Симптоматическая брадикардия

Доза: 1мг, суммарно 3мг.

Действие:

· блокада эффектов блуждающего нерва;

· усиление автоматизма синусового узла;

· увеличение А–В проводимости.

Амиодарон:

Показания:

· ФЖ, желудочковая тахикардия без пульса;

· тахиаритмии.

Доза: нагрузочная 300мг, суммарно 1200мг.

Действие:

· увеличивает продолжительность потенциала действия;

· удлиняет интервал Q–T;

· слабое отрицательное инотропное действие – может вызвать гипотензию.

Показания:

· рефрактерная ФЖ/ ЖТ без пульса;

· гемодинамически стабильная ЖТ;

· прочие резистентные тахиаритмии.

Магний:

Показания:

· ФЖ рефрактерная к дефибрилляции (с предполагаемой гипомагниемией);

· желудочковые тахиаритмии (с предполагаемой гипомагниемией);

· тorsadesdepointes.

Дозы:

25% – 10мл.

Действие:

· угнетающее действие на ЦНС и сердечно–сосудистую систему

· действует как физиологический блокатор кальция.

Лидокаин:

Показания:

· рефрактерные ФЖ / ЖТ без пульсапри недоступности амиодарона;

· гемодинамически стабильная ЖТкак альтернатива амиодарону.

Дозы:

Рефрактерные ФЖ / ЖТ без пульса

· 100 мг в/в

· далее болюсы по50 мг, макс – 200 мг

Гемодинамически стабильная ЖТ

· 50 мг в/в

· далее болюсы по50 мг, макс – 200 мг

Снизить дозу у пожилых и при печеночной недостаточности.

Натрия бикарбонат:

Показания:

· тяжёлый метаболический ацидоз(pH< 7.1);

· гиперкалиемия;

· особые обстоятельства – отравление трициклическими антидепрессантами

Может вызвать:

· увеличение нагрузки СО2;

· уменьшение высвобождения О2 в тканях;

· снижение сократимости миокарда;

· гипернатриемия;

· взаимодействует с адреналином.

Контрольные вопросы:

1. Какие препараты можно вводить в трахею?

2. Какие препараты нельзя вводить в трахею?

3. Действие Адреналина.

4. Действие Атропина.

5. Действие Лидокаина.

6. Действие Амидарона

Алгоритм действий при различных видахостановки кровообращения

Если у больного асистолия:

· проверить электроды, усиление;

· проводить комплекс СЛР с упором на компрессионные сжатия;

· в/в введение адреналина 1 мг каждые 3–5 минут;

· в/в введение атропина по 1мг, суммарно 3 мг.

Если у больного ЭМД:

· проводить комплекс СЛР с упором на компрессионные сжатия;

· исключить/скорректировать обратимые причины;

· в/в введение адреналина по 1мг каждые 3–5 минут.

Если у больного ФЖ/ желудочковая тахикардия без пульса:

проводить СЛР в течение 2 минут, в это время подключить монитор, зафиксировать данные нарушения ритма;

· выполнить дефибрилляцию;

· далее проводить СЛР ещё 2 минуты, после чего оценить ритм;

· если ФЖ рефрактерная следовать алгоритму.

Алгоритм устранения рефрактерной ФЖ

1. При длительной ФЖ после 1–го неэффективного разряда, не определяется ритм и пульс! Следует сразу продолжать СЛР в течение 2 мин, начиная с массажа, затем оценивают ритм и, если ФЖ не устранена, наносят 2–й разряд.

2. Если 2–й разряд оказался неэффективным, (МП импульс – 360 Дж, БП – 150, 200 Дж или 360 Дж), немедленно продолжают массаж. Длительность СЛР после 2–го разряда также 2 мин и затем контроль ритма.

3. Если ФЖ не устранена, не прерывая массаж, вводят Адреналин 1 мг и сразу наносят 3–й разряд с быстрым продолжением СЛР в течение 2 мин, затем контроль ритма.

4. Если ФЖ продолжается, вводят Амиодарон300 мг, вводят быстро во время оценки ритма перед 4–м разрядом (до 1200 мг в течение суток. Можно использовать Лидокаин 1 мг/кг, через 5 мин 0,5–0,7 мг/кг до 3 мг/кг.

5. Если у больного терминальная брадикардия:

· проводить комплекс СЛР с упором на компрессионные сжатия;

· в/в адреналин 1 мг, каждые 3–5 минут;

· возможно проведение кардиостимуляции.

