Воздуховод (оротрахеальный, назотрахеальный)
Назофарингеальные и орофарингеальные воздуховоды отодвигают корень языка вперёд и предупреждают обструкцию дыхательных путей. Тем не менее при использовании воздуховода требуется запрокидывание головы. Это необходимо потому, что во время сгибания шеи кончик воздуховода прижимает корень языка к задней стенке глотки. Эти приспособления могут спровоцировать явление ларингоспазма или рвоты при сохранённых рефлексах с верхних дыхательных путей. Преимущество носоглоточных воздуховодов – применение у больных с тризмом.
Оротрахеальные воздуховоды: при введении открывают рот пострадавшего с помощью шпателя. Затем вводят воздуховод поверх языка. Вначале воздуховод вводят в рот обратной кривизной (выпуклостью вниз), а затем ротационным движением устанавливают в нужное положение.
Назофарингеальный воздуховод. Воздуховод смазывают раствором местного анестетика, глицерином и вводят. При этом ощущается прохождение по задней стенке носоглотки. Затем трубку продвигают до оптимального воздушного потока.
Ларингеальную маску
Размер ларингеальной маски должен соответствовать анатомо-физиологическим особенностям пациента, для чего необходимо наличие для каждого пациента, по крайней мере, 3 размеров маски.
Голову пациента разгибают в атланто-затылочном сочленении и легко сгибают шею вперед, для чего используют плоскую подушку высотой 7–10 см. Из обтуратора маски удаляют воздух и придают ему плоскую форму с отвернутым назад передним краем. Тыльную поверхность маски и обтуратор смазывают нейтральным гелем. Маску вставляют в рот пациента, левый указательный палец размещают на верхней поверхности маски – между маской и твердым небом. Продвигают маску до контакта с задней стенкой глотки. Скользящими движениями правой руки продвигают маску. Указательный палец левой руки, поднятый вперед, облегчает продвижение маски и предупреждает возможность изгиба и заворота кончика маски. Маску продвигают до появления характерного ощущения сопротивления при вклинивании кончика маски в верхний пищеводный сфинктер, после чего раздувают манжету.
Преимущества:
· скорость и простота установки,
· наличие разных размеров,
· более эффективная вентиляция по сравнению с лицевой маской,
· позволяет избежать ларингоскопию.
Ограничения:
· не защищает от аспирации,
· не подходит в ситуациях, когда требуется использование высокого давления на вдохе,
· невозможно санировать нижние ДП.
Комбитьюб
Комбитьюб представляет собой трубку, которую вслепую вводят и чаще всего попадают в пищевод. Этот метод использует персонал, не способный или не имеющий возможности выполнить интубацию трахеи. Дистальная манжета раздувается в пищеводе, проксимальная в ротоглотке, через множественные отверстия на уровне гортаноглотки воздух попадает в гортань и трахею.
Преимущества:
· Скорость и простота установки
· Позволяет избежать ларингоскопию
· Предотвращает аспирацию (?)
· Можно использовать, когда давление на вдохе высокое
Ограничения:
· доступны только 2 размера,
· есть риск вентиляции через желудочный просвет,
· повреждение манжет при установке,
· травма во время установки,
· только для одноразового использования.
Интубационную трубку
Эндотрахеальная трубка позволяет изолировать дыхательные пути, поддерживать их проходимость, предотвращает аспирацию, обеспечивает вентиляцию, оксигенацию, позволяет проводить санацию.
1. Подберите соответствующий размер трубки и клинка ларингоскопа.
2. Положите больного на спину.
3. Проведите преоксигенацию в течение 3–5 минут.
4. Откройте рот больного правой рукой. Возьмите ларингоскоп в левую руку и введите клинок в ротовую полость, сместив язык. Осторожно продвигая клинок ларингоскопа вперёд, осмотрите рот, язычок, глотку и надгортанник. Поднимите надгортанник, отдавливая его основание. Осмотрите черпаловидные хрящи и вход в гортань, голосовую щель.
5. Введите интубационную трубку, раздуйте манжету.
6. Убедитесь в правильной установке трубки, выполнив аускультацию.
7. Зафиксируйте трубку, проводите вентиляцию.
Интубацию трахеи должен выполнять только обученный персонал, т.к. этот метод имеет ряд особенностей, осложнений.
Преимущества
· Позволяет повысить FiO2до 100%.
· Изолирует ДП, предотвращая аспирацию.
· Позволяет санировать ДП.
· Альтернативный путь для введения препаратов.
Ограничения
· Обучение и опыт абсолютно необходимы
· Неудавшаяся попытка, пищеводная интубация
· Риск ухудшения повреждения спинного и головного мозга во время ларингоскопии.
Коникотиреостомию.
Показание: невозможность обеспечить проходимость дыхательных путей любым другим методом.
Осложнения
1. Смещение канюли:
· эмфизема,
· кровотечение,
· перфорация пищевода.
2. Гиповентиляция.
3. Баротравма.
Контрольные вопросы:
1. Как определить обструкцию дыхательных путей?
2. Методы обеспечения проходимости дыхательных путей.
3. Как оценить качество дыхания пациента?
4. Правила искусственного дыхания «рот в рот».
5. Когда производится дыхание «рот в нос»?
6. Преимущества использования воздуховодов.
