Классификация воспалительных заболеваний женских половых органов

Классификация болезней рассматривается как система рубрик, в ко­торых конкретные нозологические единицы включены в соответствии с принятыми критериями. Классификация создает условия для сбора, анали­за и сравнения данных о заболеваемости и смертности, полученных из раз­личных стран, а внутри каждой страны - из различных регионов, за опре­деленные промежутки времени. Международная классификация болезней является стандартной диагностической классификацией для всех общих эпидемиологических исследований и целей, связанных с управлением здравоохранением. В Международной классификации болезней Х пере­смотра раздел воспалительных заболеваний представлен двумя группами.

Первая группа объединяет послеродовые инфекции, включенные в YII блок «Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым пе­риодом», в которые входят: 085 - послеродовой сепсис; 086 - другие по­слеродовые инфекции; 087 - венозные осложнения в послеродовом перио­де; 091 - инфекции молочной железы, связанные с деторождением; и в YIII блок: 098 - инфекционные и паразитарные болезни матери, классифици­рованные в других рубриках, но осложняющие беременность, роды и по­слеродовой период.

Таблица 8. Анатомо-топографическая классификация воспалительных заболеваний женских половых органов по нозологическим формам

А. Наружные половые органы	Б. Внутренние половые органы
Влагалище	Матка	придатки матки
Вульвит	Вагинит (кольпит)	Цервицит (эндоцервицит)	Сальпингит Перисальпингит
Фурункул вульвы	Вагиноз	Эндометрит	Оофорит Периоофорит
Абсцесс вульвы	Вульво-вагинит	Эндомиометрит	Сальпингоофорит (аднексит, аднекс тумор)
Бартолинит	Парауретрит	Метрит, параметрит	Пиосальпинкс
Абсцесс большой железы преддверия влагалища	Скинеит	Периметрит, абсцесс матки	Пиоовар, тубоовариальный абсцесс
В.Околоматочное пространство: Тазовая клетчатка	Брюшина	Мягкие ткани
Параметрит Тромбофлебит Абсцесс малого дугласова кармана Абсцесс широкой связки Параметрия Целлюлит (целлюлит купола влагалища после гистерэктомии)	Перитонит, пельвиоперитонит	Фасциит Миозит Флегмона
Г. Генерализованная инфекция Сепсис (септицемия, септикопиемия, эндокардит) Инфекционно-токсический (септический, бактериальный) шок Синдром токсического шока
Д. Молочные железы Мастит Абсцесс молочной железы

Вторая группа включает воспалительные заболевания женских поло­вых органов, не связанные с родами, которые представлены в классе XIY в блоке N 70-77 «Воспалительные болезни женских половых органов»: сальпингит и оофорит (N70); воспалительная болезнь матки, кроме шейки матки (N71); воспалительная болезнь шейки матки (N72); другие воспали­тельные болезни женских тазовых органов (N 73); воспалительные болезни женских тазовых органов при болезнях, классифицированных в других рубриках (N 74); болезни бартолиновой железы (N 75); другие болезни вла­галища и вульвы (N 76); изъязвления и воспаления вульвы и влагалища при болезнях, классифицированных в других рубриках (N 77) и в классе I (блок А 50-64) «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни», включающем инфекции, передаваемые преимущественно половым путем.

Тем не менее, как акушерские, так и гинекологические воспалитель­ные заболевания вызываются одними и теми же микробными агентами, поражают одни и те же органы репродуктивной системы женщины, с той лишь разницей , что в одних случаях воспалительные процессы яв­ляются следствием осложнений гестационного периода, а в других - абор­та, ВМК, различных оперативных вмешательств на женских половых органах.

В клинической практике зачастую одна и та же нозологическая форма фигурирует первоначально в рубрике акушерских воспалительных заболеваний, а затем в воспалительных заболеваниях женских тазовых органов, и наоборот.

