Проявления гипотиреоидной комы и их механизмы
Основные признакигипотиреоидной комыприведены на рис. 28.40. К ним относят:
Ú значительную брадикардию (обусловлена недостаточностью кардиостимулирующего действия T3 и T4 в условиях их низкой концентрации и снижением кардиотропных эффектов катехоламинов, что характерно для гипотиреоза вообще);
Ú выраженную артериальную гипотензию, вплоть до коллапса;
Ú дыхательную недостаточность; она вызвана:
Ú снижением альвеолярной вентиляции (в результате уменьшения возбудимости дыхательного центра, нарушения проходимости дыхательных путей из-за отёка их стенок);
Ú уменьшением лёгочного кровотока (в связи с недостаточностью кровообращения);
Ú затруднением диффузии газов через аэрогематическую мембрану вследствие ее отёка;
Ú нарастающие гипоксия и ацидоз, обусловленные:
Ú дыхательной недостаточностью;
Ú недостаточностью кровообращения;
Ú анемией (часто развивающейся при гипотиреозе в результате нарушения всасывания в ЖКТ витамина B12, фолиевой кислоты, железа; развития аутоагрессивных иммунных реакций; расстройств кроветворения);
Ú нарушением аэробного обмена веществ;
Ú снижением функции почек по компенсации сдвигов КЩР;
Ú почечная недостаточность (результат нарушения кровообращения);
Ú прогрессирующая гипотермия (вызвана нарастающим снижением эффективности экзотермических реакций организма; в связи с этим гипотиреоидную кому нередко называют гипотермической);
Ú угнетение сознания вплоть до полной его потери.
Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.40» МС Ы
Рис. 28.40. Основные проявления гипотиреоидной комы.
Клиническая характеристика гипотиреоидной комы приведена в статье «Кома микседематозная» в приложении «Справочник терминов».
Нарушения функций паращитовидных желёз
Четыре небольшие по размеру паращитовидные железы расположены на задней поверхности и под капсулой щитовидной железы. Функция желез — синтез и секреция Са2+-регулирующего пептидного гормона паратиреокрина (ПТГ). ПТГ вместе с кальцитонином и катакальцином, а также витамином D регулирует обмен кальция и фосфатов.
Типовые формы патологии паращитовидной железы
Различные заболевания, обусловленные изменением уровня и/или эффектов ПТГ, могут быть рассмотрены как относящиеся к состояниям гиперпаратиреоидным (гиперпаратиреозы) или гипопаратиреоидным (гипопаратиреозы).
Гиперпаратиреоидные состояния
Гиперпаратиреозы характеризуются повышением содержания ПТГ в сыворотке крови и/или увеличением эффектов ПТГ. Различают первичные (железистые), вторичные (гиперкальциемические) и третичные гиперпаратиреозы, а также псевдогиперпаратиреоз (рис. 28.41).
Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.41» МС Ы
Рис. 28.41. Гиперпаратиреоидные состояния. Виды и причины.
Первичный гиперпаратиреоз
Первичные гиперпаратиреозы—патология самих паращитовидных желёз.
Причины первичного гиперпаратиреоза:
Ú автономно функционирующая аденома (или несколько аденом, наблюдается в 75–80% случаев первичного гиперпаратиреоза);
Ú первичная гиперплазия желёз (10–15% пациентов с гиперпаратиреоидизмом);
Ú карцинома паращитовидной железы (менее 5% случаев).
Вторичный гиперпаратиреоз
Вторичный гиперпаратиреоз—результат длительной гипокальциемии, как правило, в сочетании с гиперфосфатемией и вторичным развитием гиперфункции и гиперплазии паращитовидных желёз.
Наиболее частые причины вторичного гиперпаратиреоза:
Ú патология почек, приводящая к гипокальциемии (наиболее частая причина; при этом выявляется снижение активности 1a-гидроксилазы):
Ú хроническая почечная недостаточность (она сопровождается снижением экскреции фосфатов и развитием гиперфосфатемии; это приводит к снижению уровня Ca2+ в крови и стимуляции функции паращитовидных желёз);
Ú тубулопатии(сочетающиеся с гипокальциемией);
Ú патология кишечника:
Ú синдром мальабсорбции, сопровождающийся нарушением всасывания кальция в кишечнике;
Ú стеаторея (повышенное выведение с калом жира, жирных кислот, их соединений, а также связанных с ними солей кальция);
Ú патология костной ткани:
Ú остеомаляция (размягчение костей и деформация их в связи с дефицитом в них солей кальция и фосфорной кислоты);
Ú деформирующая остеодистрофия (болезнь Педжета, характеризующаяся резорбцией костной ткани, дефицитом в ней кальция, деформацией костей;
Ú гиповитаминоз D(см. статью «Рахит» в приложении «Справочник терминов»).
Третичный гиперпаратиреоз
Причинатретичного гиперпаратиреоза — длительно протекающий вторичный гиперпаратиреоз; последний приводит к развитию аденом в паращитовидных железах, приобретающих способность автономного функционирования и гиперпродукции ПТГ. В этих условиях разрушается обратная связь между уровнем Ca2+ в крови и секрецией ПТГ.
