Наджелудочковыетахиаритмии, кардиоверсия

Рекомендованный уровень энергии первого бифазного разрядного импульса для КАРДИОВЕРСИИ при ФП составляет 120–200Дж. Для монофазного – 200Дж.

Электрическая кардиоверсия – это метод восстановления сердечного ритма путем нанесения на область сердца импульсного электрического разряда, синхронизированного по времени с зубцом R. Функция синхронизации (ручной или автоматической) позволяет доставлять электрический разряд через определенное количество миллисекунд в оптимальный момент сердечного цикла, что соответствует зубцу R в комплексе QRS на ЭКГ(главное условие для проведения кардиоверсии –наличие полноценного зубцаR). Это препятствует доставке электрического разряда во время уязвимого периода – относительного рефрактерного, что опасно развитием ФЖ. На дефибрилляторе выбирается режим кардиоверсии, энергия разряда, подключаются электроды ЭКГ. Далее процедура сходна с дефибрилляцией, но аппарат синхронизирует разряд с зубцом R.

При трепетании предсердий и других наджелудочковых нарушениях чаще достаточно 100Дж.

Синхронизированная кардиоверсия не показана при ФЖ, желудочковой тахикардии без пульса или полиморфной (нерегулярной) желудочковой тахикардии. Такие нарушения ритма требуют подачи высокоэнергетических несинхронизированных разрядных импульсов.

Для детей:первый разряд может подаваться с энергией 2–4 Дж∕кг. Последующие разряды должны подаваться с энергией 4Дж∕кг и выше, но не более 10Дж ∕кг или не выше значения энергии для взрослых.

При проведении непрямого массажа сердца на фоне гемодинамически эффективного ритма, шанс повторной фибрилляции не увеличивается. При наличии асистолии массаж может оказаться полезным, трансформируя её в ФЖ.

Существуют наружные автоматические дефибрилляторы, которые анализируют сердечный ритм, если ритм является шокогенным (т.е. вызывает остановку кровообращения), то выполняется разряд. Специфичность распознавания ритма, подлежащего дефибрилляции приближается к 100%.

Преимущества

· Требуется меньшая подготовка –не нужна интерпретация ЭКГ

· Подходят для использования непрофессионалами

· Программа «Общественный доступ к дефибриллятору» (PAD)

Для выполнения:

· прикрепите клейкие электроды,

· следуйте звуковой и визуальной инструкции,

· автоматический анализ ЭКГ – не трогайте больного,

· автоматический разряд при соответствующем ритме,

· +/–ручная перегрузка.

При работе с автоматическими наружными дефибрилляторами обратите внимание на критерии распознаванияшокогенного ритма, процедуру выполнения для конкретного дефибриллятора.

Кардиостимуляция

· показана, когда естественный пейсмейкер слишком медленный или несостоятельный;

· редко успешна при асистолии «прямой линии»;

· в основе электрическая стимуляция.

Искусственные водители ритма

Классификация

Неинвазивные

· ударная стимуляция

· чрезкожная стимуляция

Инвазивные

· временная трансвенозная стимуляция

· постоянный имплантируемый стимулятор

· имплантируемый кардиовертер –дефибриллятор.

Искусственный водитель ритма – надёжный метод лечения брадикардий.

При трансвенозной стимуляции требуется помощь специалиста

Используется при наличии неблагоприятных признаков или неэффективности медикаментозной терапии.

Электрокардиостимуляция

Чрескожная стимуляция:

· быстро применима,

· легко применима,

· нет рисков катетеризации центральных вен,

· применима сестрами, парамедиками, как и врачами,

· не показана пациентам с асистолией.

Методика проведения:

· выбрать требуемый режим;

· выбрать частоту(60–90 в мин);

· установить силу тока стимуляции на минимальный уровень;

· включить стимулятор;

· увеличить силу тока до электрического захвата(50–100 мА).

Если чрескожная ЭКС не приносит результата, есть показания к кардиостимуляции через вену, которую должен выполнять обученный реаниматолог с опытом получения доступа в центральную вену и внутрисердечной кардиостимуляции.

Контрольные вопросы:

1. Механизм действия дефибрилляции.

2. Правила расположения электродов.

3. Как провести дефибрилляцию.

4. Что такое кардиостимуляция?

5. Что такое кардиоверсия?

Фармакология

Прежде всего необходимо обеспечить доступ к сосудистому руслу, это позволит не только в/в вводить препараты, но и проводить инфузионную терапию, набрать кровь для лабораторных исследований, проводить трансвенознуюкардиостимуляцию.

Препараты:

· в/в атропин – до 3 мг (только при терминальной брадикардии) = 1 мг + 1 мг +1 мг. Больше не рекомендован для терапии ЭМД, асистолии.

· в/в адреналин – 1 мг (2–3 мг на 10 мл физ. раствора – эндотрахеально)

· эпинефрин внутривенно/внутрикостно 1 мг каждые 3–5 мин.

· вазопрессин внутривенно/внутрикостно 40 ЕД вместо первой или второй дозы эпинефрина

· амиодарон внутривенно/внутрикостно 300, затем 150 мг.

Некоторые авторы ставят под сомнение внутрикостное введение препаратов на фоне остановки кровообращения, нарушенной перфузии, не всегда такая манипуляция осуществима. Альтернативой внутривенному введению является интратрахеальное введение.

Интратрахеальное введение препаратов:

· требуется введенная эндотрахеальная трубка;

· коррекция дозы и объёма;

· распределение в бронхиальном дереве.

Препараты, которые могут вводиться в трахею:

· адреналин,

· лидокаин,

· атропин,

· налоксон.

Препараты, которые не могут вводиться в трахею:

· амиодарон,

· бикарбонат натрия,