При изучении нарушений репродуктивного здоровья, как правило, используется более развернутый перечень заболеваний, с которым в по­вседневной практике работают акушеры-гинекологи и который представ­лен анатомо-топографической классификацией (табл. 8). В данной класси­фикации мы отразили топический характер воспалительной патологии, ос­новываясь на однотипности морфологических изменений тех или иных та­зовых органов, независимо от того, возникло ли заболевание как осложне­ние родов или явилось следствием какого-либо другого фактора.

2.4. Диагностика воспалительных заболеваний органов женской поло­вой системы

Диагноз воспалительного заболевания тазовых органов женской по­ловой системы ставится на основании данных анамнеза, особенностей клинического течения заболевания, данных лабораторно-диагностических методов иссле­дования.

Постановка диагноза воспалительного процесса тазовых органов верхнего отдела гениталий женской половой системы, особенно при хро­ническом течении процесса, должна происходить тщательным образом, с осторожной интерпретацией полученных данных, поскольку остается зна­чительным процент диагностических ошибок, влекущих за собой неверно выбранную тактику. Так, по данным И.С. Савельевой (1999), при постанов­ке диагноза хронического сальпингоофорита число диагностических оши­бок достигает 40%.

Выполнение осмотра в зеркалах и проведение бимануального иссле­дования дают определенную клиническую картину о наличии и степени распространенности патологического процесса, хотя для воспалительных заболеваний существует ограниченное число характерных клинических признаков, особенно это касается хронических форм заболевания и их ос­ложнений.

По данным ряда авторов, частота ошибок при постановке диагноза хронического воспаления придатков матки на основании бимануального исследования колеблется в пределах от 17,5 до 63%. Поэтому в клиниче­ской практике немаловажное значение приобретают дополнительные лабораторно-диагностические методы обследования (УЗИ, лапароскопия и другие).

Одним из основных и наиболее важных элементов в диагностике заболеваний гениталий является проведение бактериологического и бактериоскопического исследований содержимого цервикального канала, уретры, влагалища, посевов из полости матки, брюшной полости, необходимых не только для идентификации возбудителя, но и для рационального подбора антимикробных препаратов.

Таблица 9. Перечень диагностических процедур и манипуляций, необ­ходимых при проведении клинико-лабораторного обследования гине­кологических больных

Рубрика А Обследование больных с гине­кологической патоло­гией (ми­нимальный уро­вень)	Рубрика Б Предоперационная подготовка гинекологиче­ских больных
(минимальный уро­вень)	(максимальный уро­вень)
1.Анамнез 2.Общее обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез 3. Исследование при помощи зеркал 4.Кольпоскопия 5.Бимануальное гинекологическое исследование 6. Цитология мазков (РАР-тест) 7.Бактерископия влагалищных мазков	1. Общее физикальное обследование 2. Осмотр на педикулез 3. Удаление волос с лобка 4.Пульс 5. АД 6.Клинический анализ крови 7.Клинический анализ мочи 8.Определение группы крови и резус-фактора	1 .Гигиенический душ 2. Очистительная клизма З. Клинический анализ крови 4. Гемостазиограмма 5. Сахар крови 6. Билирубин крови 7. Мочевина крови 8. Клинический анализ 9.Бактериологическое исследование мазков из влагалища 10.ЭКГ 11. Консультация терапевта 12. Осмотр анестезиолога

Определение клинического и биохимического анализов крови, безусловно, имеет определенное диагностическое и прогностическое значение для выявления и уточнения клинической стадии воспалительного процесса.

В “Отраслевых стандартах объемов обследования и лечения в аку­шерстве, гинекологии и неонатологии ”, выполненных под руководством В.И. Кулакова, В.Н. Серова, Ю.И. Барашнева (1999), представлены требуе­мые объемы клинико-лабораторного обследования на минимальном и максимальном уровне, в зависимости от категории лечебного учреждения, для полного спектра акушерско-гинекологической патологии.

Поскольку разработанные стандарты являются необходимыми для практической деятельности врача акушера-гинеколога, считаем целесооб­разным привести полностью указанный перечень диагностических меро­приятий при воспалительной патологии гениталий (табл. 9).

