бактериальном вагинозе применяется Солко Триховак R. Солко Триховак R является вакциной из специальных штаммов лактобацилл, которая применяется в качестве иммунотерапии и иммунопрофилактики бактериального вагиноза. Антитела, образующиеся в результате лечения Солко Триховаком, действуют против ряда патоген­ных бактерий, в том числе и против возбудителя бактериального вагиноза:

• уничтожают патогенные микроорганизмы, вызывающие инфекцию;

• нормализуют влагалищную флору и снижают влагалищный рН до нор­мальных физиологических величин;

• обеспечивают долгосрочную защиту против инфекций и рецидивов за­болевания.

Вакцинация проводится следующим образом: 3 инъекции по 0, 5 мл с интервалом в 2 недели. Она обеспечивает годичную защиту, через год про­водится повторная вакцинация однократно по 0,5 мл.

Кроме бактериального вагиноза, основным показанием к примене­нию Солко Триховака R является трихомониаз, резистентный к химиоте­рапии, или при торпидном течении заболевания. Основная вакцинация также проводится в 3 инъекции по 0,5 мл с интервалом в 2 недели и обес­печивает годичную защиту. Через год проводится повторная вакцинация - однократно по 0,5 мл.

Для профилактики урогенитального кандидоза предложена внутривлагалищная вакцинация секреторными фунгицидными токсиноподобными антиидиотипическими антителами.

Профилактика рецидивов герпетической инфекции проводится с по­мощью герпетической вакцины:

• герпетическая вакцина вводится по 0,2 мл внутрикожно через 2-3 дня в количестве 5 инъекций не менее 2 раз в год (при иммунокомпенсированном состоянии больной);

• при иммунодефицитном состоянии больной с частыми рецидивами (1 раз в месяц и чаще) заболевания вакцина применяется по завершении иммунокоррекции 1 раз в 7-14 дней в количестве 5 инъекций с ревакци­нацией 1 раз в 6-8 месяцев;

• больным следует рекомендовать воздержаться от половой жизни до ис­чезновения клинических симптомов; использование презерватива на ос­тальной период проведения вакцинации должно быть обязательным.

3. 7. Преформированные и природные методы лечения воспалительных заболевании гениталии

Лечение физическими методами преследует поэтапное осуществле­ние следующих задач:

• достижения в патологическом очаге обезболивающего, противовоспа­лительного и рассасывающего эффектов;

• профилактики прогрессирования воспалительного процесса и его обо­стрения;

• восстановления нарушенных функций половой системы;

• ликвидации вторично возникающих изменений деятельности нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и других систем;

• повышения активности компенсаторно-защитных механизмов орга­низма.

Основными принципами рационального, клинически эффективного применения преформированных (искусственных) физических факторов в гинекологии являются (В.М.Стругацкий, И.Ф.Перфильева, 1990):

• правильность и полнота диагноза;

• максимально раннее использование преформированных методов;

• этиологическая и патогенетическая обоснованность;

• строго дифференциальный выбор метода физиотерапии и методики проведения процедур с обязательным учетом индивидуальных особен­ностей организма, включая исходную гормональную функцию яични­ков;

• особенности клинического течения заболевания;

• предупреждение энергетической перегрузки организма женщины с ис­ключением физиотерапевтической полипрагмазии;

• систематический врачебный контроль;

• поэтапная последовательность применения одного или нескольких фи­зических факторов;

• разумная онкологическая настороженность.

Наиболее целесообразно начинать курс физиотерапии на 5-7 день менструального цикла; в противном случае, особенно в период овуляции и непосредственно перед ней, значительно возрастает вероятность неблаго­приятных (неадекватных) ответных реакций организма женщины на фи­зиотерапию. Процедуры желательно проводить ежедневно, поскольку при лечении через день результативность лечения резко снижается, без пере­рыва в период менструации. При оценке эффективности курса физиотера­пии важно учитывать ее последействие - продолжение вызванных физиче­ским фактором физиологических изменений после прекращения воздейст­вий. Период последействия у гинекологических больных продолжается в среднем после полного курса грязелечения - 6 месяцев; применения серо­водородных ванн и озокеритолечения - 4-6 месяцев; использования пре­формированных физических факторов - 4-6, реже 8, недель, лечения ульт­развуком - 10 недель. В течение всего курса физиотерапии больным репродуктивного возраста показана тщательная контрацепция.

