Бесплодие, обусловленное поражением органов-мишеней, вследствие заболеваний воспалительного генеза

Приобретенные поражения органов-мишеней чаще возникают как следствие перенесенных воспалительных заболеваний половых органов, реже - вследствие врачебных манипуляций и операций на этих органах. Воспалительные заболевания органов - мишеней приводят к возникнове­нию анатомических и функциональных изменений. Врачебные манипуля­ции могут способствовать распространению инфекции или непосредствен­но привести к анатомическим изменениям, например, к заращению цервикального канала, возникновению внутриматочных синехий или окклюзии маточных труб.

Заращение канала шейки матки, как правило, происходит вследствие нарушения правил проведения выскабливания при выполнении аборта или диагностического выскабливания из-за недостаточного расширения кана­ла. Грубые манипуляции кюреткой в области внутреннего зева вызывают глубокую травму слизистой оболочки, способствуя развитию воспалитель­ного процесса и последующего рубцевания. Диагностика этой формы бес­плодия не сложна и основывается на данных анамнеза о связи заболевания с возникновением аменореи после выскабливания. При нормальной функ­ции яичников и отсутствии поражения эндометрия у пациенток возникают жалобы на повторяющиеся каждый месяц циклические боли внизу живота. Могут также отмечаться ежемесячно признаки предменструального синдрома.

При травме эндометрия и полном поражении полости матки боли внизу живота не возникают. Кроме данных анамнеза, для диагностики то­тального заращения полости матки или цервикального канала использу­ются УЗИ, гистероскопия.

Бессимптомные, вялотекущие эндометриты также могут провоциро­вать бесплодие, вследствие нарушения процесса имплантации (J.L.Clark,1995).

Значение послевоспалительных изменений различных отделов жен­ских половых органов неоднозначно. Так, хронические воспалительные процессы в нижних отделах половых органов: вульве, влагалище, шейке матки - значительно реже являются причиной бесплодия, чем сальпингиты (сальпингоофориты); по- видимому, это связано с тем, что эти органы дос­тупны визуализации, а возникшие в них острые воспалительные процессы вынуждают пациентку обратиться к врачу.

Тем не менее воспалительные заболевания половых органов, в том числе и нижнего отдела генитального тракта, играют существенную роль в развитии иммунных реакций на сперматозоиды. Это связано с адъювантным эффектом инфекции и литической воспалительной реакцией на "обволакивающие" антигены семенной жидкости. В результате антигены сперматозоидов становятся незащищенными, происходит акти­вация соответствующих защитных механизмов, повышение специфическо­го гуморального иммунитета, уменьшение количества завершенных фагоцитозов. Последнее затрудняет прохождение сперматозоидов, способству­ет их скоплению и приводит к невозможности их дальнейшего продвиже­ния (M.Pellicano,1995).

Сперматозоиды, поступающие в половые пути, несут на поверхности, как было отмечено ранее, «обволакивающие» антигены спермы, способные маскировать собственные антигены сперматозоидов в половых органах женщины и защищать их от воздействия неблагоприят­ных факторов до контакта с ооцитами (Г.Н.Минкина и соавт., 1997).

Антитела к семени обнаруживаются у 20-78% женщин с неясной этиологией бесплодия. Увеличение частоты встречаемости таких антител при бесплодии свидетельствует о возможном повреждающем действии аллоиммунных реакций организма на сперматозоиды, что соответственно приводит к снижению фертильности. В материалах Всемирного конгресса по фертильности и стерильности (Франция, 1995) указывается, что антите­ла выявляются в равном количестве как при первичном, так и вторичном бесплодии. Частота иммунных реакций и соответственно встречаемости антител у женщин с воспалительными заболеваниями значительно выше, чем у здоровых женщин.

Таким образом, воспалительные заболевания нижнего отдела поло­вого тракта создают условия, способствующие развитию повышенной сен­сибилизации женщин к сперматозоидам.

В процессе оплодотворения и вынашивания беременности немало­важную роль играет анатомо-физиологическое состояние шейки матки. Наиболее частым фоновым состоянием шейки матки у женщин репродук­тивного возраста является эктопия, которая может служить «входными во­ротами» и резервуаром для инфекции, тропной к цилиндрическому эпите­лию (гонококки, хламидии и т.д.), и может быть косвенной причиной бесплодия (M.T.Cruick et al.,1995).

Другое возможное нарушение репродукции при воспалительных заболеваниях гениталий может быть обусловлено возникновением хромосомных аббераций в оплодотворенной яйцеклетке с последующим ее отторжением, что, как правило, расценивается как дисфункциональное ма­точное кровотечение (J.L.Clarck et al.,1995; E.Lunenfeld et al.,1993).

Самым частым и трудно диагностируемым является воспалительное поражение маточных труб. Сальпингиты как причина бесплодия остаются камнем преткновения клиницистов, несмотря на то, что наибольшее коли­чество публикаций зарубежных и отечественных гинекологов посвящено именно этому заболеванию.

Пока не совсем ясно, с помощью каких именно механизмов инфек­ционные агенты реализуют свой патогенный эффект. Одним из объяснений является наличие продуктивного воспаления в маточных трубах с после­дующей их облитерацией, вовлечением в воспалительный процесс брю­шины и возникновением трубно-перитониальной формы бесплодия, что в определенной степени характерно для гонорейной и хламидийной инфек­ции (J.S.Moran, 199 5; W.R.Paisamtanti, S.Brockmann.1995).

Затруднения при лечении подобных больных можно объяснить сле­дующими обстоятельствами (Т.Я.Пшеничникова, 991):

• недостаточностью сведений о патофизиологии хронических сальпин­гитов, полученных с помощью современных методов исследования;

• отсутствие единой точки зрения на роль микробных агентов и ткане­вых реакций пациенток в формировании анатомических изменений ма­точных труб;

• отсутствие данных об изменении множественных физиологических параметров и функций маточной трубы в зависимости от характера течения сальпингита и вызванных им анатомических изменений в трубе;

• отсутствием единого общепринятого определения сальпингита, крите­риев оценки его течения, а также критериев диагностики и излеченности; отсутствием патогенетически обоснованной терапии в связи с от­сутствием теории патофизиологии и критериев оценки степени пораже­ния органа и его излеченности. Вместе с тем тяжелые анатомические изменения маточных труб, приводящие к бесплодию, являются самой частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин.

В связи с вышеизложенным целесообразно подчеркнуть необходи­мость разработки профилактических мероприятий, направленных на пре­дотвращение воспалительных заболеваний гениталий. По мнению ряда исследователей, действенной мерой профилактики является пропаганда сведений о том, какую опасность представляет инфекция для репродук­тивного здоровья женщин и их потомства в будущем.