Патогенез несахарного диабета

Инициальные и ключевые звенья патогенеза представлены на рис. 28.11.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.11» МС Ы

Рис. 28.11. Основные звенья патогенеза несахарного диабета.

Основные проявления несахарного диабета и их механизмы

Они приведены на рис. 28.12:

Ú полиурия. Суточный диурез составляет обычно 3–15 л, иногда до 20–30 л. При этом моча имеет очень низкую осмоляльность. Механизмы:

Ú недостаточность эффектов АДГ, обусловливающая снижение реабсорбции жидкости в дистальных отделах канальцев почек. Это приводит к выведению почками большого количества неконцентрированной мочи (относительная плотность всех порций равна обычно 1,000–1,005);

Ú гиперосмоляльность плазмы крови (более 290 мосм/кг H₂O) внутриклеточной и других биологических жидкостей. Это обусловливает повышенную фильтрацию жидкости в клубочках почек при нормальной реабсорбции ионов, неорганических и органических соединений, гипогидратация клеток и тканей;

Ú гемоконцентрация,обусловленная полиурией;

Ú гипернатриемия. Механизм:

Ú активация выработки, высвобождения и эффектов альдостерона в условиях нарастающей значительной гипогидратации организма и развития гиповолемии. Это ведёт к увеличению реабсорбции Na⁺ в почках и увеличению его содержания в плазме крови;

Ú полидипсия (повышенное потребление жидкости, обусловленное патологически усиленной жаждой). Количество выпиваемой пациентами жидкости колеблется от 3 до 15, иногда 30 л в сутки. При отсутствии возможности восполнения утраты жидкости развивается угрожающая жизни гиперосмоляльная гипогидратация организма. Механизм:

Ú активация нейронов центра жажды гипоталамуса вследствие гиперосмоляльности плазмы крови и гипогидратации клеток организма. Известно, что дефицит уже 1–2% воды в организме формирует ощущение жажды, особенно при гиперосмоляльности крови.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.12» МС Ы

Рис. 28.12. Основные проявления несахарного диабета.

Синдром неадекватной секреции АДГ

Синдром неадекватной секреции АДГ (СНСАДГ) развивается вследствие избыточности эффектов АДГ и характеризуется олигурией и отёками.

Характеристика синдрома приведена в статье «Синдром неадекватной секреции АДГ» (приложение «Справочник терминов»).

Патогенез СНСАДГ. Ведущую роль в развитии СНСАДГ играют два взаимосвязанных инициальных звена: центрогенное и первично-железистое.

Центрогенное звено патогенеза СНСАДГ. Характеризуется нейрогенной корково-подкорковой стимуляцией образования АДГ в гипоталамусе и его транспорта в нейрогипофиз.

Первично-железистое. В этом случае речь идет о двух вариантах патогенеза: избыточной продукции и нейросекреции АДГ нейронами гипоталамуса и эктопической секреции гормона (например, мелкоклеточными карциномами лёгких).

Проявления СНСАДГ и их механизмы представлены на рис. 28.13.

· Олигурия. Механизм развития олигурии:

Ú значительная активация реабсорбции жидкости в дистальных отделах почечных канальцев под влиянием АДГ;

Ú АДГ взаимодействует с V₂-рецепторами эпителия дистальных отделов канальцев и собирательных трубочек почек. Это обусловливает образование цАМФ, встраивание водных каналов в цитолемму и торможение экскреции жидкости, что приводит к увеличению реабсорбции воды и снижению диуреза.

· Нарастание массы тела. Механизм:

Ú задержка жидкости в организме (гипергидратация). Вода накапливается в тканях и сосудистом русле, что и увеличивает массу тела. Важно, что отёки при этом не развиваются в связи с уменьшением [Na⁺] в интерстиции.

· Гипонатриемия. Считается кардинальным признаком синдрома. [Na⁺] снижается до 130–135 мэкв/л, а осмоляльность плазмы до 270 носмоль/кг. Механизм:

Ú гипергидратация организма, вызванная олигурией, в сочетании с гиперволемией.

· Повышение содержания натрия в моче(обычно более 20 мэкв/л).Механизм:

Ú гипергидратация организма, стимулирующая экскрецию Na⁺ почками.

· Психоневрологические расстройства. Характеризуются апатией, вялостью, нарушением сознания, нередко судорогами. Механизм:

Ú набухание нейронов мозга, что характерно для состояния так называемого «водного отравления».

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.13» МС Ы

Рис. 28.13. Основные проявления синдрома неадекватной секреции АДГ.

Нарушения функций надпочечников

Надпочечники — парные эндокринные железы, состоящие из коркового вещества (мезодермального происхождения) и мозгового (нейроэктодермального генеза). Фактически это две железы: кора (на долю коры приходится около 80% массы железы) и мозговое вещество.

Кора надпочечников синтезирует кортикостероиды, хромаффинные клетки мозговой части — катехоловые амины.

Каждый надпочечник в норме имеет массу около 4 г как у мужчин, так и у женщин. При остром стрессе или гиполипидемии масса надпочечников может существенно уменьшаться. Напротив, при длительном стрессе или некоторых хронических заболеваниях наблюдается гипертрофия и гиперплазия надпочечников с увеличением массы в 1,5–2 раза.

Кортикостероиды

В коре надпочечника синтезируются минералокортикоиды (основной минералокортикоид — альдостерон), глюкокортикоиды (основной глюкокортикоид —кортизол: на его долю приходится 80% всех глюкокортикоидов; остальные глюкокортикоиды — 20% кортизон, кортикостерон, 11-дезоксикортизол и 11-дезоксикортикостерон) и дегидроэпиандростерон(рис. 28.14).