В табл. 9 представлены базисные диагностические исследования, ко­торые необходимо выполнять как в амбулаторных, так и в стационарных условиях (рубрика А), а также при подготовке больных перед оперативны­ми методами лечения (рубрика Б). Дальнейшее расширенное обследование, которое предлагают составители медицинских стандартов, представлено в табл. 10, 11, 12, 13.

Как следует из данных, представленных в табл. 13, большое диагно­стическое значение при патологии шейки матки приобретают исследова­ния, направленные на определение возбудителей инфекций, передаваемых половым путем.

Для идентификации данных возбудителей используются различные лабо­раторные методы диагностики'

· микроскопический,

· микробиологический,

· выделение возбудителя в культуре клеток:

· серологический:

· метод прямой и непрямой иммунофлюоресценции (ПИФ и НИФ):

· иммуноферментпый анализ (ИФА);

· метод генетических зондов:

· метод полимеразной цепной реакции (ПЦР):

· метод лигазной цепной реакции (ЛЦР).

Для проведения микроскопического (бактериоскопического) метода используют заборочный материал из уретры, цервикального канала, влага­лища, прямой кишки, бартолиновой железы, парауретральных хо­дов. Окраска мазков производится по способу Грама, водным раствором метиленового синего, бриллиантового зеленого, по Романовскому-Гимзе, Ганденгайну, Лейшману и т.д. Данным методом пользуются для диагно­стики гонореи, трихомониаза, хламидийной инфекции, сифилиса, кандидоза.

При микробиологическом (бактериологическом) анализе берут про­бы со слизистой уретры, сводов влагалища, из цервикального канала, периуретральной области. Пробы мочи (для выделения микоплазм) предпочтительнее брать из утренней первой и средней порции. Микробио­логическому обследованию подлежат также биологические субстраты при лапароскопии, лапаротомии, пункции заднего свода, абортированные тка­ни при привычном невынашивании беременности. Посев проводят, как правило, не ранее 5-7 дней после приема антимикробных препаратов.

Выделение возбудителя в культуре клеток является традиционным методом диагностики. Этот метод обладает наивысшей 100% специфичностью и является "золотым стандартом", а также юридическим стандартом, в частности для диагностики C.trachomatis. Однако его ис­пользование ограничено в связи с чрезвычайно высокой трудоемкостью (расход времени от 42 до 72 часов), дороговизной (оснащенная лаборато­рия, транспортировка живых организмов), ложноотрицательными резуль­татами.

Для серодиагностики используют следующие методы:

· реакцию связывания комплемента (РСК);

· реакцию иммунофлюоресценции (РИФ),

· реакцию непрямой иммунофлюоресценции (НИФ);

· реакцию иммунного прилипания (РИП):

· реакцию иммобилизации бледных трепонем (РИТ);

· реакцию пассивной гемагглютинации бледных трепонем (PПГА).

Серодиагностика, как правило, рекомендуется для использования при массовых обследованиях групп населения, а также для подтверждения клинического диагноза, в основном сифилиса. Серодиагностика хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза весьма затруднительна в связи с существованием большого числа серотипов этих возбудителей.

Методы прямой и непрямой иммунофлюоресценции направлены на вы­явление антигенов таких возбудителей, как микоплазма, уреаплазма в сы­воротке крови и других биологических субстратах с помощью стандарт­ных наборов антисывороток к разным серотипам возбудителя. Для этой цели используются ИФА, РИФ, РАГА (реакция агрегатгемагглютинации).

Таблица 10. Алгоритм диагностического обследования при острых воспалительных заболеваниях матки, придатков.

