История настоящего заболевания – anamnesis morbi
После выяснения жалоб важное значение имеют сведения, касающиеся развития и течения болезни от момента ее возникновения до поступления пациента в стационар, т.е. в anamnesis morbi описывается история основного заболевания. Прежде всего выясняется время появления первых симптомов заболевания, причина их возникновения, характер жалоб и течения болезни, затем последовательность развития симптомов во времени, результаты ранее проведенных исследований, эффективность назначенного лечения; далее уточняются причины и время последнего ухудшения состояния, а также каким образом осуществлена госпитализация (экстренно или планово). Если больной доставлен экстренно в бессознательном состоянии, обстоятельства возникновения болезни выясняются у родственников или очевидцев. Расспрашивая больного, необходимо добиваться определенности и ясности во всех деталях. Исключение могут составить моменты, травмирующие психику больного и не имеющие для диагностики решающего значения.
История жизни больного – anamnesis vitae
История жизни больного – медицинская биография, излагаемая последовательно в соответствии с периодами жизни. Этот раздел непосредственного исследования больного дает много ценных сведений только в том случае, если расспрос проводится полно, обстоятельно и методично. Поэтому, приступая к расспросу пациента, необходимо четко представлять себе, какие вопросы и в какой последовательности нужно задавать больному. Для эффективной врачебной деятельности имеет значение методика сбора анамнеза. Большинство клиницистов считают неприемлемым принцип опроса – врач задает вопросы, на которые пациент лаконично отвечает, что вроде бы сокращает время. Но это не расспрос, а допрос, и этот метод, по нашему твердому мнению, нельзя принять. Вместе с тем нежелательно предоставлять возможность больному самому высказывать по своему индивидуальному усмотрению собственные ощущения и приводить анамнестические сведения, ибо, во-первых, очень многое важное для выявления заболевания и незначимое в представлении опрашиваемого ускользает от врача; во-вторых, при нередкой словоохотливости пациентов, исследователь может «захлебнуться» (А.Я. Губергриц) в ненужных, утомляющих внимание и к тому же отнимающих много времени подробностях. Как и многие специалисты, мы придерживаемся такого принципа: больному в соответствии с алгоритмом (приведенным в данном пособии) задается ряд вопросов, на которые предлагаются ответы, форма и характер которых обычно сами по себе являются характерной и важной информацией в диагностическом процессе. При этом на первый вопрос о самочувствии больному предоставляется полная свобода и возможность изложения собственных ощущений, которые подчас бывают чрезвычайно характерными и своеобразно преподносятся пациентом. Последующими вопросами врач уточняет и конкретизирует информацию в режиме диалога. В случаях многословия больного и подробного избыточного изложения сведений, сглаживающего или меняющего истинную картину, отнимающего много времени, необходимо в корректной форме и деликатно направить рассказ по необходимому руслу. Нельзя забывать о необходимости большого терпения и такта при расспросе больного, не показывать волнение при сбивчивом, иногда противоречивом рассказе пациента, ибо окажется потерянным достигнутый диалог, доверительное общение – и больной «закроется», что обычно негативно сказывается на эффективности врачебных действий. Следует напомнить значение доступной и понятной формулировки вопросов, так как малопонятные, сложные для пациента вопросы останутся без желаемого ответа. Нужно суметь осуществить опрос пациента с учетом профессии и интеллектуального уровня: «подтягиваясь» при необходимости до высокого (творческого – художественного, изобразительного, административного) профессионального развития и «опускаясь» незаметно до простой человеческой системы психологического реагирования обычного человека. Иными словами, язык врача должен быть доступным и ясным любому пациенту, независимо от должности, степени образованности и возраста.
План расспроса истории жизни
Где и каким по счету ребенком родился, возраст и состояние здоровья родителей. Родился ли в срок, имело ли место применение акушерских пособий, родовая травма. Вскармливался естественно или искусственно. Когда начал ходить, говорить.
Детство. Детские болезни. С какого времени стал учиться, как учился. Особенности развития в юношеском возрасте. Время наступления полового созревания.
Служба в армии (если нет, то по какой причине), участие в боевых действиях, ранения, контузии.
