Патогенез острого диффузного гломерулонефрита

Одна из наиболее частых форм гломерулонефрита — острый диффузный гломерулонефрит. Его вызывает гемолитический стрептококк группы A (штамм 12). На рис. 27.5 и в сопровождающем рисунок тексте приведены основные звенья патогенеза острого диффузного гломерулонефрита. К ним относятся:

Ú образование АТ к Аг стрептококка;

Ú воздействие антистрептококковых АТ на стрептококки(их деструкция)и на структуры почечных клубочков (!),особенно их мембраны, имеющие Аг, сходные с Аг гемолитического стрептококка;

Ú денатурация белков, расцениваемых системой ИБН как чужеродные (!) для неё;

Ú прямое повреждение структур нефрона токсинами стрептококка, приводящее к дополнительному образованию аутоантигенов;

Ú выработка в ответ на появление в крови аутоантигенов нефроцитотоксических аутоантител и лимфоцитов. Это потенцирует повреждение почек в связи с развитием реакций иммунной аутоагрессии, аллергии, воспаления (в ответ на повреждение почечной ткани). Об этом свидетельствуют инфильтрация почек лейкоцитами (включая лимфоциты) и макрофагами, наличие IgG, факторов комплемента C3, C1q, C4 (выявляемых иммунофлюоресцентным методом) в петлях капилляров и в мезангии почечных телец;

Ú периодическая активация иммуноагрессивного процесса под влиянием неспецифических повреждающих «разрешающих» (аллергические реакции) факторов (например, охлаждение организма, интоксикации, инфекции, попадание в кровь белоксодержащих препаратов, облучение); образующиеся при этом иммунные комплексы фиксируются на базальной мембране клубочков и сосудов микроциркуляторного русла, потенцируя и расширяя масштаб повреждения почечной ткани, делая его диффузным (отсюда и название: диффузный гломерулонефрит).

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.27.5» МС Ы

Рис. 27.5. Ключевые звенья патогенеза острого диффузного гломерулонефрита.

Доказательствами важной роли инфекционного компонента патогенеза острого диффузного гломерулонефрита (ОДГ) служат следующие факты:

Ú возникновение болезни после какой-либо стрептококковой инфекции(ангины, тонзиллита, фарингита, скарлатины);

Ú обнаружение в организме очагов инфекции(в миндалинах, аденоидах, слизистой оболочке гортани и глотки);

Ú выявление в крови противострептококковых АТ(в частности, антигиалуронидазы, антистрептолизина О);

Ú воспроизведение модели ОДГ в эксперименте на животныхпутём введения им смеси, содержащей убитую культуру гемолитического стрептококка и гомогенизированную почечную ткань.

Аргументами иммуноаллергического и/или иммуноаутоагрессивного компонентов патогенеза ОДГ следует считать:

Ú развитие заболевания через 14–18 сут после перенесённой стрептококковой инфекции(время, необходимое для образования АТ, их комплексов с Аг, а также медиаторов аллергии и воздействия их на мембраны клубочков);

Ú обнаружение в крови нефроцитотоксических аутоантител;

Ú выявление неспецифического «разрешающего» фактора заболевания(охлаждения, интоксикации, инфекции);

Ú обнаружение в стенках клубочковых капилляров комплексов «Аг+АТ+комплемент» (например, с помощью иммунофлюоресцентной реакции);

Ú экспериментальное воспроизведение признаков заболеванияпосле инъекций животным нефроцитотоксической сыворотки.

Хронический диффузный гломерулонефрит

Хронический диффузный гломерулонефрит (ХДГ) — одно из наиболее частых заболеваний почек.

У 10–20% пациентов ХДГ является исходом острого диффузного гломерулонефрита, а у 80–90% — результатом медленнотекущего, клинически слабо манифестированного (скрытого) течения болезни.

