Инфузионно-трансфузионная терапия и терапия, направленная на профилактику ДВС-синдрома

При лечении тяжелых форм воспалительных заболеваний гениталий особое внимание следует уделять рациональной инфузионно-трансфузионной терапии, которую осуществляют методом управляемой гемодилюции с широким использованием кровезаменителей направленно­го действия и растворов со сбалансированным ионным составом под мониторным контролем за показателями коллоидно-осмотического состояния.

При гипертермии всегда повышается потеря жидкости. Поэтому до­полнительно к нормальной потребности в воде - 1500 мл/м² поверхности тела в сутки - вводят следующее количество жидкости : до 38º С - 300 мл.

м поверхности тела в сутки; между 38º и 39º С - 600 мл/ м поверхности тела; свыше 39 ºС - 900 мл/м² поверхности тела в сутки (Н.Г. Хлябич,1992).

Расчет поверхности тела производится с помощью номограмм (Я.А.Жизневский.1994). Например, при массе тела 60 кг и росте 160 см, поверхность тела составляет 1,6 м²; при массе тела 65 кг и росте 160 см -1,7 м²; при массе тела 50 кг и росте 160 см - 1,55 м²; при массе тела 70 кг и росте 165 см - 1,8 м²; при массе тела 80 кг и росте 165 см - 1,85 м²; при массе 70 кг и росте 170 см - 1,8 м²; при массе тела 55 кг и росте 165 см 1,7 м² ; при массе 75 кг и росте 175 см - 1,9 м² ; при массе тела 90 кг и росте 170 см - 2,0 м²; при массе тела 50 кг и росте 150 см - 1,48 м² и т.д.

Наиболее простой расчет объема инфузионной терапии производит­ся из следующих данных: в среднем суточный объем инфузионной тера­пии составляет 2000,0-2500,0 мл, при этом на каждый градус повышенной температуры тела еще прибавляется по 400,0 мл.

Профилактика шока и последующая терапия при остром животе осуществляйся с помощью плазмастерила (гидроксиэтилированный крахмал) или лонгастерила 70 (декстран). Потеря электролитов компенси­руется добавлением хлорида калия и хлорида натрия в качестве концен­трата электролитов. Компенсация ацидоза осуществляется гидрогенкарбонатом натрия 8,4%.

Плазмастерил - 6% гидроксиэтилированный крахмал (HES-450/0,7) в изотоническом растворе хлорида натрия или с электролитами; это искусст­венный коллоид, полученный из крахмала, состоящего почти исключи­тельно из амилопектина. Коллоидное действие плазмастерила сходно с действием человеческого альбумина; плазмастерил приводит к снижению периферического и пульмонального сосудистого сопротивления и улучша­ет перфузию системы низкого давления легочного русла. На свертывание крови плазмастерил влияет, вызывая легкое замедление в рамках физиоло­гических параметров, он противодействует послеоперационной патологи­ческой гиперкоагуляции. Гидроксилированный крахмал не приводит к по­давлению функции почек. Повышенный процент клиренса креатинина по­сле инфузии влияет на активацию функции почек и стимулирует диурез. Показанием для применения препарата являются кровопотеря, сепсис и септические состояния, хирургические вмешательства. Продолжительность действия составляет 6-8 часов.

Лонгастерил 70 (декстран) - показанием к применению является ост­рое замещение объема без использования цельной крови до 30% объема крови (1-1,5 л). Для этой цели используется дозировка 1 или 1,5 г декстрана на 1 кг массы тела пациентки. Лонгастерил применяется также для по­слеоперационной профилактики тромбозов. Дозировка составляет 500 мл/ сутки.

Лонгастерил 40 применяется при нарушениях микроциркуляции в поздних стадиях шока в дозировке 1,5 г декстрана на 1 кг массы тела паци­ентки.

В случаях развития перитонита рационально применение HAES -стерила (3%;6%;10%), который является раствором «среднемолекулярного» гидроксиэтилированного крахмала. HAES - стерил в силу специфиче­ских реологических и антитромботических свойств оказывает стимули­рующее микроциркуляцию действие и нормализует тромбоцитарное и плазматическое свертывание, не увеличивая опасность кровотечения. По­этому растворы HAES - стерила применяются для профилактики тромбо­эмболии. HAES -стерил 10% имеет низкое содержание хлорида натрия (1,75 г NACI/сутки при суточной дозе 500 мл). При использовании HAES-стерила 10% значительно улучшаются гемодинамические, гемореологические показатели, а также и клиническое состояние, особенно, если воспа­лительный процесс развился на фоне гестоза.

