Патогенез воспалительных заболеваний гениталий

Восходящий путь инфекции является преобладающим в генезе вос­палительных заболеваний репродуктивной системы. Проникновение инфекционных агентов в верхние отделы половой системы происходит с по­мощью сперматозоидов, трихомонад, возможен пассивный транспорт мик­роорганизмов. Перенос бактерий сперматозоидами описан многими иссле­дователями (Keit L.et al., 1984; Meng N., 1988). Доказана способность аэробных и анаэробных бактерий, хламидий и микоплазм прикрепляться к сперматозоидам. Особенно важна роль сперматозоидов в передаче гонореи. Установлена возможность прикрепления к различным участкам спермато­зоида до 40 гонококков. Численность кишечной палочки в 1 мл эякулята достигает 100000 бактерий. A. Toth (1983) установил, что сперма здоровых мужчин содержит большое число аэробных и анаэробных бактерий. Коли­чество их прямо пропорционально фертильности спермы и половой актив­ности мужчины. Установлено, что у половых партнерш мужчин с азоспермией частота воспалительных процессов органов малого таза значительно меньше, чем у женщин, имеющих половые связи с фертильными мужчи­нами. Хламидии способны прикрепляться к сперматозоидам, при этом чем больше хламидий, тем к большему числу сперматозоидов они прикрепля­ются. При снижении рН среды феномен прилипания хламидий увеличива­ется. Механизм прикрепления микроорганизмов к сперматозоидам изучал­ся in vitro. Полагают, что сперматозоиды обладают поверхностным отри­цательным зарядом, который является своеобразным рецептором для мик­роорганизмов. Последние, прикрепившись к сперматозоидам, достигают матки, маточных труб, брюшной полости. Перенос инфекции в верхние отделы половых путей осуществляют также и трихомонады. Об этом было известно еще в 1950-х годах, когда трихомонады были выделены из жид­кости позадиматочного пространства. На роль трихомонад как переносчи­ков бактерий указывает то обстоятельство, что выделить трихомонады вне связи с другими микроорганизмами невозможно. В 1984 г. J.Friedberg и соавт. показали, что кишечная палочка прикрепляется к поверхности трихомонады с помощью гликопротеиновых нитей .

Пассивный транспорт микроорганизмов признается всеми исследо­вателями, хотя точные механизмы его возникновения неизвестны. Пред­полагают, что определенную роль в этом вопросе играет сократительная деятельность матки, маточных труб, отрицательное давление в брюшной полости за счет движений диафрагмы.

Воспалительный процесс может развиться и в результате активации нормальной эндогенной флоры влагалища, как мы неоднократно подчер­кивали выше, при ослаблении факторов естественной резистентности под воздействием ряда повреждающих агентов окружающей среды, а также после родов, абортов, при использовании ВМК.

Воспалительный процесс придатков матки может возникнуть вслед­ствие первичного инфицирования брюшины при холецистите, панкреатите, пиелонефрите. Последнее место в распространении инфекционного процесса занимают гематогенный и лимфогенный пути передачи инфекции.

Одним из важных моментов патогенеза воспалительных заболеваний гениталий является развитие эндогенной интоксикации, наличие которой характерно как для острых, так и для хронических процессов.

Внимание, которое в последние годы уделяется изучению роли бак­териальных эндотоксинов грамотрицательной микрофлоры при инфекци­онной соматической и гинекологической патологии, объясняется широким спектром их биологической активности, способностью оказывать действие на различные органы и системы организма, вызывая при этом значитель­ные патологические изменения.

Эндотоксин является компонентом клеточной стенки большинства грамотрицательных бактерий. Токсические свойства эндотоксина связыва­ют с липидом А, который входит в состав эндотоксина. Структурная еди­ница эндотоксина, состоящая из липида А и внутренней части ядра, полу­чила название гликолипида, который в свою очередь является универсаль­ным антигеном, несущим общее биологическое свойство эндотоксина грамотрицательных бактерий. Эндотоксин активирует Т- и В-лимфоциты, систему комплемента, эффекторные клетки: макрофаги, нейтрофилы, тромбоциты, в результате чего освобождаются медиаторы и цитокины, обуславливающие развитие патологических и физиологических реакций организма. В результате развития эндогенной интоксикации характерны сосудистые нарушения, ведущие к метаболическим и гипоксическим на­рушениям, изменению электролитного состава и онкотического давления. На этом фоне происходит снижение детоксикационной функции печени. Важным компонентом повреждающего действия эндотоксина является развитие коагулопатических нарушений. Эндотоксин обладает прямым по­вреждающим действием на эндотелий сосудов, активирует фактор Хагемана, индуцирует высвобождение прокоагуляционных факторов поли­морфно-ядерными лейкоцитами и макрофагами. Одним из механизмов развития ДВС-синдрома является опосредованное действие эндотоксина на метаболиты арахидоновой кислоты. Многочисленные исследования по­казали способность эндотоксина запускать метаболизм простагландинов. Повышение тромбоксана B₂ в ответ на поступление эндотоксина в кровь ведет к образованию в микрососудах почек и легких тромбоцитарных агрегатов с развитием тромбоцитопатии. Значительное повышение тромбоксана В₂ выявлено в крови у больных эндотоксическим шоком. Эн­дотоксин снижает резистентность организма, подавляя бласттрансформацию лейкоцитов как спонтанную, так и индуцированную фитогемагглютинином. При воспалительных заболеваниях гениталий, сопровождающих­ся развитием пельвиоперитонита, создаются условия для развития дисбиотических процессов и избыточного поступления бактериальных эндо­токсинов в системный кровоток. Получены данные, свидетельствующие о наличии патогенетической зависимости между содержанием эндотоксина и клиническими проявлениями воспалительных заболеваний гениталий. Наиболее тяжелые формы, с развитием пельвиоперитонита, характеризу­ются высоким содержанием эндотоксина и низким содержанием антиэндотоксиновых антител. В клиническом течении воспалительных заболеваний гениталий, осложненных эндотоксинемией, закономерно выявляется ряд осложнений: полиорганная недостаточность, явления интоксикации, склонность к гипотонии, иногда с переходом в состояние бактериального шока, нарушение гемостаза, проявляющееся длительными и обильными менструальными кровотечениями (В.Н. Серов и соавт., 1994).