Открытый (прямой) массаж сердца

Производят левостороннюю переднее–боковую торакотомию. Для проведения прямого массажа сердца грудную полость вскрывают разрезом в четвертом или пятом межреберных промежутках, на 1,5–2 см от левого края грудины до средней подмышечной линии. Производится перикардиотомия. При проведении массажа сердце сжимают между четырьмя пальцами с одной стороны и большим пальцем с другой, периодически несколько изменяя их расположение. Во избежание повреждения миокарда сердце следует массировать ладонными поверхностями пальцев.

Показания к выполнению:

· остановка на фоне торакотомии, остановка во время внутригрудных операций

· множественные переломы рёбер, грудины, позвоночника;

· неэффективность закрытого массажа;

· массивная ТЭЛА;

· тампонада перикарда;

· напряжённый пневмоторакс.

Условия прекращения и отказа от проведения СЛР

СЛР не проводится

При определении показаний и противопоказаний к проведению сердечно–лёгочной реанимации следует руководствоваться следующими нормативными документами:

1. «Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий» МЗ РФ (№ 73 от 04.03.2003 г.)

2. «Инструкции по констатации смерти человека на основании смерти мозга» (приказ МЗ РФ №460 от 20.12.2001 г. зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г. № 3170).

3. «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (от 22 июля 1993 г. №5487–1).

Реанимационные мероприятия не проводятся:

· при наличии признаков биологической смерти;

· при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью. Безнадежность и бесперспективность сердечно–лёгочной реанимации у таких больных должна быть заранее определена консилиумом врачей и зафиксирована в истории болезни. К таким больным относят последние стадии злокачественных новообразований, атоническая кома при нарушениях мозгового кровообращения у престарелых пациентов, несовместимые с жизнью травмы и т. п.;

· если имеется документированный отказ больного от проведения сердечно–лёгочной реанимации (ст. 33 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»).

Реанимационные мероприятия прекращаются:

· при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

· при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут (в процессе реанимационных мероприятий после появления в ходе наружного массажа сердца хотя бы одного удара пульса на сонной артерии 30 минутный интервал времени отсчитывается заново);

· если наблюдаются многократные остановки сердца, неподдающиеся никаким медицинским воздействиям;

· если по ходу проведения сердечно–лёгочной реанимации выяснилось, что больному она не показана (то есть, если клиническая смерть наступила у неизвестного человека, сердечно–лёгочную реанимацию начинают немедленно, а затем по ходу реанимации выясняют, показана ли она была, и если реанимация не была показана, ее прекращают).

Реаниматоры–«немедики» проводят реанимационные мероприятия:

· до появления признаков жизни;

· до прибытия квалифицированного или специализированного медицинского персонала, который продолжает реанимацию или констатирует смерть. Статья 46 («Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».);

· истощения физических сил реаниматора-непрофессионала (Зильбер А. П., 1995).

Постреанимационная болезнь

Состояние, которое развивается после восстановления кровообращения и дыхания, является следствием гипоксии и вторичных нарушений обмена веществ. Это не осложнение, а естественное следствие реанимации, вызванное сочетанием предельно тяжелых форм циркуляторной гипоксии с проводимыми реанимационными мероприятиями.

По данным R. McGrath исоавт., успех CЛР, проводимой в больнице, составляет в среднем 39%.При этом, 60% оживлённых умирает в течение первых 24 часов. Клинические и экспериментальные исследования позволили сформулировать гипотезу о том, что смертельные исходы после успешно проведенной реанимации в значительной степени являются результатом постреанимационнойдисфункции миокарда.

Её тяжесть связывают с:

· длительностью и глубиной тотальной ишемии миокарда, развивающейся во время остановки сердца;

· реперфузионными повреждениями сердца, связанными с восстановлением спонтанного кровообращения

· нанесением повторных разрядов большой энергии (электромеханический пробой мембран);

· нарушение геометрии ЛЖ (неадекватное наполнение желудочков).

I стадия: 6–10 часов– нестабильность всех функций: дыхательная недостаточность (вентиляционная и паренхиматозная), нарушение кровообращения, нарушение обменных процессов (метаболический ацидоз, респираторный алкалоз, гипокалиемия, гипернатриемия, гипергликемия, гипопротеинемия, протеолиз, гипокоагуляция).

II стадия: 10–12 часов– относительная стабилизация.

III стадия: 2–4 суток– развитие СПОН.

IV стадия: 5–7–10 суток– присоединение вторичной инфекции (сепсис).

Контрольные вопросы:

1. Что делать, если у пациента асистолия?

2. Что делать, если у пациента ЭМД?

3. Действия при ЖТ без пульса/ФЖ.

4. Условия прекращения СЛР.

5. Когда реанимация не проводится?

6. Определение постреанимационной болезни.