Диагноз и его код	Диагностика при установлении диагноза	Диагностика при проведении лечения
	Минимальный уровень	Максималь­ный уровень	Минимальный уровень	Максимальный уровень
Абсцесс маточной трубы и яичника (тубоова­риальный) № 70 * Пиометра N71	1. Обследова­ние в соответ­ствии с рубри­кой А 2. УЗИ орга­нов малого таза 3. Термомет­рия	1. Биохимическое исследование крови 2. Гемостазио-грамма З. Бактериологиче­ское исследование из цервикального канала 4.Лапароскопия 5. Компьютерная томография 6. Магнитно-резо­нансная то­могра­фия	1.Бимануальное ис­следование (по­вторно) 2.УЗИ органов ма­лого таза 3.Обследование в соответствии с руб­рикой Б (min) 4.Термометрия 5.Гистологичес­кое исследование уда­ленных органов 6. Бактериологиче­ский посев из брюш­ной полости	1.0бследование в соответст­вии с рубрикой Б (max) 2.Динамиче­ская лапаро­скопия
Острый сальпингит Оофорит N 70.0	1. Обследование в соответствии с рубрикой А 2. Термометрия З. УЗИ органов малого таза	1. Биохимическое исследование крови 2. С-реактивный белок 3.Гемостазиограм-ма 4. Бактериологиче­ское исследование из цервикального канала 5.Лапароскопия	1 .Бимануальное гинекологическое исследование (повторно) 2. УЗИ органов малого таза 3 .Клинический анализ крови (повторно) 4.Термометрия	1.0бследование в соответствии с рубрикой Б (мах) 2.С-реактивный белок (повторно)

Таблица 11. Алгоритм диагностического обследования при острых вос­палительных процессах брюшины, тазовой клетчатки и мягких тканей внутренних половых органов.

Диагноз и его код	Диагностика при установлении диагноза	Диагностика при проведении лечения
Минимальный уровень	Максимальный уровень	Минимальный уровень	Максимальный уровень
Острый та­зовый перито­нит /пельвио перитонит N 73.3	1.0бследова-ние в соответ­ст­вии с рубри­кой А 2.УЗИ орга­нов малого таза 3.Термомет­рия	1.Биохимичес-кое исследо­ва­ние крови 2.Гемостазио­грамма З.Бактерио-логический посев из цервикаль­ного канала 4.Лапароско­пия	1.Бимануальное гинекологическое 2.УЗИ органов ма­лого таза (повторно) 3. Термометрия 4. Клинический ана­лиз крови (по­вторно) 5.Клинический ана­лиз мочи (по­вторно)	1.0бследова-ние в соответ­ствии с рубри­кой Б (mах) 2.Бактериоло­гический посев из брюшной полости
Острый па­рамет­рит Тазовый Целлю­лит; *Абсцесс широкой связки N 73.0	1. Обследова­ние в соответ­ствии с рубри­кой А 2. УЗИ орга­нов малого таза 3. Термомет­рия	1. Биохимиче­ское исследо­вание крови 2. Гемостазио­грамма 3. Бактериаль­ный посев из цервикального канала 4. Компьютер­ная томогра­фия 5.Магниторезо­нансная томо­графия 6. Лапароско­пия	1.Бимануальное гинекологическое исследование (по­вторно) 2.УЗИ органов ма­лого таза (по­вторно) 3.Термометрия 4.Клинический ана­лиз крови (по­вторно) 5.Клинический ана­лиз мочи (по­вторно)	1. 0бследова-ние в соот­вет­ствии с рубри­кой Б 2. Гистологиче­ское исследо­ва­ние удален­ных тка­ней

*целесообразно производить бактериологический посев, полученный при проведении операции.

Таблица 12. Алгоритм диагностических исследований при хронических воспалительных заболеваниях матки, придатков, тазовой клетчатки