Трудовая жизнь: когда начал работать, в качестве кого, где, условия производственной деятельности (краткая санитарно- гигиеническая характеристика, профессиональные вредности); смена работы, ее причины, межличностные отношения на работе. Наличие инвалидности, причина.
Семейное положение: холост, замужем; наличие детей (количество, состояние здоровья); психологическая обстановка в семье.
Гинекологический анамнез: время появления менструаций и становление менструальной функции, характер менструального цикла (регулярность, продолжительность), дата последней менструации, время наступления климакса и его течение: количество беременностей, их исход: нормальные или патологические, крупный плод, двойня, тройня, аборты, выкидыши, гинекологические заболевания.
Перенесенные заболевания описываются в хронологическом порядке: болезни, ранения, контузии, травмы, ушибы, операции. Особо выделяются туберкулез, вирусные гепатиты, заболевания, передающиеся половым путем, СПИД, онкологические болезни.
Вредные привычки: курение (с какого возраста, стаж, интенсивность), употребление алкоголя (с какого возраста, частота, количество, разновидность), наркотиков, токсических веществ (количество, продолжительность).
Материально-бытовые условия: жилплощадь (удобства, характер отопления), численность семьи, бюджет.
Особенности питания: регулярность, периодичность, характер принимаемой пищи, пристрастие к определенным пищевым продуктам.
Образ жизни: степень физической активности (занятия спортом, гипокинезия), особенности психологического реагирования.
Наследственность: сведения о болезнях ближайших родственников; наличие у них болезней, которыми страдает пациент, а также таких, как туберкулез, сифилис, алкоголизм, злокачественные новообразования, гипертоническая болезнь, ИБС, сахарный диабет и другие эндокринные болезни, бронхиальная астма, другие аллергические состояния.
Аллергологический анамнез: пищевая, лекарственная и другая непереносимость с подробным описанием аллергической реакции (крапивница, отек Квинке, бронхоспастический синдром, анафилактический шок).
Настоящее состояние больного – Status praesens objectivus
Общий осмотр
Оценка общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (какое – указать).
Сознание: ясное, помраченное, ступор, сопор, кома; возбуждение, бред.
Положение: активное, пассивное, вынужденное. Походка. Осанка.
Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, лихорадочное, гектическое, сардоническое, страдальческое. Наличие одутловатости лица, периорбитальной отечности, увеличение и изменение черт лица, нижней челюсти, носа, скуловых костей.
Поведение: общительность, спокойствие, раздражительность, негативизм, неадекватность.
Телосложение. Конституциональный тип: нормостенический, астенический, гиперстенический. Рост, масса тела, индекс Кетле II.
Кожные покровы. Цвет: бледный, бледно-розовый, желтушный, цианотичный, землистый, темно-коричневый, бронзовый. Пигментация, витилиго; эластичность (тургор) кожи: нормальная, пониженная. Степень влажности: нормальная, повышенная, сухость кожи, шелушение. Сыпь, ее характер и локализация: эритема, розеолы, петехии, папулы, пустулы, волдыри; чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые звездочки. Геморрагические явления: локализация, выраженность, характер. Рубцы, их характер и подвижность. Наружные опухоли, грыжи, опухолевидные выпячивания, ангиомы, атеромы: локализация, консистенция, величина.
Ногти: ломкость, деформация, «часовые стекла», койлонихии.
Волосы: выпадение, поседение. Гипертрихоз.
Видимые слизистые губ, полости рта, носа, глаз. Цвет: бледный, бледно-розовый, цианотичный, желтушный. Энантема (локализация и характер).
Подкожная клетчатка. Степень развития: умеренная, слабая, чрезмерная; места наибольшего отложения жира – на руках, животе, бедрах, общее ожирение. Исхудание (быстрота исхудания), кахексия.
Отеки: общие (анасарка), местные (локализация – конечности, лицо, веки, живот, поясница), выраженность (пастозность), плотность.
Подкожные вены: малозаметные, расширенные. Варикозное расширение вен (локализация), их выраженность, болезненность.