Псевдогиперпаратиреоз
Псевдогиперпаратиреоз—гиперпродукция ПТГ эктопическими опухолями.
Наблюдается при семейном полиэндокринном аденоматозе и паранеопластических синдромах.
Проявления гиперпаратиреоза
Проявления гиперпаратиреоза рассмотрены в статье «Гиперкальциемия» и представлены на рис. 28.42. К основным проявлениям гиперпаратиреоза относят:
Ú изменения костной ткани:
Ú остеопороз (генерализованное уменьшение объёма и плотности костной ткани, в том числе в результате потери солей кальция);
Ú деформации костей (результат остеопороза; кости изогнуты и уплощены; в наибольшей мере деформируются бедренные и тазовые кости, грудина, рёбра, грудные и поясничные позвонки);
Ú множественные переломы костей (обычно переломы происходят в трубчатых костях, рёбрах, позвонках);
Ú расшатывание и выпадение зубов (следствие остеопороза челюстей и образования в них кист);
Ú патология почек(изменения в почках обусловлены гиперкальциемией и повышенным выведением кальция с мочой, что сопровождается повреждением клеток эпителия почечных канальцев, нарушением их экскреторной функции). В целом, совокупность изменений в почках нередко приводит к развитию прогрессирующей почечной недостаточности и уремии. Патология почек при гиперпаратиреозе проявляется:
Ú полиурией — значительным увеличением суточного диуреза.Причины:
Ú повышенная экскреция кальция с мочой; известно, что помимо стимуляции осмотического диуреза, избыток кальция повреждает эпителий почечных канальцев, потенцируя полиурию уже независимо от экскреции Ca2+);
Ú нарушение реабсорбции жидкости в почках,обусловленное дистрофическими и структурными изменениями в клетках канальцев почек);
Ú снижение чувствительности канальцевого эпителия к АДГ, являющееся следствием повышенной концентрации в крови ПТГ;
Ú вторичной полидипсией (обусловлена потерей значительного количества жидкости с мочой и гиперосмией в результате гиперкальциемии);
Ú нефро- и уролитиазом (образованием множественных камней в ткани почки и/или мочевыводящих путях,соответственно); встречается у 20–25% пациентов; причиной нефро- и уролитиаза являются гиперкальциемия и гиперкальциурия.
Ú нервно-мышечные расстройства:
Ú миастения (мышечная слабость) и, в связи с этим, быстрая физическая утомляемость;
Ú миалгии (боли в отдельных группах мышц, чаще в нижних конечностях). У пациентов развивается «утиная походка» («переваливание» с одной ноги на другую) и плоскостопие. Оба изменения являются результатом гиперкальциемии и увеличения содержания Ca2+ во внеклеточной среде;
Ú желудочно-кишечные расстройства(их причины — нарушения кровоснабжения и трофики ЖКТ в результате кальцификации стенок его сосудов):
Ú язвенная болезнь (преимущественно двенадцатиперстной кишки);
Ú гастриты;
Ú энтероколиты (нередко с множественными эрозиями и язвами);
Ú нарушения аппетита;
Ú тошнота и рвота.
Ú сердечно-сосудистые расстройства:
Ú развитие стеноза и/или недостаточности аортального и/или митрального клапанов в результате кальцификации створок клапанов и деформации их;
Ú артериальная гипертензия, обычно почечного генеза; ее причины:
Ú активация системы «ренин‑ангиотензин‑альдостерон»;
Ú включение ренопривного механизма гипертензии в связи с нефрокальцинозом и нефросклерозом (приводят к уменьшению массы почечной ткани и образованию в ней вазодепрессорных Пг и кининов);
Ú сердечная недостаточность (как результат указанных выше нарушений, а также расстройств транслокации кальция в кардиомиоцитах);
Ú нарушения ВНД:
Ú психастения (быстрая психическая истощаемость);
Ú повышенная раздражительность;
Ú плаксивость, депрессивные состояния, сменяющиеся психическим возбуждением, нарушения сна, сонливость днём;
Ú гиперпаратиреоидный гиперкальциемический криз (наиболее тяжёлое, чреватое смертью пациента осложнение гиперпаратиреоза; летальность при гиперкальциемическом кризе достигает 50%. Причинами криза могут быть:
Ú состояния, прямо или опосредованно приводящие к повышению уровня Ca2+ в крови: переломы костей, обогащённая кальцием пища, гипогидратация, приём ощелачивающих, антацидных и содержащих кальций ЛС;
Ú инфекции;
Ú интоксикации.
Инициальные патогенетические факторы криза:
Ú острое значительное повышение Ca2+ крови до 3,5–5 ммоль/л (14–20 мг%) и выше;
Ú снижение содержания фосфатов, K+, Mg2+в сыворотке крови.
Проявления криза:
Ú острые желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, диарея, сильная жажда, острые боли в животе);
Ú почечная недостаточность (а при её наличии —нарастание степени недостаточности) с развитием уремии и комы;
Ú прогрессирующие нарушения психики(с развитием заторможенности и ступора, либо с возбуждением, галлюцинациями и бредом);
Ú недостаточность кровообращения, вплоть до коллапса.
Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.42» МС Ы
Рис. 28.42. Основные проявления гиперпаратиреоза.
Гипопаратиреоидные состояния