Диагноз и его код	Диагностика при установлении диагноза	Диагностика при проведении лечения
Минимальный уровень	Максимальный уровень	Минимальный уровень	Максимальный уровень
Хрониче­ская воспа­ли­тельная матки N 71.1	1.Обследова­ние в соответ­ствии с рубри­кой А 2.УЗИ орга­нов малого таза 3.Термо-метрия	1.Биохимическое ис­следование крови 2.Гемостазио­грамма 3.Бактериальный по­сев из цервикаль­ного канала 4. Гистероскопия 5. Раздельное диаг­ностическое выскаб­ливание эн­дометрия и слизи­стой церви­кального канала 6.Гистологическое исследование соско­бов	1.Бимануаль-ное гинеколо­гиче­ское ис­следова­ние (повторно) 2. УЗИ орга­нов малого таза (по­вторно)	1.Гистероско­пия (повторно) 2.Раздельное диагностиче­ское выскаб­ливание эндо­метрия и сли­зистой церви­кального ка­нала 3. Гистологиче­ское исследо­вание соскобов
Хрониче­ский сальпин-гит и оофорит N 70.1 Хрониче­ский пара­метрит и тазовый целлюлит N 73.1 Гидро-саль­пинкс N 70.1	1.Обследова-ние в соответ­ствии с рубри­кой А 2.УЗИ орга­нов малого таза 3.Бактериаль-ный посев из цервикаль­ного канала	1.Гистеросальпинго-графия 2.Гемостазиограмма 3. Лапароскопия 4. Магнитно-резо­нансная томография	1.Бимануаль­ное гинеколо­гиче­ское ис­следова­ние (повторно) 2. УЗИ органов малого таза (по­вторно) 3.Гистологическое исследова­ние удаленных ор­ганов 4. Термометрия	1.0бследование в соответствии с рубрикой Б (min) 2.0бследование в соответствии с рубрикой Б (max)

Таблица 13. Алгоритм диагностического обследования при воспалительных заболеваниях шейки матки, влагалища, бартолиновой железы.

Диагноз и его код	Диагностика при установления диагноза	Диагностика при установлении диагноза
минимальный уровень	Максимальный уровень	минимальный уровень	Максимальный уровень
Эндоцервицит Эктоцервицит (кольпит) № 72	1.Обследова­ние в соответ­ствии с рубри­кой А	1.Бактериологиче­ское исследование: -ВПГ -ЦМВ -хламидии -гонококк -микоплазма 2.Определение чувствительности инфекции к анти­биотикам 3.Выскабливание слизистой церви­кального канала 4.Гистологическое исследование со­скоба	1. Бимануальное гинекологическое исследование (повторно) 2. Кольпоскопия (повторно) 3. Анализ влага­лищных мазков на флору (по­вторно)	1. Бактерио­логическое исследова­ние (по­вторно): -ВПГ -ЦМВ -хламидии -гонококк -микоплазма
Киста Барто­линовой же­лезы №75.0   Абсцесс бар­толиновой железы № 75.1	1.Обследова­ние в соответствии с рубрикой А   2.Термомет­рия	1.Бактериальный посев из церви­кального канала	1. 0бследование в соответствии с рубрикой Б (min) 2. Гистологиче­ское исследова­ние удаленной кисты 3. Бимануальное гинекологическое исследование (повторно) 4. Клинический анализ крови (повторно)

Алгоритм обследования при наличии пиометры исключает

· проведение лапароскопии

· (обычной и динамической), компьютерной томографии,

· магнитно-резонансной томографии.

С использованием ПИФ впервые стало возможным быстро и точно выявлять, в частности, хламидийную инфекцию в исследуемом материале за 30-40 минут. ПИФ включает использование меченных флуоресцеином моноклональных антител как к липополисахариду, так и к основному бел­ку наружной мембраны возбудителя. Метод ПИФ высокочувствителен, специфичен, прост в исполнении. Недостатком метода является то, что са­мо обнаружение наружной мембраны возбудителя (хламидии) еще не яв­ляется доказательством наличия жизнеспособности микроорганизма. Это следует учитывать при установлении излечиваемости от хламидиоза. Кроме того, метод ПИФ недостаточно чувствителен при асимптомной и вялотекущей инфекции.

Диагностика с помощью иммуноферментного анализа основана на улавливании изменения цвета субстрата спектрофотометром. Достоинство ИФА заключается в простоте транспортировки и хранения полученных ма­териалов, объективности оценки результатов, возможности автоматизации и одновременного исследования множества проб. Его недостатками явля­ются невозможность исключения ложноположительных реакций, слож­ность контроля за качеством исследования, высокая стоимость аппаратуры, меньшая чувствительность и специфичность метода, чем ре­акции ПИФ.