Лимфатические узлы. Осмотр и пальпация затылочных, заушных, околоушных, поднижнечелюстных, подбородочных, задне- и переднешейных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых, подколенных: величина, консистенция (твердая, мягкая, однородная, неоднородная), поверхность (гладкая, бугристая), болезненность при пальпации, подвижность, спаянность с другими тканями или между собой, состояние кожи над лимфатическими узлами.
Мышечная система. Степень развития мускулатуры: нормальная, слабая. Атрофия и гипотрофия мышц (общая, местная). Тонус мышц: нормальный, повышенный, пониженный. Уплотнения в мышцах, болезненность мышц при пальпации, движении. Судороги (клонические, тонические). Сила мышц.
Коcmно-суставной аппарат. Кости: деформация, болезненность при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей черепа. Череп (форма), позвоночник: степень подвижности в шейном, грудном, поясничном отделах, болезненность при пальпации, движениях, деформация (кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз). Акромегалия. Утолщение межфаланговых и концевых фаланг пальцев рук: «барабанные палочки». Суставы. Осмотр: конфигурация (нормальная, деформация, припухлость), гиперемия кожи над суставом, объем активных и пассивных движений (ограничение подвижности, контрактура). Пальпация: изменения температуры в области сустава, болезненность; шумы при движениях (хруст, щелканье, флюктуация), измерение окружности суставов.
Температура тела в момент осмотра.
Органы дыхания
Осмотр органов дыхания. Дыхание через нос: свободное, затрудненное, невозможность дыхания через нос. Форма грудной клетки: нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологическая (эмфизематозная, паралитическая, воронкообразная, ладьевидная, рахитическая). Состояние над- и подключичных ямок. Характеристика эпигастрального угла. Ширина межреберных промежутков. Направление ребер. Положение лопаток, плотность их прилегания, симметричность. Симметричность грудной клетки: выпячивание или западение различных областей. Симметричность движений грудной клетки: равномерность участия обеих половин в акте дыхания, отставание при дыхании. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное – Чейна-Стокса, Куссмауля, Биота, Грокко). Число дыханий в 1 минуту. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная. Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания.
Пальпагшя грудной клетки. Болезненность с указанием локализации, эластичность, голосовое дрожание: нормальное, ослабленное, усиленное (локализация), шум трения плевры. Экскурсия грудной клетки: измерение окружности грудной клетки на уровне четвертого межреберья при спокойном дыхании, на высоте глубокого вдоха и выдоха.
Для точной клинической диагностики различных патологических процессов в легких необходимо знать внешние ориентиры грудной клетки, позволяющие правильно локализовать эти патологические процессы. Принято выделять 10 вертикальных топографических линий. На передней поверхности грудной клетки используют 4 опознавательные линии: передняя срединная (1. mediana anterior) – проходит по середине грудины и далее через пупок до лобка; грудинная (1. sternal is dext. et sin.) – проходит no правому и левому краям грудины; срединно-ключичная (1. medioclavicularis dext. et sin.) или сосковая (L mamillaris) у женщин – проходит через середину ключицы, у мужчин – через сосок; окологрудинная (1. parasternal!s dext. et sin.) – проходит посередине между грудинной и срединно-ключичной линиями. На боковых поверхностях выделяют 3 топографические линии: передняя подмышечная (1. axillaris anterior dext. et sin.) – проходит по переднему краю подмышечной ямки; средняя подмышечная (1. axillaris media dext. et sin.) – проходит через центр подмышечной ямки; задняя подмышечная (1. axillaris posterior dext. et sin.) – проходит по заднему краю подмышечной ямки. На задней поверхности грудной клетки используют 3 вертикальные линии: лопаточная (1. scapularis dext. et sin.) – начинается от угла лопатки; позвоночная, или задняя срединная (1. vertebralis seu mediana posterior) – проходит no остистым отросткам позвонков; околопозвоночная (I. paravertebral dext. et sin.) – проходит посередине между позвоночной и лопаточной линиями.
Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия (перкуссия в симметричных точках грудной клетки): характер перкуторного звука (ясный легочный, притуплённый, тупой, коробочный, тимпанический) с точным определением границ. Топографическая перкуссия (определение границ легких): высота стояния верхушек спереди и сзади, ширина полей Кренига, нижние границы легких, подвижность нижнего края легких. Нижние границы легких определяются по 7 топографическим линиям справа (от окологрудинной до околопозвоночной) и по 5 – слева (начиная с передней подмышечной линии). Подвижность нижнего края легких определяется по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям справа и по последним двум слева.
Аускультация легких. Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью легких: везикулярное, ослабленное или усиленное везикулярное и бронхиальное. Добавочные дыхательные шумы: жесткое, патологическое бронхиальное, амфорическое, саккадированное, металлическое дыхание с точным описанием локализации. Патологические дыхательные шумы: сухие хрипы (басовые и дискантовые), влажные хрипы (консонирующие и неконсонирующие, мелко-, средне- и крупнопузырчатые), крепитация, шум трения плевры с указанием места выслушивания патологических шумов. Бронхофония (выслушивание шепотной речи с обеих сторон): не изменена, усилена – положительная с точным описанием локализации.
Органы кровообращения
Осмотр. Сосуды шеи: набухшие вены, пульсация сонных артерий. Область сердца: сердечный горб, верхушечный толчок (локализация, площадь, форма – куполообразный, приподнимающийся), сердечный толчок, пульсация в эпигастральной области, у основания сердца, в яремной ямке.
Пальпация. Верхушечный толчок (локализация, площадь, сила, высота, резистентность), сердечный толчок, пульсация в эпигастральной области, у основания сердца, в яремной ямке, симптом «кошачьего мурлыканья») с указанием локализации и фазы работы сердца, симптом «двух молоточков».
Перкуссия. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости: правая, левая и верхняя; поперечник относительной тупости сердца; ширина сосудистого пучка: конфигурация относительной тупости сердца (нормальная, митральная, аортальная).
Аускультация. Тоны сердца: громкость (ясные, приглушенные, глухие, усиленные (хлопающий, акцент), частота (расщепленный, раздвоенный). Ритм: правильный, неправильный (аритмичный – указать количество экстрасистол в минуту, мерцательная аритмия – нормо-, тахи-, брадисистолическая форма), «перепела», галопа, маятникообразный. Число сердечных сокращений в минуту. Шумы: их отношение к фазам сердечной деятельности – систолический, диастолический (мезодиастолический, пресистолический, протодиастолический); эпицентр (место наилучшего выслушивания); характер шума (мягкий, грубый, дующий, пилящий, скребущий); сила (резкий, слабый); тембр (высокий, низкий); продолжительность (длинный, короткий), нарастающий или убывающий, проводимость (распространение). Изменение характера шума в зависимости от фазы дыхания (на вдохе и выдохе с задержкой дыхания), положения больного (вертикальное, горизонтальное, на левом боку, в позе Сиротинина – Куковерова), после физической нагрузки. Шум трения перикарда, плевроперикардиальный и кардиопульмональный шумы.
Исследование сосудов. Осмотр и пальпация височных, сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых артерий и артерий тыла стопы (извитые, мягкие, жесткие, узловатые, болезненные); симптомы жгута (Кончаловского) и «щипка».
Пульс на лучевых артериях: одинаковый или асимметричный (симптом Попова – Савельева), ритм (правильный, неправильный – указать тип аритмии), частота пульсовых волн в минуту, наполнение, напряжение, величина, наличие дефицита пульса (соотношение числа сердечных сокращений и частоты пульсовых волн при экстрасистолии, мерцательной аритмии), скорость (форма) пульса: скорый, медленный, быстрый: капиллярный пульс Квинке.
Аускультация сосудов (сонной, бедренной артерий): двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова – Дюрозье; выслушивание брюшной и почечной артерии: систолический шум.
Артериальное давление на плечевых, бедренных и височных артериях симметрично, при необходимости лежа, сидя, стоя, после нагрузки.
Осмотр и ощупывание вен: пульсация вен с точным указанием места, синхронности с артериальной пульсацией. Расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей. Уплотнение и болезненность вен, варикозное расширение вен. «Голова медузы». Выслушивание яремной вены: «шум волчка».
