Пути передачи вируса-возбудителя гепатита.
· Парентеральный путьпередачи возбудителя характерен для вирусных гепатитов B, C, D, G. Это происходит при:
Ú трансфузии крови и её препаратов, гемодиализе, инъекциях, оперативных вмешательствах;
Ú половых контактах с инфицированнымивирусом гепатита В, С, D;
Ú рождении детей матерями, инфицированнымивирусом гепатита B, C, D, G.
Ú тесных бытовых контактах с членом семьи, инфицированным вирусом гепатита B, C, D, G.
· Энтеральный(фекально-оральный)путь передачи вируса. Характерен для вирусных гепатитов A и E. Они возникают при:
Ú контакте с больным за 15–60 сут до начала заболевания;
Ú проживании в эпидемиологически неблагополучном районе;
Ú групповой заболеваемости с формированием эпидемических очагов в детских и молодёжных коллективах.
Циррозы печени
Циррозы печени—хронически протекающие патологические процессы в печени, характеризующиеся прогрессирующим повреждением и гибелью гепатоцитов, развитием в ней избытка соединительной ткани (фиброзом), замещающей паренхиму. Проявляется циррозы недостаточностью функций печени и нарушением кровотока в ней.
Нарушения кровообращения в печени
Из нарушений кровообращения наибольшее клиническое значение имеет развитие портальной гипертензии различного происхождения—стойкого повышения давления в сосудах системы воротной вены выше нормы (выше 6 мм рт.ст.).
Длительно текущая портальная гипертензия нередко приводит к дистрофии печени и её недостаточности.
Наиболее частые причины внутрипечёночной портальной гипертензии:
Ú цирроз печени;
Ú шистосомоз;
Ú опухоли печени;
Ú гемохроматоз.
Портальная гипертензия «предпечёночного» генеза обусловлена блокадой притока крови по портальным сосудам (например, в результате сдавления, окклюзии, аневризм, тромбозов ствола воротной или селезёночной вены).
Портальная гипертензия «подпечёночного генеза» вызвана препятствием оттока крови от печени(например, при констриктивном перикардите в результате кальцификации ткани перикарда, при тромбозе, эмболии, сдавлении нижней полой вены).
Гипоксия печени
Гипоксия различного генеза (например, циркуляторная при сердечной недостаточности, тканевая при интоксикациях, субстратная при СД) является существенным фактором повреждения печеночной ткани, ведущим к ее недостаточности.
Паразитарные поражения печени
Многие паразиты тропны к печеночной ткани, поражают ее непосредственно и вызывают печеночную недостаточность (например, при шистосомозе, клонорхозе, описторхозе, фасциолёзе).
Наследуемые формы патологии печени
Ряд наследуемых заболеваний приводит нарушению функций и недостаточности печени (например, гликогенез типа IV или гемохроматоз).
Эндокринопатии
Повреждение печени наблюдаются при эндокринных формах патологии, например, при гипокортицизме, сахарном диабете, патологии паращитовидных желёз.
Существует множество и других причин развития печёночной недостаточности.
Общие звенья патогенеза печёночной недостаточности
Воздействие фактора, повреждающего гепатоциты, формирует разветвлённую сеть взаимозависимых и взаимопотенцирующих изменений. Ведущие звенья патогенеза печёночной недостаточности представлены на рис. 26.4.
Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.26.4» МС Ы
Рис. 26.4. Основные общие звенья патогенеза печёночной недостаточности.
Модификация и/или деструкция плазмолеммы, других мембран и цитоскелета гепатоцитов, развитие иммунопатологических, воспалительных, свободнорадикальных процессов, активация гидролаз сопровождается массированным разрушением клеток печени,выходом в интерстиций их содержимого, включая многочисленные гидролитические ферменты.
Названные факторы дополнительно потенцируют воспалительные, иммунопатологические и свободнорадикальные реакции. Это, в свою очередь, делает процесс поражения печени тотальным и нарастающим по степени.
Проявления печеночной недостаточности
Печёночная недостаточность характеризуется признаками расстройств обмена веществ и функций печени.
Расстройства обмена веществ
Нарушения обмен белка характеризуются:
Ú нарушением синтеза гепатоцитами альбуминов; проявляется гипоальбуминемией и диспротеинемией. Гипоальбуминемия способствует развитию отёков и формированию асцита (в условиях повышения давления крови в сосудах воротной вены);
Ú торможением синтеза белков системы гемостаза (проконвертина, проакцелерина, фибриногена, протромбина, факторов Кристмаса и Стюарта–Прауэр, антикоагулянтных белков C и S); приводит к гипокоагуляции белков крови, развитию геморрагического синдрома (кровоизлияний в ткани, кровотечений);
Ú снижением эффективности реакций дезаминирования аминокислот, сопровождающимся увеличением содержания в крови и моче аминокислот;
Ú подавлением в гепатоцитах орнитинового цикла синтеза мочевины из токсичного для организма аммиака; проявляется повышением концентрации аммиака в крови.
Расстройства липидного обмена сопровождаются:
Ú нарушением синтеза в печёночных клетках ЛПНП и ЛПОНП (обладающих атерогенными эффектами), а также ЛПВП (оказывающих антиатерогенное действие); нередко сопровождается развитием липидной дистрофии печени (жирового гепатоза);
Ú повышение в плазме крови уровня холестерина (обладающего проатерогенным свойством).