Рефортан, Рефортан плюс, Стабизол – современные коллоидные плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного кукурузного крахмала. Состав (в 500 мл раствора содеожиться): Рефортан – ГЭК (200/0,5) 6%; Рефортан плюс – ГЭК (200/0,5) 10%; Стабизол – (ГЭК 450/0,7) 6%.

Рефортан, Рефортан плюс, Стабизол используются во всех случаях гиповолемии, сопровождающихся генерализованным повреждением эндотелия (инфекции, интоксикации, гестоз и т.д.).

Основные положительные свойства данных препаратов:

· быстрое восполнение утраченного объема за счет внутрисосудистого пространства (отсутствие отеков);

· 100%-ый достигаемый объем относительно введенного объема жидкости;

· не вызывает прямого высвобождения гистамина;

· стойкий волемический и реологический эффект;

· не вызывает дополнительной активации системы комплемента;

· не влияет на экспрессию поверхностных антигенов иммунокомпетентных клеток;

· предотвращает развитие синдрома повышенной проницаемости капилляров;

· снижает количество циркулирующих адгезивных молекул.

Интраоперационная терапия при величине кровопотери до 20% ОЦК включает использование плазмастерила или HAES St.-6%. если поте­ри превышают 20% ОЦК, то часть коллоидного раствора заменяют препа­ратами крови.

Поскольку использование консервантов донорской крови или плаз­мы связано со значительным риском для реципиента (гепатит. СПИД, си­филис, цитомегалия), в настоящее время в клиническую практику внедря­ются методы по обеспечению пациентов собственной кровью:

• длительный предоперационный забор крови или плазмы пациента и их консервирование за несколько недель или месяцев до запланированно­го оперативного вмешательства (метод гипердикротии, плазмаферез);

• интраоперационная аутотрансфузия; во время операции кровь отсасы­вается в стерильную емкость с фильтром и после специальной обра­ботки (cellsavez) инфузируется в качестве отмытого концентрата эрит­роцитов;

• метод острой предоперационной нормоволемической гемодилюции.

Острая предоперационная нормоволемическая гемодилюция, благо­даря снижению гематокрита и периферического сопротивления, влияет на повышение скорости кровотока и минутного объема сердца, в результате чего улучшается или сохраняется транспортный объем кислорода. По данным Мессмера (1992), оптимальный интервал снабжения тканей О₂ находится при значениях гематокрита 20-30%. Для проведения предопе­рационной острой нормоволемической гемодилюции и получения показа­телей гематокрита 30% рекомендуется использование раствора HAES -стерил 6%, так как этот заместитель объема обеспечивает в 100 % достиже­ние нужного эффекта и специфическое гемореологическое улучшение в течение 3-4 часов.

При тяжелых формах воспалительных заболеваний гениталий, по­мимо вышеуказанной инфузионной терапии, альтернативными являются мероприятия, направленные на устранение нарушений микроциркуляции и ДВС-синдрома с использованием реополиглюкина, реоглюмана, реомакродекса и т.д.. В случаях развития перитонита, бактериального шока и сеп­сиса необходимо использовать ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс и т.д.), которые тормозят эстеразную активность эндогенных и экзогенных протеаз.

Для улучшения микроциркуляции и снабжения кислородом органов и тканей, для купирования хронической формы ДВС - синдрома в ком­плекс лечения больных с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков необходимо включать препараты антикоагулянтного и антиагрегантного действия, к которым относятся аспирин, никотиновая кислота, дипиридамол, пентоксифиллин, гепарин. Схемы применения мо­гут быть следующими: гепарин по 5000 ЕД через 8 часов подкожно в тече­ние 3-6 суток, в остром периоде; аспирин по 0, 25 г/сутки; дипиридамол по 25 мг 3 раза в сутки; никотиновая кислота по 0, 15 г/ сутки; пентоксифил­лин назначается per os по 400 мг 2 раза в сутки.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) являются частью молекулы гепарина и занимают приблизительно 1/3 от размера молекулы. По данным А.Д. Макацария и соавтр. (2002) НМГ (фраксипарин) обладают рядом преимуществ перед высокомолекулярным гепарином, которые заключаются в следующем:

· хорошая биодоступность и быстрое всасывание при подкожном введении;

· более предсказуемое антикоагулянтное действие;

· отсутствие необходимости в регулярном лабораторном контроле лечения;

· устойчивость к подавляющему действию активированных тромбоцитов;

· длительность действия и возможность подкожного введения 1-2 раза в сутки;

· более низкая частота тромбоцитопении.