Органы пищеварения
Полость рта. Запах выдыхаемого воздуха (обычный, кислый, гнилостный, каловый, мочевины, ацетона). Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба: цвет (бледно-розовый, цианотичный, иктеричный), пигментация, пятна Филатова, изъязвления, лейкоплакия, афты. Десны: цвет, состояние (разрыхленные, кровоточащие), некрозы, геморрагии, болезненность. Зубы: зубная формула, протезы, кариозные изменения, коронки, Гетчинсоновые зубы. Язык: влажный, сухой, чистый, обложенный (умеренно, сильно), малиновый, лакированный; цвет налета; припухлость языка, трещины, язвы, рубцы. Зев: гиперемированный, налеты, высыпания, отечность слизистой оболочки. Миндалины: величина (нормальные, гипертрофированные), цвет, припухлость, налеты (с описанием их распространения, цвета, легкости или трудности снимания), пробки. Глотка: окраска, состояние слизистой оболочки.
При исследовании органов пищеварения необходимо знать клиническую топографию живота. Для обозначения локализации болевых ощущений, визуально и пальпаторно определяемых образований, а также точной регистрации в истории болезни полученных при физикальном обследовании результатов используют естественные анатомические ориентиры и условные опознавательные линии. Две горизонтальные линии – нижняя реберная (I. costalis inferior seu bicostalis), соединяющая наиболее низкие точки реберных дуг и гребешковая (I. biiliaca seu cristarum), соединяющая передневерхние ости подвздошных костей, – делят переднюю стенку живота на три области:
– эпигастральную (regio epigastrica), расположенную между реберными дугами и нижней реберной линией;
– мезогастральную (regio mesogastrica), расположенную между нижней реберной и гребешковой линиями;
– гипогастральную (regio hypogastrica), расположенную ниже гребешковой линии.
Две вертикальные линии, проходящие по наружным краям прямых мышц живота, в свою очередь, делят область эпигастрия на собственно надчревную зону (regio epigastrica propria – непосредственно под мечевидным отростком), правое и левое подреберья (regio hypochondriaca dextra et sinistra – латеральнее наружных краев прямых мышц живота): мезогастральную – на пупочную область (regio umbiiicalis – между наружными краями прямых мышц живота), правый и левый фланки живота (regio abdominalis lateralis dex. et sin, – латеральнее наружных краев прямых мышц живота); гипогастральную – на надлобковую область (regio suprapubica – непосредственно над лонным сочленением), правую и левую подвздошную области (regio inguinalis seu iliaca dex. et sin. – латеральнее наружных краев прямых мышц живота). Привратник проецируется в треугольном пространстве, ограниченном правой реберной дугой, срединной линией живота и поперечной линией, проходящей на 3 см выше пупка.
Осмотр живота стоя и лежа: конфигурация (обычная, выпячивание живота, втяжение, симметричность); наличие расширенных подкожных вен на передней стенке живота («голова медузы»); видимая перистальтика; участие брюшной стенки в акте дыхания: состояние средней линии живота, пупка, паховых областей; наличие рубцов, стрий, грелочной пигментации с указанием локализации; окружность живота в сантиметрах на уровне пупка.
Перкуссия живота. Выявление зон тупого перкуторного звука и определение его происхождения – асцит, опухоли, скопления каловых масс. Определение нижней границы желудка, шума плеска (перкуторная пальпация); проведение симптома флюктуации.
Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность, напряжение брюшной стенки с указанием локализации и степени выраженности, зоны кожной гиперестезии Захарьина – Геда, «слабые места» передней стенки живота (пупочное кольцо, белая линия живота, паховые кольца): расхождение прямых мышц живота при натуживании, при поднятии вытянутых ног с постели, грыжи белой линии и пупочного кольца. Симптомы Менделя, Щеткина – Блюмберга.
Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова – Стражеско: кишечника (последовательно различные отделы кишечника с указанием локализации, формы, величины, подвижности, характера поверхности, болезненности, консистенции, наличия патологических образований), желудка (большой, малой кривизны, привратника). Поздний шум плеска.