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.14» МС Ы

Рис. 28.14. Биосинтез стероидных гормонов в коре надпочечников.

Катехоловые амины

Катехоламины (преимущественно адреналин) синтезируют хромаффинные клетки.

Адреналин и норадреналин инкретируются в кровь из хромаффинных клеток при активации симпатической нервной системы.

Катехоламины имеют широкий спектр эффектов (воздействие на гликогенолиз, липолиз, глюконеогенез, влияние на сердечно-сосудистую систему). Вазоконстрикция, параметры сокращения сердечной мышцы и другие эффекты катехоловых аминов реализуются через a- и b-адренергические рецепторы на поверхности клеток-мишеней (ГМК, секреторные клетки, кардиомиоциты). Недостаточность катехоламинов мозговой части надпочечников крайне редко приводит к развитию серьёзной патологии, но чрезмерная продукция адреналина (например,при феохромоцитоме) гарантирует развитие артериальной гипертензии.

Типовые формы патологии надпочечников

Типовые формы патологии надпочечников подразделяются на две большие группы: гиперфункциональные и гипофункциональные состояния (рис. 28.15).

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.15» МС Ы

Рис. 28.15. Типовые формы патологии надпочечников.

Гиперфункциональные состояния

Кора надпочечников. К гиперфункциональным состояниям коры надпочечников относятся синдромы:

Ú гиперальдостеронизма;

Ú гиперкортизолизма;

Ú адреногенитальный синдром.

Мозговая часть надпочечников. Гиперкатехоламинемия, как правило, наблюдается при опухоли из хромаффинных клеток — феохромоцитоме.

Гипофункциональные состояния

К гипофункциональным состояниям относится недостаточность коры надпочечников(например, болезнь Аддисона и гипоальдостеронизм).

Гиперальдостеронизм

Гиперальдостеронизм—общее название синдромов, возникающих вследствие гиперсекреции и/или нарушений обмена альдостерона и характеризующихся наличием отёков, асцита, гипокалиемии и реноваскулярной артериальной гипертензии.

Синдром гиперальдостеронизма может быть первичным или вторичным. В некоторых случаях развивается псевдогиперальдостеронизм.

Первичный гиперальдостеронизм

Причины:

Ú альдостеронпродуцирующая аденома клубочковой зоны коры одного из надпочечников;

Ú первичная гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников. При этих состояниях развивается синдром Конна (около 80% всех случаев первичного гиперальдостеронизма). Синдром Конна — расстройство, характеризующееся чрезмерной секрецией альдостерона и проявляющееся головными болями, полиурией, слабостью, артериальной гипертензией, гипокалиемическим алкалозом, гиперволемией и пониженной активностью ренина.

Проявления гиперальдостеронизма, их причины и механизмы(рис. 28.16). Основные проявления гиперальдостеронизма:

Ú высокий уровень альдостерона в крови; причина— гиперпродукция гормона в клубочковой зоне коры надпочечников;

Ú снижение содержания (активности) ренина и ангиотензина II в плазме крови. Причина— подавление активности ренин-ангиотензиновой системы в условиях гиперальдостеронизма и гиперволемии, потенцирующих торможение синтеза и секреции ренина;

Ú гипернатриемия и гипокалиемия. Причина— активация реабсорбции Na⁺ и стимуляции экскреции K⁺ в канальцах почек в результате непосредственного влияния на них избытка альдостерона;

Ú артериальная гипертензия. Причина и механизм: увеличение [Na⁺] в плазме крови (гиперосмия), что обусловливает цепь следующих явлений: активация осморецепторов и стимуляция секреции АДГ в задней доле гипофиза ® повышение реабсорбции жидкости в дистальных отделах канальцев почек, пропорциональное гиперосмии ® увеличение ОЦК в суженном сосудистом русле ® повышение сердечного выброса и увеличение АД;

Ú снижение остроты зрения (иногда слепота). Причина — нарушение кровоснабжения сетчатки глаза в связи с изменениями в её микрососудах (утолщение стенки, микроаневризмы, повышенная извитость) и расстройствами микрогемоциркуляции (замедление тока крови, ишемия, стаз);

Ú изменение показателей мочи—гипостенурия (из-за низкого содержания Na⁺ в моче), олигурия на начальном этапе болезни (в связи с повышенной реабсорбцией Na⁺), полиурия и никтурия на последующих этапах заболевания, протеинурия. Причины—дистрофия эпителия почечных канальцев и гипосенситизация рецепторов эпителия канальцев почек к АДГ вследствие снижения уровня K⁺ в клетках;

Ú расстройства нервно-мышечной возбудимости:парестезии, мышечная слабость и гипотония, судороги, вялые (нейрогенные) параличи. Причины— гипернатриемия, увеличение уровня Na⁺ в миоцитах и нервных клетках, гипокалиемия, дефицит K⁺ в клетках, алкалоз. Указанные отклонения приводят к нарушениям электрогенеза и дистрофическим изменениям.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.16» МС Ы

Рис. 28.16. Основные проявления гиперальдостеронизма.

Вторичный гиперальдостеронизм

Причины вторичного гиперальдостеронизма—состояния, вызывающие снижение ОЦК и/или АД. Это обусловливает активацию ренин-ангиотензиновой системы и вторично —гиперпродукцию альдостерона обоими надпочечниками. Наиболее часто к этому приводят:

Ú сердечная недостаточность;

Ú нефроз(с гипоальбуминемией), оба указанных выше состояния сопровождаются ишемией почек;

Ú гломерулонефрит;

Ú гидронефроз;

Ú нефросклероз;

Ú цирроз печени;

Ú полиурия.