Преформированные (искусственные) физические факторы показаны при лечении воспалительных заболеваний тазовых органов, когда процесс ограничен и стабилизирован, если это доказано не только клинически, но и гематологическими, биохимическими и другими исследованиями (В.М. Стругацкий, 1981). В практической деятельности акушера-гинеколога наи­более часто используются для лечения воспалительных процессов сле­дующие физические факторы.

УФ-лучи изменяют белковые структуры клетки эпидермиса. При этом выделяются химические вещества, обладающие большой биологиче­ской активностью (гистамин, серотонин, брадикинин, некоторые простагландины и другие). Они оказывают значительное влияние на проницае­мость капилляров и клеточных мембран. В результате усиливается крово­обращение, обмен веществ и трофика тканей.

Лазеротерапия с использованием низкоинтенсивного излучения ла­зеров красной области спектра (гелий-неоновые, гелий-кадмиевые, сапфи­ровые и т.д.), обладающих выраженным биостимулирующим действием, применяется для более эффективного заживления послеоперационных ран, при воспалительных процессах гениталий.

Ультразвуковая терапия осуществляет своеобразный микромассаж клеток и тканей, сопровождающийся появлением тепла, обеспечивает анальгезирующий, десенсибилизирующий и фибринолитический эффекты, улучшает обменные процессы в тканях, способствует образованию артери­альных и венозных коллатералей в зоне озвучивания.

Индуктотсрмия - лечение магнитным полем высокой и ультравысо­кой частоты. Обладает противовоспалительным эффектом при глубоком расположении патологического очага.

УВЧ-терапия - лечение электрическим полем УВЧ способствует увеличению в патологическом очаге ионов кальция, замедлению всасыва­ния токсических продуктов воспаления, усилению образования защитного барьера из элементов соединительной ткани. Это свойство УВЧ позволяет использовать данный метод терапии при гнойных процессах, при условии наличия оттока гноя.

СМВ-терапия - лечение микроволнами сантиметрового диапазона -и ДМВ - терапия - лечение микроволнами дециметрового диапазона -способствуют купированию и обратному развитию активности воспали­тельных реакций, улучшению кровообращения в патологическом очаге, повышению сниженной глюкокортикоидной функции надпочечников, Микроволны дециметрового диапазона оказывают десенсибилизирующее действие.

Магнитотерапия (магнитное поле постоянное и переменное) харак­теризуется болеутоляющим, седативным, гипокоагуляционным и противо­воспалительным эффектами. Противовоспалительный эффект в большей степени связан с действием переменного магнитного поля, за счет выра­женного дегидратирующего действия.

Токи низкого напряжения (гальванизация) применяются не только в ячестве самостоятельного лечебного метода, но и широко используются электрофореза лекарственных веществ и гальвано-грязелечения.

УФ - лучи используются при лечении вульвитов и вульвовагинитов детей; при воспалении большой железы преддверия влагалища, помимо УФ-лучей, применяется УВЧ и микроволны сантиметрового диапазона с локальным воздействием в зоне патологического очага. При вагинитах в комплексном лечении используют местную дарсонвализацию или элек­трофорез цинка (влагалищная методика), при кандидозе слизистых- элек­трофорез йода; при эндоцервиците и цервиците - облучение влагалищной части шейки матки КУФ - лучами или СМВ и ДМВ с помощью вагиналь-ного излучателя, также УВЧ (эндоцервикальные процедуры).