Метод генетических зондов основан на применении генных зондов трех классов: из фрагментов РНК; из клонированных фрагментов ДНК, сконструированных из плазмид и вирусов. Один из гестов, основанный на методе ДНК- зондов, состоит из отдельных меченных акридином ДНК-зондов для хламидий, гонококка. Новая методика сравнима или превосхо­дит культуральную и некоторые методы ИФА при исследовании цервикального материала. Ее чувствительность и специфичность равняется со­ответственно 78-97% и 98-100% . Однако этот метод, как и ИФА, имеет от­носительно низкую по сравнению с культуральным методом чувствитель­ность при вялотекущей инфекции.

Метод полимеразной цепной реакции и его варианты обнаруживают инфекцию по нескольким молекулам ДНК. Метод применяется как при ис­следовании цервикальных, уретральных соскобов, соскобов стенок влага­лища, так 11 осадка мочи. На сегодняшний день это наиболее чувстви­тельный, некультуральный метод диагностики генитальной хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной инфекций, а также других возбудителей инфекций, передаваемых половым путем.

Лигазная цепная реакция - молекулярно-биологический метод выяв­ления хламидий, который включает использование двух пар зондов, ком­плементарных двум коротким, близко расположенным нуклеотидным по­следовательностям ДНК-мишеней. ПЦР основана на зависимой от мишени амплификации с использованием термостабильной ДНК-лигазы, выделен­ной из термофильной бактерии Thermus thennophilus. Чувствительность и специфичность метода по сравнению с культуральным соответственно равняется 94,7% и 99,8%.

Тестом будущего в диагностике инфекций со сходными клиниче­скими проявлениями, вызываемых различными микробными агентами, может стать мультиплексная молекулярная амплификация.

При УЗИ воспалительных изменений матки, придатков акустиче­ская картина характеризуется значительным полиморфизмом. На эхограммах определяются толстостенные неправильной формы, с размытыми кон­турами образования в области придатков. В 40% случаев определяется ин­тимная связанность тубоовариальных воспалительных образований с мат­кой, которая нередко становится практически невидимой. На частоту вы­явления воспалительных заболеваний придатков матки с помощью УЗИ оказывает влияние тяжесть воспалительного процесса. При нерезко выраженных патологических изменениях придатков точность УЗИ составляет 65%, при средней тяжести - 80%, при тяжелой 90%.

В настоящее время для диагностики различных патологических со­стояний эндометрия широко используется метод гистероскопии. Для трак­товки данных, полученных при гистероскопии, обязательным является вы­полнение процедуры, так же. как и выскабливания, в первую фазу менстру­ального цикла. Макроскопические изменения слизистой оболочки тела матки при хроническом эндометрите не всегда одинаковы. Неравномерная истонченность и гипертрофия являются результатом двух противополож­ных компенсаторно-приспособительных реакций ткани эндометрия в ответ на хронический воспалительный процесс, который проявляется у больных обильными менструациями. Скудные менструации и белесоватая, тусклая слизистая оболочка матки при гистероскопии свидетельствуют об исходе вое палитель него процесса.

Гистологическое исследование соскобов эндометрия и цервикального канала остается до настоящего времени наиболее достоверным спосо­бом диагностики хроническою эндометрита и эндоцервицита. Гистологическим и признаками хронического воспаления являются ин­фильтраты, состоящие преимущественно из плазматических клеток, гистиоцитов и нейтрофилов. Для диагностики хронического эндометрита можно рекомендовать исследование аспирата, полученного из полости матки, с определением количественного состава иммуноглобулинов. Малая инвазивность получения аспирата и высокая информативность метода обу­славливают его выполнение в амбулаторных условиях, причем многократ­но.Количественное содержание иммуноглобулинов классов M,G,A в эндометриальном секрете при хроническом эндометрите в 100 раз превышает показатели содержания иммуноглобулинов у здоровых женщин и в 3 раза - при наличии острого эндометрита.