Причины ХДГ:

По происхождению:

· инфекционные агенты(бактерии, вирусы, плазмодии и др.):

Ú эндогенные микроорганизмы(например, имеющиеся на слизистых оболочках кишечника, глотки или дыхательных путей);

Ú экзогенные микроорганизмы(попадающие в организм, например, с водой, пищей, парентерально вводимыми веществами, при переливании крови и жидкостей);

· неинфекционные патогенные факторы:

Ú эндогенные агенты(например, антигены опухолей или образующиеся в результате массированного повреждения тканей при ожоговой болезни или синдроме длительного раздавливания тканей и т.п.);

Ú экзогенные вещества(например, ЛС, содержащие литий или золото, некоторые антибиотики, ненаркотические анальгетики, вакцины, сыворотка крови, алкоголь, органические растворители).

Патогенез ХДГ:

Ú инициальное звено патогенеза—образование антителк причинному агенту и/или к аутоантигенам, появляющимся при повреждении почечной ткани;

Ú формирование иммунных комплексов«Аг+АТ+факторы комплемента», а также цитотоксических T-лимфоцитов;

Ú воздействие этих комплексов и цитотоксических T-лимфоцитов на компоненты базальных мембран и клеток почечных клубочков, а также их капилляров;

Ú индукция воспаления и иммунопатологических процессов;

Ú потенцирование процессов воспаления и иммунопатологических реакцийпри повторном образовании в организме или попадании в него чужеродных антигенов. Это приводит к нарастанию степени и масштаба повреждения почечной ткани, что делает процесс хроническим, диффузным и потенциально необратимым.

Пиелонефриты

Пиелонефриты— группа синдромов (болезней), вызываемых микроорганизмами и характеризующихся развитием воспалительного процесса в почечных лоханках и интерстиции почки.

Этиология пиелонефритов

Причина пиелонефритов— микроорганизмы (в большинстве случаев — кишечная палочка, клебсиеллы, энтерококки, протеи), попадающие в организм как из эндогенных очагов инфекции, так и из внешней среды.

Экзогенные микроорганизмы. Они попадают в почку:

Ú через уретру (например, у женщин при наличии периуретральных колоний бактерий во влагалище, после полового акта или при вагините);

Ú после инструментальных вмешательств или цистоскопии.

Эндогенные микроорганизмыпроникают в почки из очагов инфекции в организме(например, в миндалинах, кариозных зубах, костях при остеомиелите).

Факторы риска пиелонефритов

Условия, в наибольшей мере способствующие возникновению пиелонефрита, представлены на рис. 27.6. К ним относятся:

Ú закрытие (обтурация) и/или сдавление (компрессия) мочевыводящих путей и самих почек(например, камнем; тромбом, формирующимся в результате повреждения стенок мочевыводящих путей; опухолями органов брюшной полости);

Ú замедление оттока мочи от почек по мочевыводящим путям (например, при гипотонии их мышечной стенки; сужении мочеточников опухолью или рубцом; при беременности). Указанные факторы обусловливают также сдавление и почек, снижение кровотока в них, их ишемию и, как следствие, уменьшение притока Ig и снижение миграции лейкоцитов в ткань почки. В целом это понижает эффективность реакций ИБН и способствует инфицированию почек;

Ú пузырно-мочеточниковый рефлюкс (способствует инфицированию слизистой оболочки лоханок и чашечек, а также интерстициальной ткани почки в результате восходящего распространения микроорганизмов из мочевого пузыря);

Ú иммунодефицитные состояния (способствуют внедрению микроорганизмов в организм, в почки и размножению в них).

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.27.6» МС Ы

Рис. 27.6. Факторы, способствующие возникновению пиелонефрита.

Пути проникновения инфекции в почки:

Ú гематогенный;

Ú лимфогенный; два этих пути обозначают как «нисходящие» (микроорганизмы попадают в микрососуды почки, клубочков, канальцев и далее «нисходят» с кровью в ткань чашечек и лоханок);

Ú урогенный — «восходящий» путь (микроорганизмы «восходят» к почке по мочеотводящим путям).

Звенья механизма развития пиелонефрита:

Ú инвазия микроорганизмов в почки с развитием воспаления слизистых оболочек чашечек, лоханок и/или интерстиция;

Ú генерализация инфекции по почечной ткани (проникновение микроорганизмов в канальцы и клубочки с развитием гломерулонефрита);

Ú формирование (как правило) участков некроза слизистой оболочки и абсцессов почек;

Ú деструкция эпителия канальцев и десквамация погибших клеток;

Ú обтурация просвета канальцевклеточным детритом.