Аускультация живота: кишечная перистальтика, шум трения брюшины, сосудистые шумы, нижняя граница желудка.
Исследование прямой кишки. Осмотр области заднего прохода по показаниям: трещины, геморроидальные узлы, выпадение слизистой прямой кишки и пальцевое исследование прямой кишки: проходимость, болезненность, наличие полипов и кровянистых выделений.
Гепатобилиарный тракт
Осмотр. Видимое увеличение печени (выпячивание), пульсация, фиксация правого подреберья при дыхании.
Перкуссия печени. Определение верхних и нижних границ абсолютной печеночной тупости, высоты последней по Образцову – Стражеско, размеры печени по Курлову.
Пальпация печени. При прощупывании печени оценивается консистенция, характер нижнего края (острый, закругленный, плотный, мягкий) и поверхности (гладкая, бугристая, зернистая, шероховатая), наличие болезненности. Симптом «плавающей льдинки». Пальпация желчного пузыря: болезненные точки и симптомы Ортнера, Василенко, Курвуазье, Лепене, Мерфи, Менделя, Георгиевского – Мюсси и др.
Селезенка и поджелудочная железа
Перкуссия селезенки: верхняя и нижняя, передняя и задняя границы селезеночной тупости, поперечник и длинник селезеночной тупости. Пальпация селезенки: увеличение с указанием степени, консистенции (плотная, мягкая), состояния поверхности (гладкая, бугристая), болезненности.
Пальпация поджелудочной железы: болезненность, наличие опухолей, кист, увеличение и уплотнение поджелудочной железы. Болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена. Симптом Мейо – Робсона.
Органы мочевыделения
Осмотр области почек. Гиперемия кожи, припухлость поясничной области, сглаживание контуров, выпячивание над лобком.
Пальпация почек (лежа и стоя). В случае пальпации почек необходимо определить их консистенцию, конфигурацию, болезненность, поверхность (гладкая, бугристая), смещаемость. Пальпация мочевого пузыря (увеличение, наличие плотного конгломерата, болезненность). Болезненность в реберно-позвоночных и реберно-поясничных, верхних и нижних мочеточниковых точках.
Перкуссия: симптом поколачивания в поясничной области (болезненность, выраженность, симметричность); перкуссия мочевого пузыря с определением положения верхней границы.
Эндокринная система
Осмотр. Отечность и одутловатость лица, ширина глазной щели (расширение, сужение, экзофтальм, энофтальм). Сухость кожи, расчесы. Наличие стрий. Ожирение, исхудание. Нарушение роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела. Вторичные и первичные половые признаки (явления маскулинизации, феминизации, евнухоидизма, вирилизма). Testis: осмотр, пальпация (размеры, консистенция, болезненность).
Щитовидная железа. Осмотр: выраженное увеличение щитовидной железы, симметричность долей. Глазные симптомы (Грефе, Мебиуса, Штельвага, Елинека, Дальримпля, Кохера, Розенбаха, Крауса). Пальпация: степень увеличения, характер увеличения (диффузный, узловой, смешанный), консистенция. Аускультация: шум над щитовидной железой.
Нервно-психическая сфера
Головные боли: локализация, характер, продолжительность, время появления; причины, вызывающие их.
Головокружение: интенсивность, продолжительность, с чем связано и чем сопровождается, нарушение походки, наличие судорог, нарушение чувствительности, слабость в конечностях.
Сон: спокойный, плохой, бессонница.
Зрение: ослабленное, мелькание «мушек», близорукость, дальнозоркость.
Слух: ослабленный, шум в ушах, глухота.
Обоняние: ослабленное, отсутствует.
Психическая (эмоционально-волевая) сфера: настроение (ровное, неустойчивое), раздражительность, возбудимость, вялость, апатия, слабодушие, тревожная мнительность, депрессия, эйфория; состояние памяти, наличие навязчивых идей, галлюцинаций.
Интеллект (нормальный, ослабленный): парестезии, анестезии, параличи, вкус, координация движений, нарушения критики, сужение круга интересов.
Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (поза Ромберга).
Вегетативная нервная система: дермографизм, гипергидроз (общий, локальный).