У больных с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, при выявлении активации внутрисосудистого свертывания, целесо­образно проводить адекватную антиагрегантную терапию с назначением курантила по 0, 075 г 3 раза в день или трентала по 0,1 г 3 раза в день, или аспирина по 60-80 мг 1 раз в сутки. Антиагрегационную терапию следует продолжать в адекватных терапевтических дозах до нормализации показа­телей гемостазио граммы.

Для улучшения микроциркуляции и купирования гипоксии в жизненно важных органах эффективно применение инфузий актовегина в дозе 160-200 мг (4-5 мл) внутривенно капельно на 200, 0 мл физиологического раствора (В.Н. Серов, Н.М.Пасман, Ю.И.Бородин, А.Н.Бурухина, 2001).

3. 3. Экстракорпоральные методы в лечении воспалительных заболе­ваний гениталий

В настоящее время все большее внимание привлекают немедикаментозные методы лечения:

• плазмаферез;

• гемосорбция;

• ультра- и гемофильтрация;

• гемодиализ;

• аутотрансфузия;

• ультрафиолетовое облучение крови.

Лечебный эффектплазмафереза обусловлен многими механизмами

(А.М.Абубакирова, И.И.Баранов,1993):

• удаление из кровяного русла токсических веществ, аутоантител, им­мунных комплексов (антиген-антитело), продуктов метаболизма, ком­понентов разрушенных тканей и клеток;

• деплазмирование клеточных элементов «очищающих» систем и фор­менных элементов крови;

• повышение функциональной активности и изменение жизнедеятельно­сти кроветворных, стромальных, иммунокомпетентных клеток;

• деблокирование естественных органов «очищения» и фагоцитирующей системы;

• улучшение микроциркуляции;

• устранение феномена оптической мутной плазмы;

• экстракорпоральное воздействие на реинфузируемые форменные эле­менты крови.

Плазмаферез с одновременным удалением плазмы реологически ак­тивными препаратами крови обеспечивает снижение коагуляционной ак­тивности, что положительно сказывается на периферической, микроциркуляторной гемодинамике. Удаление бактериальных токсинов и патологи­ческих протеолитических ферментов делает плазмаферез эффективным в лечении гнойно-воспалительных, хронических заболеваний гениталий.

С 70 гг. в нашей стране получила широкое распространение сорбционная терапия.Гемосорбция позволяет существенно изменять гемостатические потенциалы периферической крови путем удаления из нее факторов свертывания и противосвертывания, стимулировать клеточное звено им­мунитета, регулировать уровень гематокрита, ОЦК, количество тромбоци­тов, микрогемоциркуляцию.

В качестве сорбента применяется активированный уголь разных ма­рок, выпускаемый промышленностью в стандартных герметических фла­конах. Способность углей поглощать токсические продукты обеспечивает­ся за счет их пористой структуры.

Гемосорбция нашла широкое применение в лечении аллергических и аугоиммунных заболеваний, позволяя значительно снизить дозы глюкокортикоидов и других медикаментов. Кроме этого, имеются сообщения о положительном влиянии гемосорбции на систему растворимых антигенов лейкоцитов, на реологические свойства крови с последующей активацией кровообращения в системе микроциркуляции, уменьшением агрегационных свойств эритроцитов, что позволяет использовать гемосорбцию при лечении септических состояний, при хронических и острых воспалитель­ных заболеваниях внутренних половых органов.

Ультрафиолетовое облучение крови обеспечивает бактерицидный эффект, повышение сопротивляемости организма, интенсификацию окис­лительных процессов в тканях, клетках и активацию ферментативных про­цессов. Ульрафиолетовое облучение улучшает показатели иммунологической реактивности больных, повышает активность фагоцитоза нейтрофилов, Т- и В- клеток, комплемента и лизоцима. Эти процессы ускоряют очищение организма от инфекции. Лечебный эффект данного метода во многом обусловлен нормализацией транспорта кислорода в организме, улучшением микроциркуляции и реологических свойств кро­ви. Ультрафиолетовое облучение аутокрови в большинстве лечебных уч­реждений РФ выполняется на аппарате «Изольда» Петербургского оптиче­ского завода и может применяться как самостоятельный метод лечения гнойно-септических воспалительных заболеваний в акушерско-гинекологической практике или в сочетании с другими детоксикационными методами, дополняя их лечебный эффект.