Лечение воспалительных заболеваний матки, придатков, тазовой клетчатки и брюшины в острой стадии следует начинать с криотерапии, которая способствует быстрому купированию воспалительного процесса или уменьшению ею выраженности, улучшению капиллярного кровотока, оказывает спазмолитическое, анальгетическое и антигипоксическое дейст­вие Лечение осуществляют при помощи вагинальных криопакетов с замо­роженной водоохлажденной смесью, имеющих объем 80-100 мл и темпе­ратуру от - 15 до -30°С. Воздействие длительностью 3 минуты проводят дважды с перерывом 1-3 минуты, продолжительность процедуры 8-10 ми­нут ежедневно - на курс 10-12 процедур.

В подострой стадии заболевания используют УФ - лучи (зона «тру­сов»); при сочетании воспалительного процесса с миомой матки показан электрофорез с йодом или цинком. При наличии выражен­ной экссудативной реакции больным, находящимся в стационаре, приме­няют УВЧ - терапию, микроволны дицеметрового диапазона (сначала в виде внеполостных воздействий, затем с помощью влагалищною излуча­теля ) - УФ - лучи (зона «трусов»).

Для снятия болевого симптома при хронических воспалительных за­болеваниях можно использовать массаж, при этом применяют сочетанный массаж области живота и пояснично-крестцовой области. Массаж оказы­вает обезболивающее и противовоспалительное действие, способствует нормализации крово - и лимфообращения в зоне патологического очага, благоприятно влияет на восстановление менструального цикла, при его на­рушениях, и стимулирует общие защитно-приспособительные механизмы целостного организма. Курс лечения рассчитан на 10-12 процедур, прово­димых ежедневно по 10-15 минут.

Низкочастотное магнитное поле способствует восстановлению эстроген-прогестероновых соотношений с усилением эстрогеновых влияний преимущественно в предовуляторный период и повышением прогестерона во II фазу менструального цикла. Величина магнитной индукции составля­ет 1,5-3 мТл, время воздействия 15 минут, процедуры проводят ежедневно, начиная с I фазы менструального цикла (после прекращения менструаль­ных выделений). Курс в среднем составляет 10-15 процедур (аппарат «Ин­дуктор -2 Г»).

Возможно также использование низкоинтенсивного лазерного излу­чения в нескольких вариантах: наружном облучении зоны проекции тазо­вых органов (ИК, 25 мВт, 8-10 процедур) и внутриполостном сосудистом облучении (ГНЛ, 3-6 процедур по 20 минут).

Применительно к воспалительным заболеваниям внутренних поло­вых органов вопрос о показаниях и частных противопоказаниях к санаторно-курортному лечению следует решать в двух направлениях:

• избежать обострения воспалительного процесса и генерализации ин­фекции;

• прогнозировать обратимость или необратимость морфофункциональных изменений, вызванных заболеванием.

Многолетняя практика убедительно свидетельствует об определенной зависимости между обратимостью структурных изменений воспалительного генеза, возрастом женщины и продолжительностью за­болевания. Вероятность необратимою развития соедини тельной ткани. образовавшейся вследствие воспалительной реакции, велика у женщин старше 35 лет и при длительности заболевания, превышающей 8-10 лег. Поэтому таким больным не следует рекомендовать лечение хронических воспалительных заболеваний на грязевых курортах, поскольку дефибринолизирующее действие соответствующих физических факторов практи­чески отсутствует, но при этом возможно их отрицательное влияние. Во всех случаях обязательным условием обратимости структурных измене­ний является полное устранение патогенного фактора, вызвавшего забо­левание. Несоблюдение этого требования - причина неэффективности курортного лечения даже у молодых женщин и при непродолжительном заболевании.

Противопоказаниями для санаторно-курортного лечения больных с воспалительными процессами гениталий являются:

• наличие тубоовариальпого образования;

• патология почек (протеинурия, цилиндурия, лейкоцитурия);

• наличие сактосальпинкса (гидросальпинкса);

• болезнь Крона,

• новообразования яичников;

• наличие высокой температуры, интоксикации, ознобов при последнем обострении воспалительного процесса;

• наличие воспалительного процесса туберкулезной этиологии.