Предварительный диагноз
Полученные при расспросе и объективном исследовании сведения являются основанием для построения диагностической гипотезы. При этом используются только те данные, которые подтверждают предполагаемое заболевание. Информация, имеющая индифферентное отношение к состоянию больного, не используется. В случае, если больной страдает двумя и более заболеваниями, необходимо сформулировать основное (ведущее) заболевание, его осложнения (если они есть) и сопутствующие заболевания. Обоснование предварительного диагноза проводится по определенному алгоритму:
– характерные жалобы;
– особенности истории заболевания;
– особенности истории жизни (факторы риска);
– данные объективного обследования (осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации).
План дополнительного обследования и клинического наблюдения
Дополнительное обследование проводят в тех случаях, когда для постановки диагноза недостаточно данных расспроса и физикальных методов исследования. Проведение того или иного вспомогательного исследования целесообразно в том случае, если его результат существенным образом уменьшит неуверенность в ответе на диагностический вопрос. Чтобы рационально использовать новую информацию, врач должен иметь четкое представление о возможностях и «силе» различных методов дообследования. При этом возникают два вопроса: первый – какова вероятность того, что при наличии болезни результат окажется положительным; второй – какова вероятность того, что при отсутствии болезни результат окажется отрицательным. Иными словами, каковы чувствительность и специфичность данного метода. Чувствительность теста – это доля больных от общего числа обследованных, у которых тест положителен, а специфичность – процент здоровых, у которых тест отрицателен. Идеальный (утопический) тест имеет чувствительность 100 %, т.е. всегда положителен при наличии болезни, и специфичность 100 % (всегда отрицателен при отсутствии болезни). Для подтверждения наличия болезни необходим метод с высокой специфичностью, для скрининга (массовых, эпидемиологических исследований организованного и неорганизованного населения) или исключения вероятности болезни у конкретного индивида требуется тест с высокой чувствительностью. Дополнительное обследование всегда должно быть рациональным, комплексным и систематическим, отвечающим принципам: от простого к сложному; при минимуме затрат – максимум информации. Важно знать и помнить: риск дообследования не должен превышать риска самой болезни. Роль вспомогательных методов не ограничивается диагностическим значением, хотя это, как правило, самое важное. Следует отметить и другие «функции» дообследования: обеспечение адекватного (рационального) выбора метода лечения, оценка динамики заболевания и/или эффективности проводимой терапии; вспомогательный метод обследования может быть использован и как лечебный фактор. Большое число дополнительных методов и тенденция к их стремительному увеличению, собственный опыт организации учебного процесса по пропедевтике внутренних болезней обязывают предложить простую градацию вспомогательных лабораторно-инструментальных способов для удобства запоминания и практического применения:
– лабораторные;
– рентгенологические;
– эндоскопические;
– функциональные;
– ультразвуковые, радиоизотопные;
– прочие, в том числе и новые, ультрасовременные методы, которые появятся в ближайшее время.
План рационального обследования больного определяется той диагностической гипотезой, которая сформировалась на этапе предварительного диагноза. Некоторые методы дополнительного исследования применяются при обследовании всех больных независимо от предполагаемого диагноза. К ним относятся общий анализ крови, общий анализ мочи, реакция Вассермана, исследование крови на ВИЧ-инфекцию, анализ кала на яйца гельминтов, флюорография органов грудной клетки, ЭКГ. Выбор других методов дополнительного исследования зависит от предполагаемого диагноза. Наряду с этим объем исследования зависит от тяжести основного заболевания и наличия сопутствующей патологии. В план обследования больного включаются и консультации различных специалистов, необходимые для постановки диагноза заболевания.
Примерный план дополнительных исследований при основных заболеваниях органов кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделения, эндокринной системы, опорно-двигательного аппарата и системы крови изложен в приложении 3.