Изолированнаяультрафильтрация, предложенная в 1976 г., игемофильтрация, предложенная в 1975 г., применялись первоначально у боль­ных с почечной недостаточностью, затем использовались для устранения гипергидратации при лечении сердечной недостаточности, при ишемической болезни сердца, резистентности к диуретической терапии, лечении нефротического синдрома, гиперосмолярной комы, тяжелых экзогенных интоксикаций.

Суть этих методов заключается в замене значительной части воды тела и освобождении организма от большого количества растворенных в воде соединений (мочевины, креатинина, молекул средней массы) путем повышенного положительного гидростатического давления со стороны крови или разрежения с внешней стороны полупроницаемой мембраны. Объем выведенной жидкости при гемофильтрации может составлять 20-80 литров, что в 10-20 раз больше, чем при ультрафильтрации. Клиренс моче­вины и креатинина при гемофильтрации с заменой 40-50 литров жидкости несколько меньше, чем при гемодиализе, а клиренс молекул средней массы намного выше. Процедуры ультра- и гемофильтрации выполняются путем перфузии гепаринизированной крови пациента через фильтр или диализа­тор с полупроницаемой мембраной большой поверхности (0,7-2,0 м²). Применение ультра- и гемофильтрации перспективно у беременных, гестационный период у которых осложнен тяжелыми формами гестоза, осо­бенно на фоне патологии почек, а также при тяжелых формах воспали­тельных заболеваний женских половых органов, возникших на фоне гесто­за, патологии почек.

Гемодиализ применяется в медицине с середины 40-х годов и заре­комендовал себя как метод выбора при хронической почечной недостаточ­ности, в том числе у акушерских и гинекологических больных с септиче­ским шоком, как правило, после криминальных вмешательств.

Аутотрансфузия (реинфузия крови), о которой мы указывали вы­ше, также относится к экстракорпоральным методам и позволяет заготов­лять и переливать не только цельную кровь пациента, но и ее компоненты (аутоплазму, аутотромбомассу и т.д.). Наиболее пристального внимания заслуживают нормоволемическая гемодилюция и аутотрансфузия.

Для беременных женщин, в плане подготовки к оперативному родоразрешению, предпочтительна дробная заготовка аутокрови за 1-2 недели до предполагаемого срока родоразрешения; у гинекологических больных однократно за 2-3 дня до операции.

В последние годы актуальной становится проблема бескровной ме­дицины, когда в хирургической практике с успехом применяют белки, стимулирующие образование эритроцитов, коллагеновые и целлюлозные губки.

3. 4. Гормональная терапия в лечении воспалительных заболеваний ге­ниталий

Известно, что эндокринная регуляция репродуктивной системы представляет очень сложный физиологический процесс, при котором гор­моны - антагонисты (эстрогены, прогестерон) продуцируются одним и тем же органом и составляют с ним единую систему. Нарушение хотя бы одно­го из звеньев в системе регуляции, по нашему мнению, способно усилить патологический эффект микробного агента на ткани половых органов, усиливая уже имеющийся гормональный дисбаланс, связанный не только со снижением концентрации циркулирующих гормонов, но и с нарушени­ем клеточной рецепции.

Нами проведено исследование, целью которого было изучение эф­фективности реабилитационной терапии препаратом три-регол у больных, страдающих воспалительными заболеваниями органов репродуктивной системы малого таза (Т.Ю.Пестрикова, Т.Д.Ковалева, Л.Н.Калмыкова, 1999).

Под нашим наблюдением находились 84 пациентки: с хроническим сальпингоофоритом - 21 (25%); с хроническим эндометритом - 11 (13,1 ± 3,68%); с хроническим вагинитом (эндоцервицитом) - 30 (35,71 ± 5,23%); с эндометритом после артифициального аборта - 22 (26,19 ± 4,68%) жен­щины. Длительность заболевания у пациенток представлена следующими показателями: от 1 года до 3-х лет - у 39 (46,43 ± 5,44%) женщин; 4-5 лет - у 18 (21,43 ± 4,48%) женщин; свыше 5 лет - у 5 (5,95 ±2,58%) жен­щин. Больные неоднократно лечились амбулаторно и в стационаре по по­воду обострении хронического процесса с использованием антимикробной и противовоспалительной терапии. Как правило, курсы лечения продолжа­лись 7-14 дней. В последующем терапию пролонгировали с назначением физиотерапевтических методов, санаторно-курортного лечения. Тем не менее обострение процесса возникало в связи с переохлаждением, нача­лом менструации, при стрессовых ситуациях и т.д. Больных беспокоил вы­раженный болевой синдром, нарушение ритма менструаций.