Сопутствующие гинекологические и соматические заболевания не влияют на уровень IgM, IgG.IgA в содержимом полости мат­ки. Количественное содержание иммуноглобулинов всех трех классов в эндометриальном секрете является диагностическим тестом хронического эндометрита.

Гистеросальпингография обладает высокой диагностической ценно­стью для диагностики грубых анатомических нарушений маточных труб, особенно, когда речь идет о трубном бесплодии, обусловленном в 65% хроническим сальпингитом. Косвенным признаком заболевания являются данные о состояний маточных труб, полученные на рентгенограммах: расширение и фиброз ампулярного отдела с образованием сактосальпинкса, извилистый ход, подтянутость кверху, неравномерность распределения контрастного вещества, что является свидетельством спаечного процесса в малом тазу.

Классификация патологии дистального отдела маточной трубы, предложенная J.Donnez и соавтр.(1986), вызывает особый интерес, так как она основана только на данных гистеросальпингографии. Эта классифика­ция проста в употреблении и еще до операции позволит хирургу - гинеко­логу решить, каким методом провести лечение патологии маточных труб (В.И.Кулаков, Л.В.Адамян, О.А.Мынбаев,1998).

Гистеросальпингографическая классификация гидросальпинкса по J. Donnez и соавт. (1986):

* Стадия 1 . Фимоз ампулярного отдела с сохранением проходимости трубы.

* Стадия 2 . Полная окклюзия проходимости трубы без дилатации ампулы.

* Стадия 3. Расширение ампулярной части трубы до 2,5 см с сохранением складчастости ампулы.

* Cтадия 4. Простой гидросальпингс, расширение более чем на 2,5 см с уменьшением складчатости ампулы.

* Стадия 5. Толстостенный гидросальпингс, складчатость ампулы отсутствует.

Внедрение в гинекологическую практику эндоскопических методов диагностики существенно расширяет возможности диагностики воспали­тельных заболеваний гениталий. Наиболее точным методом диагностики является лапароскопия. В последние годы появляются сообщения о исполь­зовании сальпингоскопии для диагностики и проведения лечебных меро­приятии при острых и хронических сальпингитах, основываясь на данных сальпингоскопического исследования, Р. Futtemans и соавт.(1987) предло­жили классификацию состояния оболочки маточной трубы, заключаю­щуюся в следующем :

* 1 степень — видны нормальные слизистые складки.

* 2 степень - большие складки разделены и сглажены, но в остальном нормальны (на самом деле это может расцениваться как 1 степень для трубы, растянутой повышенным интралюминальным гидростатическим давлением);

* 3 степень - наблюдаются очаговые спайки между слизистыми склад­ками;

* 4 степень - присутствуют обширные спайки между слизистыми

складками и/или рассеянными плоскими участками;

* 5 степень - полное отсутствие рисунка слизистых складок.

Состояние эндосальпинкса является наиболее важным прогностиче­ским критерием для прогнозирования репродуктивного результата (В.И.Кулаков, Л.В.Адамян, О.А.Мынбаев,1998).

В результате накопленного опыта в настоящее время разработаны лапароскопические критерии воспалительных заболеваний органов малого таза, и в частности маточных труб: гиперемия маточной трубы, отечность стенки маточной трубы, атония, ригидность, фиброз маточной трубы, наличие гедатид, фиброз фимбрий, нарушение проходимости маточных труб, наличие гидросальпинкса, спаек в области придатков, гиперемия ок­ружающей париетальной брюшины малого таза.

2.5. Клинические проявления и дифференциальная диагностика вос­палительных заболеваний гениталий

Клинические проявления воспалительных процессов внутренних по­ловых органов разнообразны, при этом некоторые симптомы связаны не столько с изменениями в органах малого таза, сколько с нарушениями в эндокринной, иммунологическои, сердечно-сосудистой, нервной и других системах организма, вторично вовлеченных в патологический про­цесс. Нередко больные с воспалительными заболеваниями гениталий об­ращаются за помощью к врачам общей практики, хирургам, урологам и другим специалистам.