Женщинам с хроническими воспалительными заболеваниями внут­ренних половых органов, нуждающимся в рассасывающей терапии, при имеющейся у них относительной гиперэстрогении (недостаточность функции желтого тела, ановуляция) следует рекомендовать курорты с радоно­выми водами. При неизмененной гормональной активности или гипофунуции яичников наиболее целесообразно грязелечение, сероводородные воды, мышьяковистые воды. При курортном лечении с целью устранения (уменьшения) болевого синдрома, обусловленного хроническим воспале­нием, предпочтительнее пребывание на курорте с радоновыми или (в меньшей степени) йодобромными водами и лишь при гипофункции яич­ников - на курорте с мышьяковистыми или азотнокремнистыми слабоми­нерализованными термальными водами. Лечебные грязи, сероводородные и хлоридно-натриевые воды в указанной клинической ситуации нередко усиливают боль. Больным с эмоционально-невротическими расстройства­ми, возникшими после длительного и малоэффективного лечения, при не­измененной гормональной активности яичников наиболее целесообразно пребывание на курортах с йодобромными водами, а при гипофункции яич­ников - на климатических курортах Азовского, Черного морей (в весенний и осенний периоды года).

Таким образом, тщательное соблюдение врачами- гинекологами предлагаемых рекомендаций будет способствовать повышению эффектив­ности проводимого санаторно-курортного лечения.

3. 8. Особенности хирургической тактики при воспалительных заболе­ваниях органов малого таза

Основной особенностью практически любой операции по поводу воспалительных заболеваний органов малого таза является ее атипичность ввиду спаечного процесса в малом газу и брюшной полости. Во время хи­рургического лечения гнойных заболеваний придатков матки всегда суще­ствует опасность развития так называемого операционного шока. Риск его развития определяется не только наличием абсцесса и гноя в придатках, но также интоксикацией.

Наиболее частыми причинами гнойных тубоовариальных образова­ний являются внутриматочные контрацептивы, внутриматочные вмеша­тельства, внебольничные аборты, роды. В зависимости от стадии и формы процесса: гнойный сальпингит, пиосальпинкс, гнойно-воспалительное об­разование - тактика может быть консервативной, консервативно-эндоскопической или оперативной. Консервативное лечение продолжается 12 часов от начала внутривенного введения антибиотиков, при наличии ВМС показано ее обязательное удаление. При положительной динамике лечение продолжают. При отсутствии эффекта и нарастании симптомов «острого живота», в некоторых случаях и через 4-6 часов, показано прове­дение хирургического лечения. Хирургическое лечение при гнойных вос­палительных образованиях придатков матки относится к разряду наиболее сложных, так как требует широкой общехирургической и урологической подготовки. Любая операция, производимая по поводу воспалительных, особенно гнойных, образований придатков матки, как мы отмечали ранее, является атипичной. Хирургическое лечение при гнойных тубоовариальных образованиях обычно требуется 5-25% больным.

Показаниями к опе­рации являются:

• подозрение на прорыв или разрыв гнойника;

• неэффективность медикаментозной терапии;

• значительная распространенность поражения;

• прогрессирование процесса с резким ухудшением здоровья больной;

• большой объем опухоли (больше 8 см в диаметре), а также тяжелая форма

острого сальпингита со специфическими поражениями.

Под специфическими анатомическими поражениями подразумевает­ся одновременное наличие аппендицита и острого сальпингита, запущен­ных форм одностороннего абсцесса при наличии интактных придатков матки с противоположной стороны. Последнее может наблюдаться у жен­щин, применявших ВМС.

Объем операций при вышеуказанной патологии может быть сле­дующим:

• удаление матки с придатками

• удаление матки с придатками с одной стороны и контрлатеральной ма­точной трубой;

• удаление матки с придатками с одной стороны;

• двусторонняя аднексэктомия;

• аднексэктомия в сочетании с контрлатеральной сальпингоэктомией.

Экстирпация матки с придатками показана при:

• двустороннем гнойном губоовариальном процессе и гнойном панметрите, а также при наличии миомы, аденомиоза или других опухолей матки;

• наличии множественных абсцессов в малом тазу;

• выраженных инфильтративных изменениях в параметральной клетчатке:

• наличии генитальных свищей.