7. Методика интубации трахеи
Искусственная вентиляция легких:
· лицевая маска – при проведении ИВЛ маской следует обеспечивать плотное ее прилегание ко рту пострадавшего;
· дыхательный самозаполняющийся мешок – можно использовать с маской, ларингеальной маской, интубационной трубкой и др. Дыхательный самозаполняющийся мешок снабжен нереверсивым клапаном, обеспечивающим однонаправленный поток газовой смеси. Дыхательный мешок может быть снабжен также дополнительным мешком, создающим повышенную концентрацию кислорода. Масочная вентиляция может служить подготовительным этапом к интубации трахеи;
· аппараты ИВЛ.
Вентиляция мешком АМВU
Преимущества
· Позволяет избежать прямой контакт.
· Позволяет повысить концентрацию О2 – до 85%.
· Может быть использована с лицевой маской, ЛМА, Combitube, эндотрахеальной трубкой.
Ограничения
· При использовании с лицевой маской:
· риск неадекватной вентиляции,
· риск раздувания желудка.
Контрольные вопросы:
1. Методики ИВЛ.
2. Преимущества ИВЛ.
Виды прекращения кровотока
Фибрилляция желудочков
Неопределенные нерегулярные волны
· Нераспознаваемые комплексы QRS.
· Произвольная частота и амплитуда.
· Некоординированная электрическая активность.
· Крупно/мелковолновая.
· Исключить артефакты –движение.
Желудочковая тахикардия
Мономорфная ЖТ
· Ритм с широкими комплексами
· Высокая частота
· Постоянная морфология QRS
ПолиморфнаяЖТ
· Torsadedepointe.
Асистолия
· Отсутствует активность желудочков(комплекс QRS)
· Активность предсердий (зубец P) может быть
· Редко прямая линия
· Возможность мелковолновой ФЖ.
ЭМД
· Клиника остановки кровообращения
· На ЭКГ присутствует электрическая активность.
Контрольные вопросы:
1. Виды прекращения кровотока.
2. Отличия фибрилляции желудочков от желудочковой тахикардии.
3. Характеристика асистолии
4. Что такое ЭМД?
Дефибрилляция
Своевременная дефибрилляция в сочетании с качественным выполнением СЛР является необходимым условием повышения уровня выживаемости при внезапной остановке сердца.
Рекомендация для негоспитальной реанимации: сначала 2 мин непрямого массажа сердца, затем дефибрилляция. В настоящее время недостаточно данных, чтобы выступать «за» или «против» выполнения СЛР перед дефибрилляциейпри внезапной остановке кровообращения вне медицинского учреждения. Однако, интервал между началом фибрилляции желудочков и подачей разряда не должна превышать 3 мин, а СЛР должна выполняться одновременно с подготовкой дефибриллятора. Продолжительная ФЖ истощает запасы кислорода и энергии миокарда. Несколько компрессионных сжатий могут обеспечить доставку кислорода и энергии к сердцу и увеличить вероятность того, что разряд устранит ФЖ, спровоцирует восстановление спонтанного кровообращения. Исследования показали, что выполнение СЛР в течение 1,5–3 мин до подачи разряда не увеличивают общий уровень выживаемости при ФЖ, но увеличивают уровень выживаемости при ФЖ, если интервал между вызовом бригады врачей и её прибытием составляет более 4 мин.
Данные показали значительное повышение выживаемости при подаче 1 разряда по сравнению с подачей 3 последовательных разрядов. Если первого разряда недостаточно для прекращения ФЖ, второй разряд вряд ли окажется эффективным, а возобновление СЛР принесёт большую пользу.
Правила дефибрилляции
Бифазные импульсы – 120–200Дж или 360Дж в зависимости от модели. Второй и последующие разрядные импульсы должны подаваться с таким же или большим уровнем энергии. Монофазные импульсы – 360Дж.
Наложение электродов – стандартное передне-боковое. Можно использовать передне-заднее, переднее левое подлопаточное и заднее правое подлопаточное.
Механизм действия
· Деполяризуется вся масса миокарда
· Естественные пейсмейкеры возобновляют работу
Успех зависит от прохождения через миокард максимальной энергии разряда, что определяется:
· Расположением электродов
· Трансторакальным сопротивлением
· Энергией разряда
· Массой тела.
Трансторакальное сопротивление зависит от:
· Размера электродов
· Степени контакта с кожей
· Прилагаемого давления
· Фазы вдоха (дефибрилляцию лучше выполнять на выдохе).
Дефибрилляторы
Типы:
· ручной
· автоматический
· монофазный или бифазный
Бифазные дефибрилляторы:
· требуют меньше энергии для работы
· меньше конденсаторы и батареи
· легче и более транспортабельны
Повторные бифазные разряды с энергией < 200 Дж. более эффективны в прекращении ФЖ/ЖТ чем нарастающие монофазные разряды.
Для того, чтобы провести дефибилляцию, необходимо:
· включить дефибриллятор в режим монитора,
· на пластины нанести гель,
· расположить пластины правильно: sternum– справа на верхней половине грудины ниже ключицы, apex– в область верхушки сердца, ниже левого соска,
· обе пластины сильно прижать к грудной клетке,
· выбрать заряд, произвести дефибрилляциюнажатием соответствующих кнопок,
· в течение 5 минут проводить комплекс СЛР, после чего оценить эффект.