Проводимое обследование (биопсия эндометрия, данные базальной температуры) свидетельствовало о наличии у больных ановуляторных циклов, что еще раз подтверждало существование дисфункциональных нарушений в гипоталямо-гипофизарно-яичниковой области и отсутствие адекватной реакции в эндометрии, характерной для овуляторного цикла.

Назначение три-регола проводилось с согласия пациенток, после проведенного обследования и антимикробного лечения.

Продолжительность приема препарата составила 522 менструальных цикла. Эффективность лечебного воздействия три-регола оценивалась на основании купирования болевого синдрома и нормализации ритмики мен­струальных циклов, уменьшения количества теряемой крови и выделяемых белей.

Так, наличие стойких болей до приема препарата было отмечено у 25% пациенток. Клиническое улучшение самочувствия и исчезновение бо­лей было зафиксировано у отдельных больных через 5-6 недель, однако в среднем данный интервал был равен 9,21 ±2,7 недели. Нарушение ритма менструации, наличие мажущих кровянистых выделений до и после мен­струаций и кровотечений типа меноррагий были отмечены у 66,67 ± 5,14% пациенток.

После приема три-регола восстановление ритма менструаций про­изошло через 4 недели у всех больных, а уменьшение теряемой крови, продолжительности менструальных выделений, исчезновение мажущих кровянистых выделений до и после менструации было отмечено в среднем через 11,6 ± 3,1 недели. Уменьшение количества выделяемых белей отме­тили 75% пациенток, указывающих ранее на их наличие. Средний интер­вал нормализации данного параметра составил 7,59 ± 1,9 недели.

Помимо купирования основных клинических симптомов, 95,24 ± 2,32 % пациенток отмечали улучшение общего самочувствия по сравне­нию с имеющимися у них до приема три-регола повышенной утомляемо­стью и раздражительностью. Побочное действие три-регола было зареги­стрировано у 29,76 ± 4,99% пациенток: масталгия - у 14,29 ± 3,82%;

тошнота - у 9,52 ±3,20%; головная боль - у 5,95 ± 2,58%.

Проведение лабораторного контроля на фоне приема три-регола включало определение отдельных параметров свертывающей системы крови, уровня холестерина. Достоверного отклонения данных показателей от первоначальных величин, полученных до приема три-регола, не было зарегистрировано. Величина артериального давления у пациенток также не была подвержена достоверному изменению.

По данным УЗИ молочных желез на фоне приема три-регола не от­мечено побочного пролиферативного действия препарата на ткани молочной железы, даже у пациенток с исходной мастопатией.

Таким образом, динамический контроль за эффективностью реаби­литационной терапии с использованием препарата три-регол у больных, страдающих воспалительными заболеваниями органов репродуктивной системы малого таза, показал наличие стойкого терапевтического эффекта в отношении болевого синдрома, нормализации ритма менструаций, нор­мализации количества теряемой крови и уменьшения количества белей, а также улучшения общего самочувствия.

Согласно критериям ВОЗ (1996), использование комбинированных оральных контрацептивов рекомендовано женщинам, страдающим воспа­лительными заболеваниями органов малого таза или имеющим риск разви­тия подобных заболеваний, а также при наличии подострого течения послеродовой инфекции. Данные препараты оказывают благоприятное воз­действие на течение воспалительного процесса и назначать их целесооб­разно не менее 6 месяцев (В. Н. Серов, С. В. Пауков, 1998).

Поскольку длительное бессимптомное течение воспалительных про­цессов в эндометрии, как правило, сопровождается снижением концентра­ции прогестерона в крови, ряд исследователей (Е.М.Демидова, А.С.Анкирская, Л.С.Ежова, 1992; И.С.Савельева, 1999) рекомендуют в комплекс восстановительного лечения включать также гестагенные препа­раты (норколут, оргаметрил, примолют - нор и другие) с 16 по 25 день менструального цикла или же проводить циклическую гормональную те­рапию: микрофоллин (или его аналоги) с 5 по 15 день и норколут (или другие аналоги гестагенов) с 16 по 25 день.