Показаниями к реконструктивным операциям с сохранением придатков с другой стороны могут быть:

• отсутствие гнойного эндо - и панметрита;

• отсутствие сопутствующей патологии матки (опухоли матки);

• отсутствие экстрагенитальных гнойных очагов в малом тазу;

• возможность проведения адекватного дренирования и предупреждения рецидивов консервативными методами.

В подобных ситуациях наиболее полно и менее травматично выпол­нить оперативное лечение можно при продольной нижнесрединной лапаротомии; поперечный, надлобковый, разрез производить не следует.

В послеоперационном периоде имеется необходимость эвакуации раневого содержимого из брюшной полости, в первую очередь из области, где имелась наибольшая зона дестракции ткани.

Различают следующие способы дренирования:

• пассивное дренирование, когда дренажи вводятся через контрапертуры передней брюшной стенки в наиболее отлогие места брюшной полости и малого таза; однако через 4-6 часов трубки покрываются слизью и частично обтурируются, поэтому вводимые через дренаж препараты практически в брюшную полость не попадают;

• проточный перитониальный диализ; однако, при большом объеме диа­лизата существует возможность развития гидроперитонеума и, как след­ствие его, возникновение гипергидратации.

При диффузном перитоните обязательным является введение двух дренажей в подвздошные области с каждой стороны, выполнение кольпотомии, а также введение микроирригатора для введения антибиотиков в подчревное пространство.

Ключевую роль при перитоните после операции кесарева сечения играет оперативное лечение, а именно экстирпация матки с трубами, дре­нирование брюшной полости через незашитое влагалище и нижние отделы боковых флангов. Существует ряд вариантов дополнительного хирургиче­ского лечения больных с перитонитом (Б.Л.Гуртовой, В.И.Кулаков, С.Д. Воропаева, 1996): интраоперационный лаваж; продолжительный по­слеоперационный лаваж, метод «открытого живота». К наиболее современ­ным и эффективным средствам относится метод этапного лаважа, при ко­тором на необходимый период в операционную рану вшивается полиэти­леновая застежка - молния. Это делает возможным повторную обработку очага инфекции, повторный лаваж, позволяет своевременно выявлять и устранять развивающиеся осложнения, предупреждает возникновение не­благоприятных последствий дренирования брюшной полости. Однако этапный лаваж производится только по строгим показаниям (невозмож­ность полного удаления очага инфекции, ишемия кишечника, тампонада в связи с неконтролируемым кровотечением и т.д.).

При септическом шоке, развившемся в результате инфицированного аборта (криминального, внебольничного), четких унифицированных кри­териев, диктующих необходимость проведения гистерэктомии, пока не существует. На основании опыта ряда исследователей (Б.Л.Гуртовой, В.И.Кулаков, С. Д.Воропаева, 1996), целесообразым является инструмен­тальное удаление плодного яйца, на фоне интенсивной антимикробной те­рапии, которую целесообразно проводить в дальнейшем в течение 8-12 ча­сов, используя большие дозы глюкокортикоидов (2-4 г гидрокортизона); если на этом фоне не отмечается улучшение состояния больной (повыше­ние АД, нарастание почасового диуреза), показана гистерэктомия с трубами. В решении вопроса о гистерэктомии следует соблюдать строго индивидуальный подход. Например, при наличии перфорации матки (в резуль­тате криминального аборта) гистерэктомию производят сразу же после по­ступления больной.

Если септический шок возникает в родах (хориоамнионит или другая бактериальная инфекция), показано более быстрое оперативное родоразрешение в соответствии с конкретной акушерской ситуацией.

3. 9. Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений в оперативной практике акушера-гинеколога

Послеоперационные инфекционные осложнения играют значительную отрицательную роль, поскольку при их развитии ухудшается результат хирургического лечения, увеличивается летальность и длительность госпитализации; кроме того, увеличивается стоимость лечения.