Нарушения метаболизма углеводов проявляются:
Ú подавлением гликогенеза, снижением эффективности гликогенолиза, нарушениями образования глюкозы. Указанные расстройства проявляются низкой резистентностью организма к нагрузке глюкозой: гипогликемией натощак и гипергликемией вскоре после приёма пищи, особенно углеводной.
Расстройства обмена витаминов характеризуются развитием гипо- и дисвитаминозов за счёт:
Ú нарушения высвобождения из продуктов питания и всасыванияв кишечнике жирорастворимых витаминов A, D, E, K;
Ú снижением эффективности трансформации провитаминов в витамины(например, b-каротина в витамин A);
Ú торможением образования коферментов из витаминов(например, тиаминпирофосфата из витамина B1, флавинмононуклеотида и динуклеотида из витамина B2, пиридоксаль-5-фосфата из витамина B6, коэнзима А из пантотеновой кислоты).
Нарушения обмена минеральные веществ (железа, меди, хрома и др.) наблюдаются, например, при наследственном гемохроматозе, при котором в ткани печени накапливается избыток железа, развиваются гепатомегалия, цирроз и недостаточность функций печени.
Расстройства функций печени
· Недостаточность дезинтоксикационной функции печени. Характеризуется снижением эффективности процессов детоксикации в печени:
Ú эндогенных токсинов (образующихся и/или накапливающихся в кишечнике — фенолов, скатолов, аммиака, путресцина, кадаверинов и патогенных продуктов метаболизма — низкомолекулярных жирных кислот, сульфатированных аминокислот и др.);
Ú экзогенных ядовитых веществ (например, токсинов грибов и микроорганизмов; ядохимикатов; ЛС).
· Недостаточность антимикробной функции. При печёночной недостаточности нарушается фагоцитоз клетками фон Купффера различных микроорганизмов, транспорт IgА в жёлчь, где они оказывают бактериостатическое и бактерицидное действие.
· Нарушение желчеобразования и желчевыделения (с развитием желтух и нарушений пищеварения).
Печёночная кома
Финалом прогрессирующей печёночной недостаточности является печеночная кома. Она характеризуется потерей сознания, подавлением или значительным снижением выраженности рефлексов и расстройствами жизнедеятельности организма (включая нарушения дыхания и кровообращения), чреватыми смертью.
Причины и виды печеночной комы
Шунтовая кома («обходная»). Причина шунтовой (обходной) комы — интоксикация организма продуктами метаболизма, а также экзогенными веществами, в норме обезвреживающимися гепатоцитами. Это результат попадания их в общий кровоток, минуя печень, по портокавальным анастомозам. Последние развиваются в связи с портальной гипертензией.
Паренхиматозная кома. Причина печёночноклеточной (паренхиматозной) комы—интоксикация организма в связи с повреждением и гибелью значительной массы печени(например, при её травме, некрозе, удалении). В результате этого нарушаются все функции печени. Наибольшее патогенное значение имеет утрата дезинтоксикационной функции.
Патогенез печёночных ком
Основные факторы патогенеза печёночных ком представлены на рис. 26.5. К ним относят:
Ú гипогликемию; является результатом нарушения гликогенеза и гликогенолиза в гепатоцитах;
Ú ацидоз (метаболический; на финальных стадиях дополнительно развивается респираторный и выделительный ацидоз);
Ú дисбаланс ионов;выявляется в клетках, интерстициальной жидкости,крови (в крови нарастает [K+], в клетках — [Na+], [Ca2+], [H+]);
Ú интоксикацию организма; эндотоксинемия (особенно продуктами белкового и липидного метаболизма, непрямым билирубином) обусловлена нарушением трансформации билирубина и конъюгации с глюкуроновой кислотой;
Ú нарушения центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляции как следствие сердечной недостаточности, нарушения тонуса артериол, развития феномена сладжа;
Ú полиорганную недостаточность. Ранее всего и наиболее выражено нарушается функции сердца, дыхательного и кардиовазомоторного центров. Последнее приводит к смешанной гипоксии, прекращению сердечной деятельности, дыхания и смерти пациента.
Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.26.5» МС Ы
Рис. 26.5. Основные факторы патогенеза печёночных коматозных состояний.
Желтуха
Многие формы патологии печени начинаются и/или сопровождаются желтухой.
Желтуха характеризуется избыточным содержанием в крови, интерстициальной жидкости и крови компонентов жёлчи (включая жёлчные пигменты), а также желтушным окрашиванием кожи, слизистых оболочек и мочи.
Все виды желтух объединены одним признаком: гипербилирубинемией, от которой зависит яркость окраски кожи: от светло-лимонной до оранжево-жёлтой, зелёной или оливково-жёлтой (пожелтение кожи и склер начинается при концентрации билирубина более 26 ммоль/л).
Метаболизм билирубина
Метаболизм билирубина представлен на рис. 26.6.
Вначале происходит высвобождение гема. Более 80% гема образуется в результате разрушения эритроцитов и около 20% — миоглобина и цитохромов.
Затемпротопорфирин гема трансформируется в биливердин;это происходит под влиянием микросомальных оксидаз гепатоцитов.
Биливердин окисляется в непрямой билирубин, что катализируется цитозольной биливердинредуктазой.