При хронических заболеваниях гениталий наличие эндогенной интоксикации, обусловленной повышенным уровнем эндотоксинов и дру­гих продуктов жизнедеятельности патогенных микроорганизмов, угнетает функцию ретикулоэндотелиальной системы, снижает активность фагоци­тов, титр комплемента и других факторов неспецифической резистентности организма, нарушает микроциркуляцию в органах и тканях. Нерацио­нальная, часто необоснованная антибактериальная терапия и возвратная инфекция поддерживают этот процесс.

Если роль микробного фактора при остром воспалительном процессе очевидна (В.П. Сметник, Л.Г.Тумилович.1995), то вопрос о роли микробов в поддержании хронического воспаления остается дискутабельным. Нет четких данных о том, когда микроб исчезает из организма: во время или после проводимой терапии. Клиническая картина показывает, что часто роль первичного возбудителя при хроническом воспалении утрачивается с усилением роли вторичного инфицирования. Нередко течение хронических воспалительных заболеваний может быть отягощено проявлением дисбактериоза вследствие отрицательного побочного действия лекарств и супер­инфекции (аутоинфекция условно-патогенными микробами).

Важную роль в патогенезе воспалительных процессов гениталий иг­рает иммунная система. Как мы отмечали ранее (глава I), при хронических рецидивирующих воспалительных заболеваниях возникает состояние вто­ричного иммунодефицита.

Длительная персистенция микроорганизмов, относящихся к нор­мальной микрофлоре влагалища, объясняется тем, что они имеют общие антигены с тканевыми антигенами организма хозяина. Парадоксальность взаимодействия перекрестных антигенов состоит в индукции ими аутоиммунных реакций в организме, развитии вторичных иммунодефицитных состояний, иммуносупрессии, что приводит к защите микроорганизмов от действия иммунной системы хозяина.

Механизмы, приводящие к персистентности микроорганизмов, свя­заны в основном с иммунной системой: подавлением фагоцитоза, антигенспецифической иммунодепрессией, способностью микробов локализоваться в местах труднодоступных для проявления иммунной защиты, а также «иммунологическим ослеплением» хозяина или антигенной мимикрией.

Глубокое понимание специфических иммунных механизмов органов малого таза необходимо для развития современных методов диагностики и лечения воспалительных процессов. Иммунные клетки, находящиеся в ре­продуктивных органах и активированные микробами или аллоантигенами, могут синтезировать определенные лимфокины и монокины. Лимфокины - вещества белковой природы, образующиеся в лимфоцитах, относятся к медиаторам, модулирующим иммунный ответ. Описано более 10 различ­ных лимфокинов. При воспалении наибольшее значение имеют: фактор, угнетающий миграцию макрофагоцитов; фактор, активирующий макрофа­гоциты; фактор хемотаксиса; гамма-интерферон и интерлейкин -2. К монокинам относят интерлейкин -1 и опухольнекротизирующий фактор.

Регуляция воспаления, в том числе и процесса регенерации в любом органе, осуществляется с помощью гормональных, нервных и иммунных факторов. Образующиеся в очаге воспаления гистаминоподобные вещества, лейкотоксины, адренергические и холинергические соединения, воздействуя на рецепторы, вызывают изменения в центральной и перифе­рической нервной системе. Воздействие на функцию этих систем происхо­дит также гуморальным путем при поступлении этих веществ в кровоток. У пациенток, особенно с хроническими воспалительными процессами, происходит снижение функциональных возможностей симпатико-адреналовой системы. Изменения в рецепторном аппарате органов репро­дуктивной системы, дисрегуляция центральной нервной системы приводят к нарушению эндокринной регуляции половой системы и нарушению ре­продуктивной функции. При обследовании пациенток с хроническими воспалительными процессами гениталий, как правило, определяется сни­жение функции гипоталамо-гипофизарной области, яичников, выражающееся в уменьшении секреции ЛГ и ФСГ, и уровня эстрогенов; а также в развитии дисфункции щитовидной железы и надпочечников. При снижении тяжести воспалительного процесса отмечено повышение функции аденогипофиза при остающейся угнетенной функции яичников, что можно считать защитной реакцией, направленной на предупреждение повреждения яичников.

Таким образом, при наличии воспалительных заболеваний женских половых органов возникает целый каскад изменений в иммунной и эндок­ринной системах, от которых в первую очередь зависит ответ макроорга­низма, в определенной степени определяющий активность воспалительно­го процесса.

Любой человек является носителем своего, только ему присущего, набора бактерий, вирусов и, что более существенно, индивидуального сочетания различных микроорганизмов. При частой смене сексуальных партнеров происходит взаимное осеменение болезнетворными организмами.