Дневники динамического наблюдения и результаты дополнительного обследования
Как правило, при первичном обследовании трудно выявить полную и необходимую информацию о патологическом состоянии. Неполнота полученных сведений может явиться причиной ошибочного диагноза, влекущего за собой неверное лечение со всеми вытекающими последствиями. Поэтому для каждого больного необходимо составить программу (строго индивидуальную) наблюдения и дополнительного обследования. Диагностический поиск – это ежедневный осмотр больного путем сопоставления имевшихся ранее субъективных и объективных признаков с только что полученными данными, а также планирование комплекса клинико-биохимических и инструментальных методов, реализация которых дает возможность получить новые факты о состоянии больного.
Регистрация ежедневной курации больного осуществляется в дневниках наблюдений. Запись дневников имеет свои особенности: они оформляются кратко, лаконично, но так, чтобы отразить динамику патологического процесса. Прежде всего отражаются изменения в самочувствии больного, затем оценивается объективный статус пациента. Важно отметить изменения имеющихся симптомов, а также появление новых. Ежедневно необходимо регистрировать число дыхательных движений и частоту пульса, цифры артериального давления, температуру, данные о физиологических отправлениях больного, а в ряде случаев – массу тела, диурез, окружности голени и живота. Эффективность дневниковых записей повышается при систематической интерпретации результатов дополнительных методов исследования и осмысления консультаций узких специалистов. Необходимо также уделять внимание переносимости лекарств, их эффективности. Если возникает потребность в отмене или назначении новых медикаментозных препаратов и иных способов лечения, это должно найти отражение в дневнике. Все записи должны быть изложены четко и ясно, так, чтобы исключить разночтение. Недопустимо использование сокращений, за исключением общепринятых аббревиатур. Врач должен ежедневно расписываться в дневнике.
После дневниковых записей в истории болезни приводятся результаты проведения дополнительных методов исследования и заключения узких специалистов.
Температурный лист. В каждую историю болезни вкладывается температурный лист, оформление последнего требует определенных навыков. В температурном листе наряду с температурой регистрируются уровни артериального давления, частота дыхательных движений и пульса, а также результаты еженедельного взвешивания больного, при необходимости – суточный диурез, объем выпитой в течение суток жидкости, количество выделенной за сутки мокроты, иногда результаты лабораторных исследований, названия лекарственных препаратов. Таким образом, при неформальном заполнении температурного листа он способен дать достаточно много ценной информации.
Для большей наглядности принято различные параметры отмечать ручками разного цвета: температуру – черным, частоту дыхания – синим, пульса – красным. Артериальное давление оформляют в виде столбиков. В тех случаях, когда для контроля артериального давления, частоты дыхания и пульса в температурном листе выделены не шкалы, а графы, необходимые данные вносятся с помощью цифровых обозначений.
Клинический диагноз
Заключение о клиническом диагнозе основывается на характерных жалобах, особенностях анамнеза, данных объективного обследования, результатах клинического наблюдения и осуществленных дополнительных методов исследования.
Принципы лечения
В данном разделе следует изложить современное представление о методах лечения конкретного больного с указанием режима, диетического стола, медикаментозных и немедикаментозных способах коррекции патологических состояний, выделяя этиотропную, патогенетическую и симптоматическую фармакотерапию. При оформлении фрагментов истории болезни достаточно изложить группы препаратов, используемых при лечении той или иной нозологии, при написании академической истории болезни необходимо указать конкретные препараты в определенной дозировке.
Эпикриз
Эпикриз – это спрессованная информация об истории болезни, в которой кратко излагаются субъективные и объективные проявления болезни при поступлении, результаты дополнительного обследования, объем проведенного лечения, динамика клинического состояния больного за период нахождения в стационаре, описываются рекомендации и определяется прогноз.
Рекомендации: режим, диета, физическая активность, необходимость приема лекарственных препаратов, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, отказ от вредных привычек. Прогноз (жизненный, трудовой).
Особенности обследования лиц пожилого и старческого возраста
Методы обследования, динамического наблюдения и лечения лиц пожилого и старческого возраста имеют особенности, которые следует учитывать студентам и, конечно же, врачам. К гериатрическому контингенту относят людей старше 60 лет, хотя этот рубеж условен и темпы старения строго индивидуальны: они обусловлены прежде всего наследственностью, отчасти – стилем и условиями жизни, характером перенесенных и имеющихся забол